Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО

М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, А. К. Аллахвердиев, К.К. Лактионов, С.С. Герасимов, Л.А. Никуличев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Регионарное метастазирование является неотъемлемой характеристикой рака легкого и отражает прогрессирование опухолевого процесса. Его закономерности изучаются в многочисленных клинических работах, однако, неоднозначность результатов во многом связана с неоднородностью сравниваемых групп, подходом к отбору больных для хирургического лечения, различием тактики оперирования и объемов выполняемых вмешательств. Именно поэтому до сих пор дискутируется вопрос о необходимости и достаточном объеме удаления регионарного лимфатического аппарата.

Сформулированная еще в 60-70 годах позиция о широком удалении клетчатки средостения с лимфатическими узлами на стороне операции (то есть выполнении расширенных операций), несмотря, казалось бы, на практическую и теоретическую очевидность, до сих пор не нашла должного места в хирургии рака легкого. В свое время применение операций такого объема ограничивалось более тяжелой их переносимостью.

Результаты, отраженные на рис. 1, как в нашей, так и практически во всех крупных онкопульмонологических клиниках, демонстрируют значительное снижение послеопера-ционной летальности в последние годы.

Следует особо подчеркнуть, что эти показатели достигнуты на фоне расширения возрастных границ хирургического метода, и в них реализовано развитие хирургической техники, анестезиологии, реаниматологии, терапии и фармакологии. Такое положение дает основание вновь вернуться к вопросу о выполнении более широких операций, не опасаясь увеличения послеоперационной летальности.

Рис. 1.

Рис. 1. Динамика послеоперационной летальности (данные ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Кроме этого, во многом, на наш взгляд, мешало многообразие терминов "типичная операция", "расширенная операция", "расширенная по вынужденным показаниям", "расширенная по принципиальным показаниям". Эти понятия не однозначны и, по сути, представляют две принципиально различные онкологические ситуации. В одной из них широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы средостения (медиастинальная лимфодиссекция) при отсутствии явных метастатических изменений - это так называемые "расширенные операции по принципиальным соображениям". В другой, при метастатическом поражении медиастинальных лимфоколлекторов, удаление клетчатки с лимфатическими узлами является вынужденным, ибо иначе теряется радикализм вмешательства. За этими терминами терялся ответ на простой вопрос, в каком объеме (на лимфоколлекторах) должна выполняться онкологи чески грамотная, полноценная операция при раке легкого. Многочисленные работы были ориентированы на конечный критерий - отдаленные результаты, далеко не всегда опираясь на корректное сравнение.

Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), лимфатические узлы легкого и средостения подразделены на группы, которым соответствуют этапы регионарного метастазирования:

    1) пульмональные лимфоузлы вдоль сегментарных бронхов являются первым этапом регионарного метастазирования;
    2) бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов являются вторым этапом метастазирования;
    3) лимфоузлы, локализующиеся вдоль главных бронхов и легочных сосудов, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные у нижней стенки дуги непарной вены - третий этап регионарного метастазирования;
    4) паратрахеальные, превенозные, предаортокаротидные, преперикардиальные и параэзофагеальные лимфоузлы - четвертый этап метастазирования.

Отражая в целом закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования, эта и предыдущая классификации в известном смысле схематичны, поскольку этапность и направление метастазирования нередко более многообразны, так как кроме анатомических вариантов лимфооттока возможно "повреждение" регионарных лимфатических коллекторов при ранее перенесенных или сопутствующих заболеваниях. В этих случаях, минуя первоначальные группы лимфоузлов, метастазы сразу же могут поражать последующие этапы. Все это в каждом конкретном случае представляет трудности при интраоперационной оценке распространенности опухоли.

Изучение закономерностей регионарного метастазирования у 1145 больных, оперированных в Онкологическом научном центре, проводилось с учетом клинико-анатомической и гистологической формы опухоли, ее распространенности и локализации (рис. 2, 3.).

Рис. 2.

Рис.2. Регионарное лимфогенное метастазирование плоскоклеточного рака легкого.

Рис. 3.

Рис.3 Регионарное лимфогенное метастазирование аденокарциномы легкого.

Прорастание опухоли в окружающие ткани (табл. 1) связано с более частым регионарным метастазированием во всех сравниваемых группах, однако максимально и достоверно чаще оно (метастазирование) проявляется при центральном и периферическом раке с централизацией за счет поражения лимфоузлов уровня N1 и N2

Таблица 1.
Частота регионарного метастазирования рака легкого с врастанием в соседние структуры.

Регионарное метастази-
рование (N)
Централ-
ьный рак
Периферич. с центра-
лизацией
Периферич. без центра-
лизации
абс. (%) абс. (%) абс. (%)
N 0 42 (24,4) 21 (48,8) 48 (60,0)
N 1+N 2 130 (75,6) 22 (51,2) 32 (40,0)

Нарушение этапности метастазирования изучено у 175 и отмечено у 61 (34,9%) больных. Чаще, в 36 случаях (59,0%), метастазы отсутствовали в лимфатических узлах I этапа при поражении лимфатических коллекторов последующих, II и III, этапов. У 13 (21,2%) больных встретилось сочетанное отсутствие метастазов в лимфоузлах II этапа при поражении I и III этапов.

Нарушение этапности в зависимости от распада опухоли и обструктивного пневмонита достоверно различается: последнее осложнение чаще сочеталось с таким нарушением.

Сравнительное изучение внутригрудных лимфатических узлов при рентгенологическом, интраоперационном и морфологическом исследованиях у больных местнораспространенным раком легкого, наиболее угрожаемого по метастазированию, показало, что в целом в этой группе метастазы выявлены у 73% пациентов, чаще поражались лимфатические узлы средостения (59,3%) и реже - изолированно корня легкого (14,0%).

Оказалось, что ни рентгенологическая, ни интраоперационная пальпаторная оценка лимфоузлов как метастатических не является достоверной. В рентгенологически увеличенных лимфатических узлах метастазы подтверждены морфологически только в 56% случаев при поражении корня легкого и в 48,4% случаев при поражении средостения. В 28,8% случаев в рентгенологически не увеличенных лимфатических узлах при гистологическом исследовании выявлены метастазы рака.

В определяемых интраоперационно лимфатических узлах метастазы были гистологически доказаны только в 50% случаев в корне легкого и в 37% случаев в средостении.

Анализ частоты метастазирования в регионарные лимфатические узлы в зависимости от объема их удаления (табл.2) показал, что при выполнении так называемых типичных операций с удалением бронхопульмональных, корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных узлов метастазы в них обнаружены при последующем гистологическом исследовании у 26,4% больных. При расширенных операциях, выполненных по принципиальным соображениям, метастазы во внутригрудные лимфоузлы выявлены у 39,2% больных (р<0,005). Лимфоузлы группы А, общие при этих видах операций, поражались метастазами одинаково часто (26,4% и 29,7%). В то же время при расширенных операциях в целом у 12,2% больных выявлены метастазы в лимфоузлы группы В, а по отношению к больным с метастазами поражение средостения составило 31%.

Таблица 2.
Выявление метастазов во внутригрудные регионарные лимфоузлы в зависимости от объема операции

Метастазы в регионарные л/узлы Типичные операции (556) Расширенные операции (по принципиальным сооб-
ражениям) - (148)
Нет 409 90
Есть 147 (26,4%) 58 (39,2%)
Бронхо-
пульмональные, корня легкого, трахео-
бронхиальные, бифур-
кационные гр. (А)
147 (26,4%) 40 (29,7%)
"Средостения" гр. (В) - 18 (12,2% из 148)
(В)   (31% из 58)

(В) - лимфоузлы пара- и претрахеальные, параэзофагеальные, переднего средостения.

Современные морфологические исследования с применением моноклональных анти-тел, выполненные у 120 больных плоскоклеточным раком легкого (данные ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России), позволили дополнительно выявить микрометастазы в регионарных лимфатических узлах, не определяемые при световой микроскопии, у 14% больных.

Таким образом, учитывая частоту регионарного метастазирования немелкоклеточно-го рака легкого, его закономерности, сложности до- и интраоперационной диагностики метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, онкологический смысл так называемых расширенных операций, на наш взгляд, очевиден: в ситуациях, ко-гда заведомо поражены внутригрудные лимфатические узлы, в том числе и средостения, их полноценное удаление является необходимым, поскольку иначе операция не будет ра-дикальной. Сомнения в необходимости полноценной медиастинальной лимфодиссекции при отсутствии явно увеличенных или метастатических внутригрудных лимфоузлов, на наш взгляд, следует решать в пользу ее выполнения. Отдаленные результаты, приводимые в литературе, и наш собственный опыт (табл.3 и рис.4) подтверждают эту точку зрения.

Таблица 3.
5-летняя выживаемость больных раком легкого в зависимости от распространенности процесса и медиастинальной лимфодиссекции (T.Naruke, 1990).

Стадия 5-летняя выжива-
емость
С лимфодиссекцией Без лимфодиссекции
Количество больных Выжива-
емость
Количество больных Выжива-
емость
I 578 69,3 48 37,5
II 227 45,1 12 22,2
III A 525 25,7 77 7,0
III B 119 9,9 71 1,8
IV 175 10,7 108 2,0
Всего 1624 41,4 316 9,2

Рис. 4.

Рис. 4. 5-летняя выживаемость после радикальных расширенных и стандартных опе-раций при раке легкого (данные ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России).

Разбираемый объем медиастинальной лимфодиссекции традиционно осуществлялся из бокового доступа. Очевидно, что правосторонняя локализация опухоли, в силу анатомических особенностей, позволяет выполнить ее более полноценно. В то же время при таком доступе и правосторонней локализации процесса, не говоря уже о левостороннем расположении опухоли, практически не удается полноценно удалить лимфатические узлы и клетчатку контралатеральной стороны и выше левого плечеголовного венозного ствола. Именно поэтому сегодня нас такой объем вмешательства уже не удовлетворяет, и актуальным является изучение возможностей билатеральной медиастинальной и шейно-надключичной лимфодиссекции с использованием для этого полной продольной стернотомии.

Признанными лидерами в разработке этих операций являются японские хирурги, которые обосновывают свою точку зрения 20-30%-ным поражением метастазами контралатеральных лимфатических узлов, особенно при левосторонней локализации опухоли.

Наш опыт таких операций (14), выполненных у больных центральным раком, производит благоприятное впечатление: удается полноценно удалить клетчатку средостения, надключичных и нижне-шейных областей.

Комбинированные и расширенно-комбинированные операции также выполняются в силу необходимости из-за большой распространенности опухолевого процесса. Анализируя результаты этих операций, следует отчетливо понимать, что значительную их часть выполняют при опухолях, не истинно прорастающих в соседние органы, а интимно к ним предлежащих, так как во время вмешательства оценить достоверно инвазию зачастую трудно. Наиболее типичным примером этого является резекция перикарда в тех случаях, когда обработать сосуды корня легкого экстраперикардиально технически сложно или невозможно, и приходится их перевязывать интраперикардиально. Аналогичная ситуация складывается при резекции париетальной плевры, когда в целях соблюдения радикализма выполняется экстраплевральное выделение предлежащей к ней опухоли и тому подобное. Такого рода операции, являясь, с хирургической точки зрения, комбинированными, принципиально по своему биологическому смыслу отличаются от вмешательств, выполняемых при истинном врастании в соседние органы. Именно поэтому их онкологические результаты следует анализировать раздельно, и основой этого является, прежде всего, полноценное морфологическое исследование.

Анализ результатов радикального хирургического лечения больных с истинным прорастанием в соседние органы показал, что в целом они малоудовлетворительны: менее трети (28,3%) больных переживают 3 года, и единичные (8,3%) пациенты живут более 5 лет.

Дальнейший анализ выживаемости помогает понять онкологическую целесообразность этих операций: вполне удовлетворительные результаты (3-летние - 43,7%, 5-летние - 30,7%) получены только у больных с интактными внутригрудными лимфоузлами; при их метастатическом поражении 3 года прожили только 12,5% больных. (Рис. 5).

Рис. 5.

Рис. 5. Выживаемость после расширенно-комбинированных операций в зависимости от метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов

Таким образом, мы считаем, что современные знания внутригрудной лимфодинамики и логика радикального хирургического лечения заставляют сегодня пересмотреть терминологию и унифицировать хирургические вмешательства. На наш взгляд, современная операция при раке легкого, независимо от локализации опухоли в органе, должна сопровождаться широким вскрытием средостения (медиастинальной плевры) и полным удалением клетчатки с лимфатическими узлами независимо от визуальной их оценки как интактных. Только такой подход позволяет обеспечить максимально возможный радикализм, объективизировать внутригрудную распространенность опухоли и может считаться базовым для разработки и оценки любых вариантов комбинированного лечения. По сути, такого рода операции сегодня следует расценивать как стандартные.