Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПОЧКИ.

М.И. Давыдов, Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин, Ю.В. Буйденок
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Опухоли почки составляют 3% от всех злокачественных новообразований у взрослых. В России рак почки по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно регистрируются около 12000 новых случаев. Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество больных с распространенными формами заболевания не снижается. Лечение данной категории больных представляет большие трудности, связанные с тем, что химиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны. Устойчивость почечно-клеточного рака к цитотоксической химиотерапии связана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости MDR-1. Продукт экспрессии гена - гликопротеин Р-170 отвечает за активное выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Появившиеся на заре 80-х годов иммуномодуляторы, такие как a-интерфероны и интерлейкин-2 несколько улучшили результаты лечения пациентов с диссеминированными формами. Тем не менее, общий ответ на иммунотерапию в лучших сериях наблюдений не превышает 38%, а продолжительность ремиссий исчисляется несколькими месяцами.

О том, насколько актуальна проблема лечения распространенных форм, говорят следующие факты: сосудистая инвазия отмечается у 5-10% больных раком почки, и одна треть из них также имеет отдаленные метастазы. От 25% до 50% больных имеют метастазы на момент установления диагноза. Более того, приблизительно у половины больных после радикальной нефрэктомии впоследствии появляются метастазы.

В недалеком прошлом результаты лечения этих больных оставались плачевными из-за высокой летальности и осложнений расширенных оперативных вмешательств, а также отсутствия методов эффективного воздействия на метастазы. Однако развитие новых стратегий лечения метастатической болезни требуют пересмотра прежних представлений. О правомочности агрессивного хирургического подхода косвенно говорит тот факт, что паллиативная нефрэктомия улучшает результаты лечения диссеминированных больных раком почки.

Операции при опухолевом тромбозе нижней полой вены (НПВ).

Наиболее сложной категорией при местно-распространенном раке почки являются больные с опухолевым тромбозом НПВ. В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбов: периренальный, субпеченочный, внутрипеченочный (ретропеченочный) и надпеченочный (наддиафрагмальный и внутрипредсердный). Прогностическое значение опухолевого тромба в НПВ спорно. Некоторые исследования говорят о том, что краниальное распространение тромба является индикатором плохого прогноза. Однако мультивариантный анализ других прогностических факторов в большинстве работ не выполнялся.

В более поздних исследованиях прогностически значимыми оказались полнота удаления тромба, прорастание в паранефральную клетчатку и поражение регионарных лимфатических узлов. В то же время, выживаемость пациентов после полного удаления опухолевого тромба из НПВ при отсутствии вышеуказанных факторов мало отличалась от выживаемости больных после обычной нефрэктомии. Следовательно, полное хирургическое удаление любого тромба дает шанс на выздоровление большинству больных.

Из 190 больных раком почки с венозной инвазией, наблюдавшимися в РОНЦ за последние 20 лет, радикально прооперированы 82 больных с опухолевым тромбом (стадии Т3b-c). Из них у 25 тромб располагался в почечной вене, и у 57 в - нижней полой вене. Среди больных с вовлечением НПВ в 12 случаях имелся внутрипредсердный опухолевый тромб, в 7 - внутрипеченочный, в 18 - подпеченочный и в 20 - периренальный.

В качестве хирургического доступа у большинства больных использовалась срединная лапаротомия, дополненная стернотомией у 3 больных с массивным внутрипредсердным опухолевым тромбом, потребовавшим выполнения операции в условиях искусственного кровообращения. Контроль за НПВ при внутри- и надпеченочном опухолевом тромбе осуществлялся при необходимости на уровне ее внутриперикардиальной части через небольшой разрез диафрагмы. Преимущество трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ заключается в меньшей травматичности и инвазивности. Кроме того, легко контролируется верхняя граница тромба. Кровопотеря уменьшается из-за отсутствия циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ.

Общая 5 и 10-летняя выживаемость после радикальных операций у пациентов с опухолевым тромбозом НПВ составила 45% и 25% соответственно. Наихудшим прогнозом обладали больные с внутрипредсердными тромбами.

Целесообразно ли выполнение тромбэктомии при наличии метастазов?

Несмотря на дооперационное стадирование, метастазы обнаруживаются у 35% больных с опухолевым тромбозом во время операции или в послеоперационном периоде. Присутствие метастазов значительно ухудшает прогноз. Тем не менее, у отдельной группы больных с наличием метастазов нефрэктомия с тромбэктомией в сочетании с послеоперационной иммунотерапией может улучшить качество жизни и увеличить выживаемость. При возможности полного удаления солитарных метастазов, а также при наличии ограниченного числа легочных метастазов, удаление тромба из НПВ оправдано и является единственной надеждой на продление жизни.

Хирургическое лечение метастазов рака почки

Как уже упоминалось выше, метастатический потенциал почечно-клеточного рака очень высок. Солитарные метастазы при раке почки наблюдаются сравнительно редко: в 8-11% случаев. Наиболее часто поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), головной мозг (8%), печень (5%), надпочечник (2,7%), контралатеральная почка (1,4%). Наблюдения последних лет указывают на целесообразность активного хирургического удаления солитарных метастазов. Необходимо отметить, что группа больных с метастазами рака почки далеко не однородна. Факторами более благоприятного прогноза при метастатическом раке почки являются наличие только легочных метастазов, высокая степень дифференцировки первичной опухоли и эффективность применения иммунотерапии. Плохим прогнозом обладают больные с мультиорганными метастазами, метастазами в лимфатические узлы, низкодифференцированными опухолями.

Опыт хирургического лечения солитарных метастазов рака почки различных локализаций у 184 больных, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России представлен в таблице 1. Из представленных данных видно, что метастазы удалялись практически их всех органов. Мы остановимся лишь на нескольких группах.

Таблица 1.
Результаты лечения больных раком почки с различной локализацией солитарных метастазов.

Локализация метастазов Количество больных Пережили 5 лет Пережили 10 лет
Легкие 38 14 (37%) 4 (10,5%)
Кости 37 13 (35%) 6 (16,2%)
Надпочечник 10 4 (40%) ?
Ложе почки 29 6 (21%) 3 (10,5%)
Головной мозг 28 6(22%) 0
Печень 8 1 0
Поджелудочная железа 2 1 ?
Почка (синхр.) 7 3 ?
Почка (метахр.) 25 17 (68,3%) 8 (32%)

Хирургическое лечение метастазов рака почки преследует две основные цели: улучшение качества жизни больных и увеличение ее продолжительности. У отдельной группы больных резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет.

Мультимодальная терапия при диссеминированном раке почки

Интеграция хирургического лечения и модификаторов системного биологического ответа является новым развивающимся направлением в лечении диссеминированного рака почки.

Предварительные результаты говорят о том, что хирургический подход после терапии модификаторами биологического ответа может улучшить выживаемость больных метастатическим раком почки. Больные с хорошим ответом на иммунотерапию или со стабилизацией болезни должны рассматриваться как кандидаты для активного хирургического лечения. В первую очередь, это относится к больным с метастазами рака почки в легкие.

Заключение

Активный хирургический подход к лечению больных с местнораспространенным раком почки, а также к пациентам с единичными метастазами оправдан и является единственно эффективным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.