Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ОТ СВЕРХРАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ ДО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Д.Д. Пак
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. Рассматривая развитие методов хирургического лечения рака молочной железы в историческом аспекте, можно разделить его на шесть периодов:

  • до 1867 г.: местное иссечение опухоли.
  • 1867-1875 гг.: удаление всей молочной железы и подмышечных лимфатических узлов (Moore).
  • 1875-1882 гг.: удаление молочной железы вместе с грудной фасцией и подмышечными лимфатическими узлами. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
  • радикальная стандартная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894).
  • сверхрадикальная мастэктомия. Удаление молочной железы с подключичными, подмышечными, подлопаточными, парастернальными, медиастинальными и надключичными лимфатическими узлами и клетчаткой (Urban J., 1951; Wangensteen O., 1952, и др.) Фактически данную операцию хирурги теперь не применяют.

Расширенная радикальная мастэктомия. Молочную железу удаляют с подключично-подмышечной, подлопаточной клетчаткой единым блоком вместе с парастернальными лимфатическими узлами (Margottini M., Bucalossi P., 1949; Veronesi U., 1962; Холдин С. А., 1955; Баженова А. П., 1961, и др.).

  • Радикальная модифицированная мастэктомия (Patey D., Dyson W., 1948; Madden, 1973).

К органосохраняющим операциям относятся:

  • секторальная резекция молочной железы;
  • секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальной лимфаденэктомией;
  • секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов;
  • субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75% до 90% ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки.

Первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы был Marcus Aurelius Severinus (1958-1656 гг.)

Le Dreen (1685-1770 гг.), вопреки господствовавшему в то время учению Galen, признавал рак молочной железы заболеванием вначале местным, но в дальнейшем распространяющимся по лимфатическим путям. Он впервые показал пути регионарного распространения рака молочной железы.

Таким образом, первая попытка радикальной мастэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов насчитывает более 350 лет. Однако прошло еще 250 лет, прежде чем радикальная операция получила четкие обоснования, которые были сформулированы Charles H., Moore в 1867 г. Высказанные им положения не потеряли интерес и в настоящее время:

  • "недостаточно удалить только опухоль или какую-либо часть железы, в которой располагается опухоль; рак молочной железы требует тщательной экстирпации всего органа";
  • "попытка сохранения кожи, которая в какой-либо степени повреждена, является, быть может, наиболее пагубной ошибкой";
  • "при выполнении операции желательно избежать не только нарушения целостности опухоли, но и ее обнаружения";
  • "пораженные подмышечные лимфатические узлы должны быть удалены одномоментно с молочной железой без пересечения отводящих лимфатических путей".

Эти идеи не сразу получили распространение, но уже через три года (1870) Lister внес существенное улучшение в методику удаления подмышечных лимфатических узлов, предложив пересекать грудные мышцы для более тщательного удаления клетчатки подмышечной впадины.

Volkmann (1875) оперировал 33 больных, причем у 22 из них, помимо ампутации молочной железы с кожным покровом и грудной фасцией, удалил и подмышечную клетчатку с лимфатическими узлами по ходу подкрыльцовой вены. Volkmann считал нерациональной попытку удаления надключичных метастазов, так как, по его мнению, у таких больных, несомненно, уже имеется поражение отдаленных органов.

Наряду с подобными прогрессивными направлениями в то время в развитии хирургии рака молочной железы, можно отметить и скептическое отношение к этому методу лечения.

Так, по данным Monro, по истечении двух лет после хирургического лечения лишь 4 из 60 больных наблюдались без признаков рецидива, по данным Scarpa - 3 больных из 100 были излечены, а по данным Boyer лишь 4 из 100. McFarland ни в одном случае из 48 не добился стойкой ремиссии.

Послеоперационная летальность в те времена достигала довольно высоких цифр, например, у James Paget (1853) она составила 10%. У Winiwarter из прославленной клиники Бильрота только у 4,7% больных наблюдалось трехлетнее выздоровление, а у 82% вскоре наступил местный рецидив. Трехлетнее выживание без рецидива считалось тогда критерием полного выздоровления.

Упомянутые выше труды подготовили условия для выработки в конце XIX века рациональных, научно обоснованных способов хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, что привело к созданию современного метода радикальной мастэктомии.

Сложность проблемы связана с тем, что даже современные концепции клинического развития рака молочной железы не могут полностью объяснить многообразие клинических проявлений и течения опухолевого процесса в том или ином конкретном случае. Другими словами, пока еще нет условий для научного обоснования долгосрочного прогноза клинического течения рака молочной железы у конкретного больного, исходя из которого можно было бы спланировать адекватное лечение.

Огромный клинический опыт позволяет констатировать различную степень агрессивности развития узловых или инфильтративно-отечных форм рака молочной железы, выявлять особенности клинического течения и различной химиогормональной чувствительности пред- и постменопаузального рака. Однако до конца раскрыть причинно-следственную связь этих явлений и обосновать патогенетическое лечение с научных позиций сегодня не всегда удается.

Анализ существующих научных концепций развития рака молочной железы выявляет несомненный прогресс в понимании сути сложных биологических явлений. Так, Холстед одним из первых в 1884 г. выдвинул концепцию этапного распространения рака молочной железы от первичной опухоли через коллектор в регионарных подмышечно-подключичных и надключичных лимфатических узлах. Такое понимание поэтапного распространения процесса позволило ему разработать классическую радикальную мастэктомию с удалением лимфатического аппарата с обеими грудными мышцами, которая распространилась на все континенты и заняла доминирующее положение на многие десятилетия.

Mc Donald (1966), развивая теорию биологического предетерминизма, в качестве основного биологического фактора, характеризующего темп роста опухоли молочной железы, определил время ее удвоения. Оно может колебаться в широком диапазоне - от 23 до 209 дней. При агрессивном течении время удвоения составляет всего 23 дня и необходимы 2 года, чтобы опухоль достигла размера 1 см в диаметре, когда она становится клинически определяемой. Дальнейшее ее развитие происходит значительно быстрее, при этом возрастает вероятность возникновения регионарных и отдаленных метастазов.

Mc Donald считает, что рак молочной железы - это биологическая система, устойчивая к любым внешним воздействиям против нее, поэтому любые лечебные мероприятия не могут оказывать существенного влияния на биологическое запрограммированное течение.

Г. Фишер (1977) рассматривает рак молочной железы как системное заболевание, полагая, что в момент клинического проявления опухоль размером 1 см в диаметре уже прошла в своем развитии от 30 до 40 циклов удвоения, что является достаточным для генерализации процесса. Изучение 10-летней выживаемости, казалось бы, доказывает справедливость концепции системного заболевания, так как ? больных, имевших регионарные метастазы, погибли после хирургического лечения, что делает необходимым применение адъювантной химиотерапии.

Оценка биологических критериев, таких как кинетика роста опухоли и способность к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию, степень распространенности опухолевого процесса не всегда возможна с помощью существующих диагностических методов.

Независимо от Холстеда, аналогичную методику радикальной мастэктомии самостоятельно разработал Willy Meyer (1894), который предлагал обязательно включать в единый блок и малую грудную мышцу. К 1901 г. он выполнил по своему способу 44 мастэктомии и добился у 25% больных трехлетней безрецидивной выживаемости, что для того времени можно было считать значительным достижением.

Разработанная Halsted и Meyer радикальная мастэктомия сравнительно быстро получила признание и стала основным видом хирургического лечения рака молочной железы.

Впоследствии, исходя из теории поэтапного распространения рака и с учетом частного появления местных рецидивов и развития метастазов в не удаленных группах регионарных лимфатических узлов, были разработаны расширенные операции не только с удалением подключично-подмышечных, но и парастернальных, надключичных и даже медиастинальных лимфатических узлов (Halsted W., 1907, Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951, Холдин С.А., Дымарский Ю.Л., 1975). Однако, вследствие высокой летальности (8-10%) и явно недостаточной эффективности такие варианты хирургических вмешательств не нашли широкого применения. Кроме того, в случае наличия метастазов выше ключицы распространение опухоли оказывалось настолько значительным, что иссечение надключичных лимфатических узлов было не в состоянии его ограничить или задержать.

Интерес, предъявляемый до настоящего времени к парастернальной группе лимфатических узлов, не случаен, поскольку при локализации опухоли во внутренней половине молочной железы поражение их метастазами выявляется в 10-40% случаев. Существует несколько методик выполнения расширенной радикальной мастэктомии.

Интраплевральный способ. Молочную железу выделяют одним блоком с подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой и лимфатическими узлами вместе с костно-хрящевой частью передней грудной стенки с включением клетчатки, лимфатических узлов внутригрудных сосудов и париетальной плевры.

Экстраплевральный способ используют до настоящего времени. На первом этапе выполняют типичную радикальную мастэктомию Холстеда. В I-ом межреберье выделяют, перевязывают и пересекают внутригрудные сосуды. Ножом отсекают II-V реберные хрящи от края грудины. Пересеченные хрящи ребер оттягивают крючками кверху и одновременно удаляют клетчатку, лимфатические узлы и внутригрудные сосуды. Отсеченные реберные хрящи приближают к грудине и отдельными швами фиксируют к ней.

На VIII международном противораковом конгрессе, состоявшемся в 1962 г. в Москве, и на IХ международном противораковом конгрессе, проходившем в 1966 г. в Токио, расширенная радикальная мастэктомия получила признание как новое принципиально более радикальное вмешательство при раке молочной железы, и была признана целесообразность выполнения расширенных оперативных вмешательств при локализации опухоли в центральном и медиальных отделах молочной железы. Особо отмечено, что метастазы в парастернальные лимфатические узлы значительно ухудшают прогноз.

В нашей стране С.А. Холдин явился инициатором вмешательств на парастернальном лимфатическом коллекторе при радикальной мастэктомии.

В 60-х годах расширенные радикальные мастэктомии выполняли при всех, в том числе и при IIIБ стадиях рака. В дальнейшем их стали проводить только при сравнительно ранних формах рака: I, IIА и IIIА стадиях, а также IIБ стадии. Из 289 больных, у которых было произведено раскрытие парастернальной зоны, осложнения отмечены у 51 (17,6%) больной. Из них у 17 больных развился пневмоторакс, у 5 - перихондрит, у остальных - нагноение раны и расхождение швов (А.П. Баженова).

В последние годы применение эндоскопического метода удаления парастернальных лимфатических узлов - экстраплевральный способ парастернальной диссекции - используют крайне редко. Кроме того, лучевая обработка парастернальной зоны по эффективности не уступает оперативному удалению.

В связи с эволюцией методов лучевого и лекарственного воздействий, которые могут оказать не только паллиативное влияние на опухолевый процесс, но и способствовать радикальному излечению, к хирургическим методам лечения рака этой локализации предъявляются иные требования.

Кроме того, продолжительность жизни значительного числа онкологических больных в настоящее время уже не может удовлетворять больного и общество, что отражает действительные успехи онкологической службы. Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальному положению.

В последние два десятилетия наметились новые подходы к лечению рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами (Баженова А.П. и др., 1985; Семиглазов В.Ф. и др., 1992; Mossett C. et al., 1988; Amalric R. et al., 1989; Debniak B., 1997; Rissanen T., 1998):

  • увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы;
  • созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием;
  • пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса;
  • совершенствованием инструментальной диагностики.

К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомия по Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы, по Маддену (1973) с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции. Органосохраняющие операции дополнялись, как правило, лучевой или химиотерапией.

Если ограничение объема операции поначалу было редким и чаще всего вынужденным из-за отказа больных от калечащей мастэктомии или тяжелых сопутствующих заболеваний, то в последующем подобные хирургические вмешательства стали производить чаще и в основном из косметических соображений и связанной с ними психологической и социальной реабилитацией больных. По мере накопления подобных наблюдений и получения удовлетворительных результатов стали искать теоретическое обоснование правомочности таких операций.

Уже в 1972 г. в США при раке молочной железы мастэктомию по Холстеду выполняли у 50% больных, а по Пейти - у 30% пациенток; в 1981 г. число операций по Холстеду сократилось до 30%, а по Пейти возросло до 73% (Urban J., 1988).

В Великобритании в 1986 г. анкетный опрос 287 врачей, оперирующих на молочной железе, показал, что при I и II стадиях рака они отказались от мастэктомии по Холстеду и в 64% случаев выполняют экономные операции.

На территории бывшего СССР внедрение функционально-щадящих и экономных операций происходило менее интенсивно. Еще на III Всероссийском съезде онкологов в Омске (1980 г.) ряд авторов продолжали считать оптимальной операцией при I стадии рака мастэктомию по Холстеду, а проведение экономных хирургических вмешательств находили нецелесообразным.

В МНИОИ им. П.А. Герцена операцию по Пейти и Маддену стали производить с 1968 г., и если в 1980 г. на долю этих вариантов мастэктомии приходилось 17% оперированных больных, то в 1989 г. этот показатель возрос до 62%, а число операций по Холстеду снизилось за этот же период с 69% до 8%.

Дать оценку эффективности экономным операциям, особенно органосохраняющим, долгое время представлялось затруднительным из-за разнообразия терминологии хирургических вмешательств, значительного числа вариантов лечения, неоднородности степени распространения процесса и недостаточного числа наблюдений у отдельных авторов. В одной из первых представительных публикаций (Н. Stegner, 1975) собраны данные о 2572 больных с I и II стадиями, лечившихся до 1972 г. Показано, что при экономных операциях с последующей лучевой терапией 5-летняя выживаемость больных составила от 50-56%. При обсуждении этих данных на специальном симпозиуме в Страсбурге в 1972 г. они не получили положительной оценки.

В последующем появились более обнадеживающие результаты. В публикации R. Clark et al. (1987) за период с 1958 по 1984 гг. среди 1504 больных с I и II стадиями рака молочной железы органосохраняющие операции с послеоперационной лучевой терапией позволили получить при хорошем косметическом эффекте 5-летнюю выживаемость у 84% больных, 10-летнюю - у 72%, 15-летнюю - у 56% и 20-летнюю - у 43% пациенток. Полученные результаты оказались не хуже, чем после радикальных операций. В публикации Е. Montague с соавт. (1984) приведены одинаковые 10-летние результаты в 2 группах больных с I и II стадиями рака молочной железы: у 345 женщин после органосохраняющих операций и лучевой терапии и у 728 - после радикальной мастэктомии. Местные рецидивы наблюдались у них примерно одинаково часто: в 4,9% и 5,6% случаев.

Рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии, США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях рака молочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющего лечения в объеме секторальной резекции железы с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянском исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась одинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии по Холстеду (76%).

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональной терапии позволили широко применять органосохраняющее лечение не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.

Анализ данных литературы показывает, что в основе выбора органосохраняющих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональных и косметических нарушений. В то же время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы как биологические характеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицентричность, степень пролиферативной активности и злокачественности, состояние гормонального статуса и иммунологической защиты), которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций.

Опыт применения органосохраняющих операций в МНИОИ им. П.А. Герцена показал, что 5-ти и 10-ти летние результаты лечения больных с начальными и местно-распространенными формами рака молочной железы не отличаются от лечения аналогичных групп пациенток с использованием радикальной мастэктомии. Эти результаты позволили высказать мнение о том, что увеличение злокачественной опухоли в молочной железе как источника метастазирования и понятие радикальности операции становятся условными, поэтому объем оперативного вмешательства не имеет решающего значения на этапах комбинированного лечения. Этот вывод подтверждается концепциями J. MacDonald (1966) и В. Fisher (1977).

Научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностических методов и эффективных методов лучевой и химиогормонотерапии, а также более глубокое раскрытие клинико-биологических свойств опухоли позволят в XXI веке лечить больных раком молочной железы с использованием щадящих операций, сохраняя символ женственности.

Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера.