Материалы конгрессов и конференций

III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПОВЫШАЕТ ЛИ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РИСК ДИССЕМИНАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Е.В. Хмелевский, Г.А. Паньшин, А.М. Шишкин
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Несмотря на многолетние исследования, вопрос о преимуществе предоперационного (ПрЛТ) или послеоперационного облучения (ПОЛТ) у больных раком молочной железы и по сей день остается открытым. Если ведущие отечественные специалисты, как правило, отдают предпочтение предоперационному способу, то методом выбора для большинства зарубежных клиницистов остается послеоперационная лучевая терапия.

Нами проанализированы результаты комплексного лечения 714 больных раком молочной железы II (n=330) и III (n=384) стадий. 455 из них проведено предоперационное облучение (однократное 7,5 Гр или интенсивно-концентрированное - 20-25 Гр за 5 ежедневных фракций), а 249 - послеоперационная лучевая терапия. Дополнительное химио-гормональное лечение использовано у 62% больных при II ст. и у 97% - при III ст.(в т.ч., в неоадъювантном режиме - у 6% и 49%, соответственно).

Десятилетняя безрецидивная выживаемость у больных II ст. с предоперационным облучением составила 63,5*4,7%, а с послеоперационным - 77,4*4,6% (p=0.041), у больных III ст. - 38,6*5,3% и 49,2*7,8%, соответственно (p>0.05). Таким образом, риск рецидива заболевания оказался, в целом, выше при использовании предоперационной лучевой терапии.

С теоретической точки зрения причинами негативного влияния ПрЛТ могут быть:

  1. ускорение роста уже существовавших к моменту начала лечения отдаленных метастазов;
  2. увеличение количества опухолевых клеток, попадающих в сосудистое русло до или во время операции (модификация сосудистого русла опухоли, изменение адгезивных свойств опухолевых клеток);
  3. повышение "прививаемости" диссеминатов вследствие тех же изменений адгезивных свойств клеточных поверхностей, приводящих, например, к увеличению размеров внутрисосудистых опухолевых комплексов, изменению взаимодействия с эндотелием, проявлению хоминговых эффектов.

Анализируя клинические проявления диссеминации, мы стремились, в том числе, и к более глубокому пониманию характера влияния ПрЛТ на метастазирование.

Так, удалось установить, что преимущество ПОЛТ по критерию 10-летней безрецидивной выживаемости снижается по мере увеличения распространенности опухолевого процесса с 15,8% при T 2N 0 стадии до 6,2% при T 3-4N+. Интересно, что для всех стадий обнаружена однотипная зависимость отличий между ПрЛТ и ПОЛТ по времени. Если на ранних сроках наблюдения, как правило, обозначалось преимущество ПрЛТ, то в последующем все более очевидным становилось преимущество ПОЛТ, достигающее максимальных величин, как уже отмечалось, при ранних стадиях и к 10-летнему сроку наблюдения.

Оценивая результат взаимодействия облучения и цикловой полихимиотерапии (ПХТ), отметили наименьшее влияние последней на преимущество ПОЛТ при ранних, а наибольшее - при поздних стадиях. При этом в случае ранних стадий минимальный уровень отличий между группами с- и без ПХТ стабильно сохранялся при всех сроках наблюдения, а в случае поздних стадий преимущество ПОЛТ заметно нарастало со временем.

Таким образом, не всегда однозначное, негативное влияние предоперационного облучения проявляется, в первую очередь, при ранних стадиях рака молочной железы, (т.е. в условиях, когда собственный метастатический потенциал опухоли еще не реализовался) и в поздние сроки наблюдения. Последнее позволяет считать версию об опосредованном (скажем, традиционно упоминаемом - иммуносупрессивном) влиянии на темпы роста уже сформировавшихся метастазов менее вероятной, а предпочесть ей представление о возрастании количества жизнеспособных опухолевых клеток, попадающих в сосудистое русло во время операции. В то же время, двойственный характер влияния ПрЛТ на метастазирование проявляется значительным повышением безрецидивной выживаемости в первые годы наблюдения при распространенном опухолевом процессе. Весьма вероятно, что это временное улучшение результатов действительно, как ранее многими и предполагалось, связано с гибелью значительной массы опухолевых клеток, диссеминирующих во время операции. Возможно, аналогичное действие присуще и неоадъювантной ПХТ, обнаруживающей максимальную эффективность как раз при высоком риске диссеминации и именно в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Так или иначе, перспективы послеоперационной лучевой терапии при раке молочной железы выглядят предпочтительнее, чем предоперационной, в особенности при II стадии заболевания.