Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЩАДЯЩЕМ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е.Н. Малыгин, С.Е. Малыгин, С.А. Сидоров, В.В. Кондрашов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Эволюция оперативных вмешательств при раке молочной железы всегда зависела не только от успехов дополнительных методов лечения, но и от активности пластических хирургов, которые постоянно предлагали изменения в хирургический план "классических" операций с целью улучшения качества жизни после радикального лечения при этой патологии.

Благодаря этому в начале XX века был изменен практический подход к стандартной радикальной мастэктомии Холстеда, поскольку было доказано, что закрытие послеоперационной раны местными тканями не приводит к ухудшению результатов лечения. Далее последовал этап отказа от удаления сначала большой, а затем и малой грудных мышц, приведший к созданию модифицированной радикальной мастэктомии в модификациях Пейти и Маддена.

Мадден сформулировал принципы модифицированной радикальной мастэктомии, при которой должны быть удалены:

    1) вся ткань молочной железы;
    2) сосково-ареолярный комплекс;
    3) лимфатические узлы подмышечной зоны I-III уровней.

Таким образом, было показано, что удаление всей покровной кожи молочной железы не является обязательным компонентом радикального оперативного вмешательства, что позволило создавать более косметичные разрезы и хорошие условия для последующей реконструкции.

В начале 80-х гг. работы Фишера и Веронези доказали адекватность органосохраняющего лечения рака молочной железы при ранних стадиях, и этот метод завоевал всеобщую популярность среди хирургов и пациенток.

В мире наиболее часто используемыми вариантами органосохраняющих операций являются лампэктомия (в российском варианте радикальная секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция). Оба оперативных вмешательства подразумевают удаление опухоли в пределах здоровых тканей и подмышечную лимфаденэктомию. Различаются они только объемом удаления ткани молочной железы, и при лампэктомии подмышечная диссекция чаще выполняется через отдельный разрез.

В российских онкологических учреждениях органосохраняющие операции применяются сравнительно широко и успешно, о чем свидетельствуют хорошие онкологические результаты. Однако наряду с онкологическими, большое значение в этом аспекте имеют также эстетические результаты, так как основной целью органосохраняющей операции является сохранение молочной железы в эстетически приемлемом виде.

Ошибки, которые возникают при планировании органосохраняющего лечения, приводят к тому, что после лечения пациенткам приходится использовать экзопротезы молочной железы или обращаться к пластическим хирургам.

Чтобы избежать этих ситуаций рациональное планирование органосохраняющего оперативного лечения должно отталкиваться от принципов, которые включают как абсолютные, так и относительные противопоказания к данному виду лечения.

Абсолютные противопоказания:

    1) беременность;
    2) предыдущая лучевая терапия на область молочной железы;
    3) две или более опухоли в разных квадрантах одной молочной железы;
    4) маммографические признаки диффузных зон, подозрительных на предмет злокачественности (микрокальцинаты).

Относительные противопоказания:

    1) молочные железы очень большого или очень малого размера;
    2) большое отношение размера опухоли к размеру молочной железы;
    3) опухоль более 4 см;
    4) центральная локализация опухоли;
    5) выраженный внутрипротоковый компонент с позитивными краями резекции;
    6) системные коллагенозы в анамнезе.

Надо сказать, что в некоторых случаях при центральной локализации опухоли, когда она располагается в области сосково-ареолярного комплекса и имеет небольшие размеры, возможно выполнение органосохраняющей операции, которая носит название В-техники и была впервые предложена Галимберти в 1993 году. Операция включает удаление сосково-ареолярного комплекса с центральным отделом до фасции большой грудной мышцы, перемещение нижнелатерального деэпителизированного лоскута молочной железы с участком кожи для замещения дефекта сосково-ареолярного комплекса. Подмышечная лимфаденэктомия выполняется через отдельный разрез.

Нами выполнены два подобных оперативных вмешательства при тубулярном раке (опухоль 1,3 см) и при раке Педжета в сочетании с локализованным раком in situ 1,5 см. Недостатком этого оперативного вмешательства мы считаем узкие показания и необходимость в редукционной пластике контралатеральной молочной железы, но, несмотря на это, считаем, что в современном арсенале хирурга, выполняющего онкологические операции на молочной железе, эта операция должна присутствовать.

Очень перспективны также органосохраняющие операции, выполняемые по типу редукционной пластики при выраженном птозе молочных желез.

Стадии, при которых мы выполняем органосохраняющие операции, не превышают IIБ, при этом размеры опухоли не превышают 3 см, а больным с клинически позитивными лимфатическими узлами мы проводим неоадъювантную полихимиотерапию и решаемся сохранить молочную железу только при условии выраженного клинического эффекта предоперационного лечения.

При выполнении сохранной операции нет необходимости иссечения большого количества кожи кроме случаев, когда опухоль находится поверхностно, т.к. сохранение кожных лоскутов, дополнительная их мобилизация и раздельное ушивание ткани молочной железы с использованием современного рассасывающегося шовного материала и подкожной клетчатки позволяют минимизировать дефицит объема и уменьшить натяжение кожных лоскутов, что, в свою очередь, создает благоприятные условия для использования внутрикожного шва, являющегося "золотым стандартом" при данном виде оперативного вмешательства.

Во время операции большую пользу приносит интраоперационная маркировка удаленного препарата и гистологическое исследование краев резекции: наличие клеток опухоли в краях резекции может повлиять на ход операции и предотвратить рецидив в ранние сроки.

Онколог, планирующий выполнение органосохраняющей операции, не должен забывать также о влиянии лучевой терапии, которая является необходимым компонентом органосохраняющего лечения и, безусловно, ожидать ухудшения послеоперационных эстетических результатов в виде гиперпигментации кожи, отека ткани молочной железы и ретракции соска. Последняя наиболее часто наблюдается при радикальной резекции, разрезы при которой имеют радиальное направление.

Нам представляется более рациональным предложить пациентке одномоментное реконструктивное вмешательство с использованием достаточного количества методов в тех случаях, когда сохранение железы несет с собой угрозу рецидива или неудовлетворительные эстетические результаты. Преимущества одномоментной реконструкции перед отсроченной с психологических и практических позиций в настоящее время очевидны.

Психологические преимущества:

    1) снижение страха перед мастэктомией;
    2) уменьшение психологической травмы после мастэктомии;
    3) сохранение образа тела.

Практические преимущества:

    1) уменьшение количества койко-дней;
    2) уменьшение количества операций и сеансов анестезии;
    3) снижение общей стоимости оперативных вмешательств.

При этом радикальная мастэктомия также может быть трансформирована с учетом создания условий для реконструктивных вмешательств.

Одним из таких вариантов может быть мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией.

В хирургическом отделении восстановительного лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России мастэктомия с сохранением кожи выполняется с 1995 года. В настоящее время проанализированы данные этого отделения, III онкологического отделения городской клинической больницы №1 г. Новосибирска и отделения общей онкологии областной клинической больницы г. Тулы. Всего к февралю 2000 года выполнены 58 операций, из них 23 - с использованием силиконовых экспандеров; у 35 пациенток реконструкция выполнена TРAM-лоскутом на мышечной ножке.

Были использованы различные варианты разрезов на молочной железе в зависимости от локализации опухоли, ее размеров, а также размеров и формы молочной железы.

Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией выполнялась больным раком молочной железы T1-2N0-1M0, причем больные с IIA и IIБ стадиями представляли большинство. Для достоверности полученных данных из исследования были исключены больные, у которых период наблюдения составлял менее 6 месяцев. Период наблюдения варьировал от 7 до 52 месяцев и составил в среднем 25,8 месяцев. Практически все больные получали комбинированное и комплексное лечение, большинству была проведена антрациклин-содержащая неоадъювантная полихимиотерапия. Медиана общей выживаемости за время наблюдения в этой группе не была достигнута. За все время наблюдения от прогрессирования болезни умерла одна пациентка. Двухлетняя актуриальная безрецидивная выживаемость составила 86,8% с учетом того, что единственный местный рецидив был выявлен при обследовании пациентки с метастазами в позвоночник.

Осложнения мы сочли необходимым разбить на две группы по методам реконструкции. Так, в группе реконструкции с использованием силиконовых экспандеров общее количество осложнений было значительным (34,7%); в основном они были представлены серомой в области реконструкции с последующим ее инфицированием. При этом осложнения, повлекшие за собой удаление экспандера, составили 21,7%. Такой высокий процент осложнений мы связываем с недостаточным дренированием кожно-мышечного кармана экспандера, когда площадь раневой поверхности увеличивается, а также асептически неблагоприятные условия операционной и раннего послеоперационного периода. Частоты общих осложнений при реконструкции с использованием TРAM-лоскута, которые приводили к ухудшению эстетических результатов, составила 14,2%, включая такие поздние осложнения как пролабация передней брюшной стенки. Эти показатели, безусловно, показывают преимущество использования ТРАМ-лоскута у пациенток после мастэктомии с сохранением кожи, так как имплантат из собственных тканей имеет значительное преимущество перед синтетическим в условиях повышенного риска недостаточного кровоснабжения сохраненной кожи молочной железы. При этом необходимо учитывать последствия осложнений при реконструкции силиконовыми экспандерами, являющиеся в большинстве случае фатальными для результатов реконструкции (экспандер пришлось удалить), тогда как незначительные серомы или кожные некрозы при реконструкции ТРАМ-лоскутом не оказывали существенного влияния на эстетические результаты реконструктивного вмешательства.

В большинстве случаев мы получили значительное улучшение эстетических результатов в сравнении с модифицированной радикальной мастэктомией с одномоментной реконструкцией молочной железы.

Основные преимущества предлагаемых подходов к реконструкции молочной железы заключались в том, что при сохранении кожи молочной железы, и, в первую очередь, в области субмаммарной складки, сохранялись естественные границы молочной железы, что в значительной степени облегчало моделирование реконструированной железы. При использовании TRAM-лоскута мы в нескольких случаях выполняли одномоментную реконструкцию соска, тем самым, избавляя пациентку от необходимости повторного реконструктивного вмешательства; внутрикожная татуировка ареолы выполнялась амбулаторно.

В связи с достижением адекватной симметрии после первого этапа реконструкции значительно снизилась необходимость в операциях на контралатеральной молочной железе.

Высокую эстетическую ценность приобретает отсутствие грубых рубцов в области декольте, а также контраста между кожей грудной стенки и кожи лоскута, которые неизбежно сопровождают реконструкцию после модифицированной радикальной мастэктомии.

В случае использования тканевых экспандеров, особенно анатомической формы, удавалось также улучшить форму реконструированной молочной железы за счет сохраненной субмаммарной складки, хотя высокая частота осложнений говорит о необходимости совершенствования хирургической техники и подходов к послеоперационному ведению этой группы пациенток.

Применение для реконструкции молочной железы силиконовых экспандеров и эндопротезов лимитируется также возможностью проведения адъювантной лучевой терапии. Высокая частота такого осложнения как выраженная капсулярная контрактура, сводящая к минимуму эстетическую ценность результатов реконструкции, создает относительные противопоказания для применения имплантатов у больных с клинически позитивными подмышечными лимфатическими узлами и высокой вероятностью назначения адъювантной лучевой терапии.

Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами не только способствует популяризации реконструкции молочной железы среди хирургов и пациенток, но и создает необходимость совершенствования хирургической техники и овладения методами реконструктивно-пластической хирургии хирургами-онкологами.

При невозможности или нежелании выполнять реконструктивные операции в локальных онкологических учреждениях хотелось бы рекомендовать онкологам при выполнении радикальных вмешательств стремиться минимизировать повреждения большой и малой грудных мышц, а также передней зубчатой мышцы, предупреждать повреждения торакодорзальных сосудов, изменять дизайн послеоперационного рубца с целью освобождения от рубцов грудной стенки в области декольте и уменьшения его высоты за счет наложения подкожных швов и более мелких кожных швов. Соблюдение этих условий позволяет добиться хороших эстетических результатов, особенно при использовании тканевых силиконовых экспандеров, когда каждый сантиметр кожи имеет значение.

В заключение необходимо отметить, что перспективы органосохраняющего лечения и реконструктивно-пластических вмешательств напрямую зависят от работы как диагностических служб, когда в результате скрининговых мероприятий доля рака молочной железы ранних стадий прогрессивно увеличивается, так и просветительской деятельности, позволяющей преодолеть страх пациенток перед угрозой потери молочной железы в результате лечения.