ИСХОДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ
А.М. Гарин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого процесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема операций.
Мишени противоопухолевых лекарств: первичная опухоль, рецидивы, макрометастазы, микрометастазы, ферменты, ангиогенез, нуклеотиды, гены.
Категории эффективности: полные ремиссии, частичные ремиссии, стабилизация, сроки до прогрессирования, продолжительность ремиссий; симптоматический эффект; проценты выживших 1 год, 2 года, 3 года, 5 лет (с проявлениями болезни и без них); медиана продолжительности жизни.
С помощью только лекарств можно излечить 5% от всей популяции онкологических больных. В основном это редкие опухоли, они составляют 12% от общего числа заболевших - лейкозы, гематосаркомы, герминогенные опухоли, нефробластома, саркома Юинга, эмбриональная рабдомиосаркома, ретинобластома, трофобластическая болезнь, мелкоклеточный рак легкого и др. Внутри этой группы достижение лекарственной терапии весьма разнятся, можно излечить 80% больных герминогенными опухолями, 50% больных острым лимфобластным лейкозом и лишь 3% больных мелкоклеточным раком легкого.
Химиотерапия позволила уменьшить частоту калечащих операций при остеогенных саркомах, раке гортани, анальном раке, раке мочевого пузыря. Дополнительные химиотерапия и эндокринная терапия повысили результативность хирургического лечения рака молочной железы (РМЖ), рака толстой кишки (РТК), остеогенных сарком, многих опухолей детей.
Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадийность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения РМЖ, опухолей головы и шеи и др.
Химиотерапия диссеминированных опухолей позволяет добиваться полных эффектов в 20% и частичных в диапазоне 50% при РМЖ, раке яичников (РЯ) и других опухолях, увеличивая при этом медиану выживаемости от 2 до 3 лет.
Химиотерапия диссеминированного рака желудка, толстой кишки, поджелудочной железы интенсивно развивается. Пока удается добиться паллиативных эффектов с продлением жизни до года, но с выраженным контролем симптомов и улучшением качества жизни. Проиллюстрируем исходы лекарственной терапии применительно к некоторым опухолям.
По сводным данным лишь 14% от всех заболевших немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) переживают 5 лет, в том числе 20% с регионарным вовлечением лимфоузлов и лишь 2% с органными метастазами. Адъювантная химиотерапия не улучшает отдаленные результаты. Неоадъювантная химиотерапия при III стадии может улучшить результативность хирургических вмешательств менее чем на 5%. Платиновые (DDP) комбинации с этопозидом (VP-16) или циклофосфамидом (Ctx) - стандартные режимы химиотерапии диссеминированного НМКРЛ девяностых годов. Кооперированное сравнение поддерживающего ведения и лечения с химиотерапией по упомянутым стандартам показало, что 1 год выживают 10% больных после симптоматического лечения и 20% после комбинации DDP+VP-16 или DDP+Ctx. В конце 90-х годов продемонстрировано, что комбинации DDP с винорельбином (Vrb) или гемзаром (Gem), или с таксанами увеличивают годичную выживаемость до 35-40%. Таким образом, новые режимы химиотерапии НМКРЛ пока сказались лишь на годичной выживаемости диссеминированных пациентов.
Мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ) составляет 20% от всех раков легкого. Операции подвергаются от 5 до 10% больных без клинически выявляемых средостенных лимфоузлов. Адъювантная химиотерапия обязательна.
Химиотерапевты рассматривают результативность при лечении диссеминированного МКРЛ отдельно для группы с ограниченной диссеминацией по плевральной полости (одна треть всех больных) и обширной диссеминацией (эстраплевральной). Медиана выживаемости больных после химиотерапии (DDP+VP-16) ограниченно диссеминированного рака составляет 12 месяцев, 2 года выживают 15% больных, 5 лет - менее 3%. При комбинации с лучевой терапией удается 2-х летнюю выживаемость довести до 30%.
Симптоматическая и поддерживающая терапия больных с экстраплевральной диссеминацией МКРЛ дает возможность выжить этим больным 6-8 недель. Химиотерапия увеличивает их жизнь до 8-10 месяцев.
Эффект лекарственной терапии РМЖ выразителен и доказан при всех стадиях болезни. Адъювантная химиотерапия у больных моложе 50 лет позволила сократить объем хирургических вмешательств, отказаться от лучевой терапии в ранних стадиях, повысить пятилетние результаты после хирургического лечения на 25%. Наиболее популярны комбинации CMF, A-CMF, CAF, AC. Адъювантное применение тамоксифена у больных в менопаузе с I-II стадиями болезни привело к улучшению 5-летней выживаемости на 20%.
При 3 стадии РМЖ применение неоадъювантной химиотерапии или эндокринной терапии (тамоксифен, аримидекс, летрозол) может привести к полному эффекту 20-50% больных, к общему эффекту до 90% больных. Сочетание операции, облучения и лекарственной терапии улучшает отдаленную выживаемость у этих больных на 30%.
Хотя удается жизнь отдельных больных с диссеминированным РМЖ продлить до 5 и даже 10 лет, считается, что излечить этих больных полностью невозможно. Медиана выживаемости при таком варианте РМЖ вследствие химио- и эндокринной терапии составляет от 2 до 3 лет. Получаемый непосредственный эффект от лекарственных методов находится в пределах 50-70%.
Адъювантная химиотерапия рака желудка (РЖ) не разработана. Лечение диссеминированного РЖ комбинациями противоопухолевых лекарств ELF, EAP, MVP, MEP, FAMtx эффективно у одной трети пациентов (что подтверждается данными гастроскопий, УЗИ, КТ, рентгеновских исследований) и сопровождается отчетливым симптоматическим эффектом. Однако ремиссии длятся 4-5 месяцев, а медиана выживаемости не превышает 9 месяцев.
Лекарственная терапия РТК достигла некоторых успехов в последние 20 лет. В восьмидесятых годах разработаны методы адъювантной химиотерапии по схеме фторурацил + лейковорин или фторурацил + левамизол. Летальность через 5 лет при Dukes III сокращается на 20% в группах с адъювантной терапией по сравнению с чисто хирургическим контролем. Разрабатываются режимы с новыми препаратами. Например MAB-17-1A, примененный после операций по поводу РТК увеличивает 5-летнюю выживаемость на 30%.
Арсенал лекарственных средств для лечения РТК в стадии диссеминации в девяностых годах существенно пополнился. Непосредственная активность комбинаций томудекса + инфузия фторурацила равна 66%. При симптоматической терапии 1 год выживают 13% больных после констатации диссеминации, после применения кампто в режиме монотерапии - 36,2%. Эффект и стабилизация при диссеминированном РТК от комбинации оксалиплатина и фторурацила регистрируются у 78%, наблюдаются и полные эффекты.
Рак поджелудочной железы к концу 2-го тысячелетия остается самой фатальной опухолью. Ни хирургические, ни терапевтические методы не позволяют контролировать продолжительное время болезнь у большинства заболевших. Препаратом 1-ой линии считается гемзар, его комбинации с фторурацилом или цисплатином или таксотером приводят к увеличению медианы выживаемости до 9 месяцев. 1 год выживают от 20 до 30% больных (в восьмидесятых годах выживало 1 год 10-15% пациентов). Мучительная симптоматика контролируется у 50% больных. Введен специальный термин для оценки - клиническое улучшение.
Успехи лекарственной терапии многих опухолей наращиваются постепенно, отбираются препараты из одного класса - по большей продолжительности эффектов или лучшей переносимости; комплектуются комбинации с новыми лекарствами, которые дают прибавку в эффекте, его продолжительности, сроках жизни (пусть даже дополнительных 3-5 месяцев). Переоценено значение такого критерия, как стабилизация опухолевого роста. Эта категория оценки по значимости приравнивается к частичному эффекту. Все большее внимание уделяется препаратам, улучшающим качество жизни заболевших.
ЛИТЕРАТУРА
1.The Chemotherapy Source book. Ed. Perry. 1997
2. Cancer Medicine. Eds. Holland et.al., 1997
3. Current Cancer therapeutics. Eds. Kirkwood et.al., 1996
4. Oxford textbook of oncology. Eds. Pechham et.al., 1995
5. Cancer Management: A multidisciplinary approach. Eds. Pazdur et.al.,, 1990
6. Textbook of Medical Oncology. Eds. Cavalli et.al., 1997
7. Cancer Chemotherapy and Biological Response Modifiers. Eds. Pinedo et.al., 1997
8. ASCO. Educational Book, 1999.
