С. Петров, Е. Велиев
ВМА, Санкт-Петербург
Рак предстательной железы (РП) является одним из распространенных онкологических заболеваний у мужчин. По предварительным оценкам в США частота заболеваемости РП колеблется от 182 до 249 случаев на 100000 населения.
Риск развития клинически проявляющегося РП в течение жизни у американских мужчин составляет приблизительно 10%, у 3% он является причиной смерти. Эти факты заставляют урологов и онкологов стремиться к выработке рационального подхода в ранней диагностике и эффективной лечебной тактике всех стадий заболевания. Несмотря на имеющиеся успехи в лечении данного заболевания, многие вопросы остаются нерешенными, а предлагаемые пути решения остаются спорными. Кого лечить? Как лечить? Когда лечить? Различные показания - социальные, биохимические, патоморфологические, терапевтические и многие другие учитываются перед выбором той или иной лечебной тактики.
Радикальная простатэктомия (РПЭ) является одним из старейших и наиболее эффективных методов лечения локализованных форм РП. Немецкий хирург Billroth первый выполнил перинеальную простатэктомию в 1860 году. В начале этого века Young H.H. усовершенствовал технику операции при лечении больных РП.
Позадилонный подход для удаления предстательной железы был предложен Т. Мillin в 1947 году, однако операция сопровождалась большим количеством осложнений, таких как массивная кровопотеря, недержание мочи, импотенция. До внедрения анатомического подхода в технику операции почти 100 % больных после операции оставались импотентами.
В последние два десятилетия интерес специалистов к оперативному лечению рака предстательной железы значительно вырос.
Целесообразность применения агрессивной тактики в лечении больных РП основывается на следующих положениях.
Выжидательная тактика в лечении определенных категорий больных РП применяется давно. Основными аргументами, которые приводятся специалистами в защиту этой лечебной тактики, являются: а) отсутствие каких-либо осложнений, снижающих качество жизни; б) низкая стоимость лечения; в) отсутствие потерь рабочего времени; г) достаточно высокие показатели выживаемости больных с клинически незначимыми, а также локализованными формами РП. Последний довод в пользу выжидательной тактики спорен, так как эти данные, представленные шведскими специалистами, не подтверждаются сообщениями из Англии и Дании. Так, по данным M. Borre с соавт. (1997), 5- летняя выживаемость у больных РП в стадии Т 1-2N ХМ 0 составила 71%, а 10-летняя - 42%. Согласно данным W.V. Catalona с соавт. (1994), длительное наблюдение за больными с локализованными формами рака предстательной железы показало, что более 50% больных умирает от этого заболевания. Эти и другие наблюдения свидетельствуют о том, что рак предстательной железы даже в ранних стадиях не является "беззубым львом", т.е. он растет и становится инкурабельным, особенно у мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Кроме того, постоянный стресс для мужчины жить с прогрессирующим РП снижает качество его жизни.
Интерес к хирургическому лечению рака предстательной железы в последние десятилетия значительно вырос. Это обусловлено лучшим знанием анатомии таза и совершенствованием техники оперативного вмешательства.
В 1979 году W. Reiner и P. Walsh описали технику позадилонной радикальной простатэктомии с учетом анатомии дорсального венозного комплекса и венозного сплетения Санторини. В 1982 году P. Walsh и P. Donher высказали положение о том, что импотенция, которая возникала после операции, была обусловлена повреждением боковых сосудисто-нервных пучков, обеспечивающих иннервацию кавернозных тел. На основании этих наблюдений они модифицировали технику позадилонной РПЭ, что позволило значительно облегчить ее выполнение, уменьшить объем кровопотери, увеличить число континентных больных, а также сохранить потенцию у большинства пациентов. Кроме этого, преимуществом анатомического подхода при выполнении РПЭ стала возможность тщательного гемостаза, что обеспечивало хорошую визуализацию места операции.
Применение анатомического подхода к выполнению позадилонной РПЭ в условиях хорошей видимости позволяет хирургу принимать решения об объеме удаляемых тканей в зависимости от интраоперационных находок, т.е. сохранить или же широко иссечь сосудисто-нервный пучок. Сохранение одного пучка позволяет сохранить потенцию в послеоперационном периоде у большинства больных (P.Walsh - 1988). Билатеральное сохранение пучков увеличивает шансы пациента сохранить потенцию (71% против 48%), если он моложе 70 лет, и 48% против 40%, если он старше 70 лет. (Catalona W.J.с соавт., 1999). Таким образом, РПЭ стала более радикальной и сопровождается значительно меньшей частотой послеоперационных осложнений.
Данные различных авторов говорят о том, что смертность в результате РПЭ колеблется от 0,2 до 0,5 %. Частота послеоперационных осложнений по данным различных источников весьма варьирует, однако их процент существенно ниже в тех клиниках, где эта операция выполняется часто и одними и теми же специалистами. Так стрессовое недержание мочи после РПЭ составляет, по различным сообщениям, 10% и менее, а 92% больных полностью удерживают мочу. (Catalona W.J. с соавт., 1999). Сексуальная активность у мужчин с локализованными формами рака предстательной железы после операции составляет в возрасте менее 50 лет - 92%; от 50 - 60 лет - 75%, а свыше 60 лет - 58% и широко варьирует не только в зависимости от возраста, но и от вида оперативной техники, используемой при сохранении сосудисто-нервных пучков (Catalona W.J. с соавт., 1999; Igel T. с соавт., 1987). Частота других послеоперационных осложнений по данным B. Andriol с соавт. (1994 ) составляет 7,2%.
Выбор больных раком предстательной железы для операции, к сожалению, как шутят специалисты, считается скорее хирургическим искусством, чем хирургической наукой. Тем не менее, подавляющее большинство специалистов едины во мнении, что кандидатами на РПЭ, являются пациенты с ожидаемым сроком жизни не менее 10 лет. Не самыми удачными кандидатами являются больные, имеющие риск анестезии. Кроме того, пациенты, для которых риск потери сексуальной потенции крайне важен, иногда воздерживаются от выбора агрессивной лечебной тактики в пользу других видов терапии.
Одним из наиболее спорных критериев выбора больных для хирургического лечения РП является стадия заболевания. Рассмотрим результаты лечения больных с различными стадиями.
Клиническая стадия Т 1а - Т 1с
Стадия Т 1аN 0M 0 встречается крайне редко, и как правило, это хорошо дифференцированные опухоли. Ранее считалось, что лечить пациентов в этой стадии нет необходимости, так как появление метастазов в течение 4 лет наблюдения отмечалось только у 2% больных (Cantrell B. с соавт., 1981). В то же время данные V. Epstain с соавт. (1986) свидетельствуют о прогрессии опухоли у 16 % больных в стадии Т 1а. Кроме того, клиническая практика говорит о том, что несовершенство методов диагностики часто приводит нас в этих случаях к занижению стадии заболевания. Так по данным D. Paulson с соавт. (1988), из 18 больных в стадии Т 1а 11 (61%) имели окончательный диагноз после выполненной РПЭ стадии Т 1b - Т 3.
Наиболее часто стадия Т 1аN 0M 0 заболевания выявляется после выполнения трансуретральной электрорезекции (ТУР) предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии простаты. Однако вероятность полного удаления опухоли в ходе ТУР определить крайне тяжело. Об этом можно судить косвенно по уровню простатического специфического антигена (PSA) в сыворотке крови, либо по результатам шести точечной трансректальной биопсии под ультразвуковым наведением, выполненной позже. В то же время наличие высокой дифференциации опухоли в полученном материале (G3), отсутствие специфических маркеров наличия рака предстательной железы (20 % РП проходит на фоне PSA < 4 нг/мл) свидетельствует о целесообразности выполнения РПЭ как единственного радикального метода лечения этой локализованной стадии.
Клиническая стадия Т 1bN 0М 0. Данная стадия опухоли безусловно должна рассматриваться как новообразование с высоким риском прогрессии, т.к. у 20% больных после РПЭ выявляется Т 3 (Altwein V., 1999). Поэтому у данной группы пациентов предпочтителен выбор оперативного метода лечения - РПЭ. Ряд специалистов высказывают мнение о нецелесообразности РПЭ, если стадия Т 1b сочетается с низким показателем по шкале Глиссона, однако невозможность точного определения стадии процесса, а также высокий процент расхождений при определении степени дифференцировки опухолевых клеток в биопсийных столбиках и препарате заставляет большинство специалистов склоняться в пользу агрессивной лечебной тактики.
Клиническая стадия Т 1cN 0M 0. Это группа опухолей предстательной железы очень неоднородна. Epstain J. с соавт. (1994) предложили для более точного определения объема опухоли выделить три категории: ограниченный рак, очень ограниченный и незначимый рак. Он полагает, что на основании трактовки результатов секстантной биопсии, а также уровня PSA можно в 95% случаев определить локализованную форму рака предстательной железы с объемом <0,2 мл и суммой по шкале Глиссона <7. Однако выделение этих категорий в стадии Т 1c не дает возможности говорить о вероятной прогрессии этой опухоли при выборе выжидательной тактики или лучевой терапии. Клиническая практика свидетельствует о том, что стадия опухоли Т 1с часто является заниженной. Так, по данным Т. Donglas с соавт. (1995), у 44% больных в стадии Т 1с после выполненной РПЭ выявлено распространение образования в перипростатическую жировую клетчатку, у 8% - в семенные пузырьки и только у 5% имел место незначимый рак в стадии Т 1сN 0М 0. Из 72 больных, прооперированных в период между 1987-1995 годами, средний балл по шкале Глиссона составлял 5,6, а у 25% больных он превышал 7, свидетельствуя о высоком риске рецидива. Данные, приведенные J. Epstein с соавт. (1994) показывают, что позитивный хирургический край имел место у 17%, а инвазия в семенные пузырьки у 6% прооперированных больных в стадии Т 1с.
Таким образом, отсутствие диагностических возможностей точно определить стадию опухоли и прогноз на будущее у пациентов с предполагаемой стадией Т 1N 0М 0 и высокая надежность радикального удаления локализованной формы рака предстательной железы позволяет говорить о целесообразности выполнения именно РПЭ.
Клиническая стадия Т 2а-bN 0М 0. Показания для выполнения РПЭ у больных в стадии Т 2 сходны с приведенными выше для стадии Т 1, однако не все специалисты согласны с этой точкой зрения, ссылаясь на тот факт, что у большого количества больных с ограниченной формой РП до операции окончательным диагнозом является стадия Т 3. Так по данным E. Mukamel с соавт. (1987), 66% больных, прооперированных в его институте с предполагаемой стадией Т 2, имели прорастание в капсулу предстательной железы или за ее пределы и инвазию в семенные пузырьки, либо экстракапсулярную экстензию. Сходные результаты сообщает V. Epstein с соавт. (1994).
Тем не менее, большинство институтов и клиник придерживаются мнения, что пациенты, имеющие стадию Т 2а, являются идеальными кандидатами для выполнения РПЭ, т.к. у них еще нет пенетрации капсулы и инвазии в семенные пузырьки. Если больных в стадии Т 2а не лечить, то у 35-55% из них через 5 лет будут выявлены метастазы и 20% умрут от основного заболевания, что еще раз свидетельствует о неумолимом росте опухоли. Некоторые специалисты склоняются в пользу лучевой терапии при стадии Т 2а, апеллируя к хорошим результатам лечения, однако рост уровня PSA отмечается у многих больных, а частота положительных биопсий через 1 год после облучения колеблется от 39% до 62% по разным источникам. (Dudan, Kabalin).
Клиническая стадия Т 2b рака предстательной железы оценивается как более агрессивная. В течение 5 лет у 77% больных в стадии Т 2b отмечается дальнейший рост опухоли. Эффект от лучевой терапии не дает высоких показателей выживаемости. Общая выживаемость для пациентов, имеющих стадию Т 2 РП составляет: 81% - 5 лет; 60% - 10 лет и 34% - 15 лет.
Применение РПЭ в лечении больных в стадии Т 2 обеспечивает радикальность лечения в тех случаях, когда опухоль ограничена железой. Это является основной причиной хороших результатов лечения. Так по данным D. Paulson с соавт. (1994) 92% больных с локализованной формой рака предстательной железы были свободны от болезни в течение 5 лет наблюдений, 89% - в течение 10 лет. Пациенты с капсулярной инвазией без экстракапсулярного прорастания в 81% в течение 5 лет были свободны от заболевания и в 70% - к 10 годам. В тех случаях, когда была выявлена экстракапсулярная инвазия или инвазия в семенные пузырьки, эти показатели составили соответственно 57% и 40%.
Эффективность любого агрессивного метода лечения в онкологии оценивается по его радикальному удалению тканей опухоли, а также по предотвращению рецидива заболевания. Следовательно, успех того или иного метода лечения необходимо рассматривать с точки зрения продолжительности жизни без клинических и биохимических признаков заболевания.
Именно у больных раком предстательной железы в стадии Т 2 при локализованной форме частота локального рецидива очень мала. Так по данным E. Mukamel с соавт. (1987) из 103 больных с локализованной формой опухоли, либо имевших капсулярную инвазию, частота локального рецидива составила 1% в течение 48 месяцев наблюдения. Таким образом, правильно выполненная РПЭ является наиболее эффективным методом радикального удаления локализованных форм рака предстательной железы.
Клиническая стадия Т 3N 0М 0.
Частота выявления стадии Т 3 по данным различных источников колеблется от 12 до 18% (Schmidt V. с соавт., 1986). На сегодняшний день выбор лечебной тактики у больных с этой стадией заболевания остается спорным. Многие используют лучевую терапию, однако результаты свидетельствуют о невысокой ее эффективности при Т 3. Основной проблемой при выборе хирургического лечения является наличие экстракапсулярного прорастания, а также инвазии в семенные пузырьки, что, по мнению противников агрессивной терапии, не позволяет говорить о радикальности операции и лишает целесообразности ее применения. В то же время, данные многочисленных исследований говорят о том, что среди больных с предполагаемой стадией Т 3 от 9 до 22% пациентов имели окончательный патоморфологический диагноз Т 2 (Van den Ouden с соавт., 1998; M.Wolf с соавт., 1994). Кроме того, радикальность операции может быть достигнута широким иссечением окружающих тканей, включая боковые сосудисто-нервные пучки, что бесспорно увеличивает число отрицательных хирургических краев и улучшает результаты лечения.
В целях снижения частоты положительных краев при выполнении РПЭ у больных в стадии Т 3 (она достигает 66% - van den Ouden с соавт.,1998) была предложена неоадъювантная гормональная терапия. Ее применение позволило в несколько раз снизить частоту положительных краев после РПЭ (с 45% до 24% - Aus O. с соавт., 1998; с 33,8% до 7,8% - Labrie F. с соавт., 1994). Однако ряд последних исследований (включая и рандомизированные) показал, что в течение 3-4 лет наблюдения нет значительных различий в частоте биохимической прогрессии (PSA) между двумя группами (Witjes W. с соавт., 1998). В настоящее время установлено, что применение неоадъювантной терапии не увеличивает продолжительность жизни больных, однако никто не отрицает целесообразности проведения дальнейших рандомизированных исследований.
Помимо попыток снизить частоту положительных краев применением неоадъювантной терапии были предприняты усилия по улучшению технического выполнения операции по полному удалению опухолевой ткани. Применение панорамных увеличительных линз позволяет избежать повреждений капсулы, улучшить за счет хорошего гемостаза визуализацию операционного поля. Кроме того, широкое иссечение периуретральной и перипростатической фасций в области верхушки, включая несколько миллиметров проксимальной части мембранозной уретры, позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства (Stamey T. с соавт., 1990).
Применение экспресс биопсии (frozen section) проксимального отдела уретры, а также краев резекции не получили широкого применения вследствие имевших место ложноположительных или ложноотрицательных ответов.
Некоторые авторы рекомендуют широкое иссечение сосудисто-нервных пучков, что, безусловно, снижает вероятность положительных краев. Ряд авторов предлагает выделять до выполнения РПЭ группу риска, у которой должны быть предприняты все меры по снижению прогнозируемой высокой вероятности положительных краев. Так высокий уровень PSA, большой объем, а также высокая степень дифференциации опухоли (G3) свидетельствуют о значительной вероятности положительных краев. (V. Epstein 1996 ; van den Ouden с соавт., 1994). Кроме этого показаниями для широкого иссечения краев могут служить более чем два положительных биопсийных столбика, либо один, но содержащий 100 % опухолевой ткани; локализация опухоли в верхушке железы (Watson R. с соавт., 1996). По данным R. Smith с соавт. (1996), широкое иссечение сосудисто-нервных пучков на стороне пальпируемой опухоли позволило получить отрицательный хирургический край у 58% больных по сравнению с 45%, у которых он сохранялся.
Таким образом, широкое иссечение тканей способствует повышению степени радикальности операции и за счет явного циторедуктивного эффекта, который не может быть достигнут ни одним из других видов терапии, позволяет начать адъювантную терапию в более поздние сроки, что улучшает качество жизни больного и способствует увеличению продолжительности жизни. Примером этого могут быть данные, представленные van den Ouden с соавт. (1998), которые проследили 5-10 - летнюю выживаемость у 64 больных в стадии Т 3N 0М 0 после РПЭ как монотерапии. Так пациенты с низко дифференцированным раком предстательной железы в стадии Т 3N 0М 0 имели высокие показатели прогрессии (локальный рецидив на 5 и 10 год наблюдения составили 28% и 100%, а отдаленные метастазы - 64% и 100% соответственно), что говорит о необходимости немедленной адъювантной терапии. В то же время, пациенты, у которых опухоль была G 1-2 степени дифференциации имели результаты, сходные с показателями у больных со стадией Т 2 (локальный рецидив на 5 и 10 год наблюдений составили 13% и 30%, а отдаленные метастазы 16% и 31% соответственно). Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что РПЭ должна рассматриваться как эффективный метод лечения у пациентов с высокой или средней степенью дифференцировки тканей опухоли в стадии Т 3N 0М 0.
Клинические стадии Т 1-3N 1М 0.
Вопрос о выборе оптимальной лечебной тактики у больных раком предстательной железы с положительными лимфоузлами вызывает большие споры. Дело в том, что наличие метастазов в лимфатических узлах расценивается как системное заболевание, и на этом основании многие специалисты считают бесполезной оперативную тактику. Выявление метастазов в лимфоузлах у пациентов, с прежде считавшимся локальным заболеванием понизилось с 20-40% в 1970 гг. до менее 10% в начале 1980 гг. В настоящее время в клинике Мейо это число составляет 5%. Однако оптимальные пути лечения для пациента с узловым метастазированием неясны. Не леченный л/у-позитивный рак предстательной железы ассоциируется с плохим прогнозом. У большинства пациентов симптоматическая локальная прогрессия происходит в сроки от 18 до 24 месяцев. Монотерапия в виде хирургии, гормональной терапии демонстрирует дальнейшую прогрессию заболевания. В то же время применение лучевой терапии, как на предстательную железу, так и лимфатические узлы не является методом лечения системного заболевания, о чем говорят и неудовлетворительные результаты ее применения в качестве монотерапии.
Другой проблемой является трудность выявления положительных лимфоузлов. Дело в том, что микрометастазы в лимфоузлы не выявляются ни КТ (компьютерной томографией), ни MЯТ (магнитно-ядерной томографией). В тех случаях, где увеличенный лимфоузел определяется с помощью КТ, в 90% случаев имеют место и отдаленные метастазы. На сегодняшний день мы можем лишь предполагать наличие опухолевых клеток в лимфоузлах на основании уровня PSA и степени дифференцировки. Наиболее часто специалисты прибегают к помощи экспресс биопсии лимфатических узлов у больных группы риска, и при получении положительного ответа решают вопрос о дальнейшей тактике - применении лучевой терапии в сочетании с андрогенной блокадой (Paulson D.F. с соавт., 1982; Seay T.M., Blute M.L. с соавт., 1998, Zincke N., 1989), либо РПЭ с последующей адъювантной терапией.
Данные, представленные в последние годы из клиники Mayo (Zincke H. 1997; Seay T. с соавт., 1998) и посвященные лечению больных с положительными лимфоузлами посредством РПЭ и адъювантной терапии, приобретают сторонников. Отмечено, что пациенты в стадии Т 3N 1-3М 0 и диплоидным типом опухоли, перенесшие РПЭ в сочетании с адъювантной гормональной терапией, имеют результаты лечения, сходные с результатами у пациентов со стадией Т 2 - 88% больных в течение 10 лет наблюдения не имели рецидива заболевания. Заслуживают внимания результаты R. Kalies с соавт., (1997): время до прогрессии заболевания у больных после РПЭ в сочетании с адъювантной эндокринной терапией было значительно больше, чем в группе после выполнения лимфаденэктомии в сочетании с эндокринной терапией. Все эти данные свидетельствуют о целесообразности применения комбинации РПЭ в сочетании с адъювантной терапией в лечении больных в стадиях Т 3N 1-3М 0. Результаты последнего исследования в клинике Мейо, опубликованных в 1999 г. в J. Urology, являются самым большим контролируемым ретроспективным анализом роли РПЭ в рТ хN+ РП. У пациентов с рТ хN+ была выполнена РПЭ с ранней орхэктомией (в течение 3-х месяцев после простатэктомии). Общая выживаемость в течение 10 лет в группе РПЭ + орхэктомия составила 66% в сравнении с 28%, если выполнялась только орхэктомия. Это наблюдение подтверждает тот факт, что РПЭ в сочетании с орхэктомией обеспечивает существенное улучшение общей и раково-специфической выживаемости (Ghavamian R. с соавт., 1999).
Радикальная простатэктомия для большинства больных раком предстательной железы, имеющих ожидаемую продолжительность жизни не менее 10 лет и локализованную форму
Т 1-2N 0М 0 - идеальный метод лечения, так как позволяет радикально удалить опухоль. Выживаемость больных после РПЭ зависит от многих факторов, но летальные исходы отмечаются крайне редко, а частота серьезных осложнений составляет не более 2%. Кроме того, частота послеоперационных осложнений уменьшается со временем, то есть в приводимых группах пациентов первые имели больше осложнений, чем оперированные в последние годы. Это обстоятельство может быть связано с улучшением хирургической техники, тщательным отбором больных и более совершенной диагностикой. Важность этих факторов и их позитивные изменения часто недооцениваются, однако, именно они являются направлением по улучшению результатов РПЭ (Catalona W.J. с соавт., 1999). Современная хирургическая техника операции дает возможность полностью удалять экстракапсулярные формы РП у пациентов в стадии Т 3N 0М 0, а также выделять пациентов группы риска (положительные хиpургические края, G>7), т.е. тех, которым при необходимости может назначаться адъювантная терапия. Пациенты с положительными лимфоузлами Т 1-3N 1М 0 могут рассчитывать на хороший эффект системной терапии после циторедуктивного эффекта РПЭ. Изучение рака груди подтверждает, что локо-региональная опухоль может быть потенциальным источником для будущей опухолевой диссеминации и присоединение локо-региональной терапии может предупредить вторичную диссеминацию из опухоли (Cadedu J.A. с соавт., 1997).
Хирургическая тактика, исповедуемая клиникой урологии ВМА, является активной как в отношении так называемых "традиционных" для оперативного лечения стадий РП - Т 1-Т 2, так и в отношении местно-распространенных процессов без вовлечения лимфоузлов (Т 3N 0M 0). В ситуациях с микрометастазированием в лимфоузлы, выявляемых после выполнения РПЭ, нам импонирует опыт клиники Мейо с использованием циторедуктивного эффекта в сочетании с антиандрогенной терапией или энуклеацией. Этот опыт особенно ценен и убедителен у молодых пациентов.
Кроме того, текущие исследования, возможно, позволят нам рационально использовать новые методы лечения, усиливающие циторедуктивный эффект, такие как использование аутовакцины и дендритных клеток.
Наши результаты подтверждают, что РПЭ является безопасной операцией у тщательно отобранных пациентов и в руках опытной хирургической команды.
