СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА.
М.И.Давыдов, И.С.Стилиди
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.
Современные принципы хирургии рака пищевода:
1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и обработки смежных органов (легкого, трахеи, главных бронхов, аорты и т.д.), формирование надежных пищеводных анастомозов;
2) онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции;
3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза.
Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% пятилетней выживаемости).
Субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода с формированием эзофаго-гастроанастомоза в куполе правого гемиторакса с расширенной абдоминальной и медиастенальной лимфодиссекцией (операция типа Льюиса) соответствует требованиям онкологической абластики при раке нижне-среднегрудного отдела пищевода и может быть рекомендована практическим хирургам-онкологам в случае отсутствия признаков генерализации и функциональной неоперабельности. Разработанный эзофаго-фундоанастомоз отличается высокой надежностью, хорошими антирефлюксными свойствами и практически исключает развитие недостаточности швов соустья при строгом соблюдении методики и техники оперирования.
Крайне инвазивный характер роста опухоли является причиной того, что не менее 1/3 пациентов поступают на лечение с прорастанием соседних органов. Поэтому выполняемые операции в 53% случаев носят характер расширенных комбинированных.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при раке пищевода - основной прогностический фактор, оказывающий большее влияние на отдаленны результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.
Данные мировой литературы (Akiyama H. et al. 1992, Kakegawa T. et al. 1992) и анализ собственного клинического материала при раке грудного отдела пищевода свидетельствуют о высокой частоте метастатического поражения надключичных лимфоузлов и лимфоузлов средостения (до 35-40 %). Был сделан вывод о целесообразности выполнения у таких больных 3-х зональных лимфодиссекций.
В клинике в ряде случаев операция типа Льюиса была дополнена этапом шейной лимфодиссекции. Не отмечено увеличения частоты послеоперационных осложнений. Показатели выживаемости будут проанализированы по мере накопления клинического материала.
К категории тяжелейших и бесперспективных даже во многих специализированных клиниках относятся пациенты с пищеводно-трахеальными, пищеводно-бронхиальными и пищеводно-медиастенально-легочными свищами. У 11 пациентов операции типа Льюиса по характеру были комбинированными - у 1 пациента была выполнена циркулярная резекция 6 полуколец трахеи, в 1 случае была выполнена пневмонэктомия справа, у 2 больных - правосторонняя нижняя лобэктомия, у 3 больных сегментэктомия легкого сопровождалась в отдельных случаях резекцией перикарда и диафрагмы, в 4 случаях резекция пищевода была возможна лишь с резекцией верхней полой и непарной вены. Летальность после указанных операций составила 27,3% (умерли 3 из 11 оперированных).
При нерезектабельном раке грудного отдела пищевода возможно шунтирование опухолевого стеноза желудка (34 пациента) по методике торакального отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, обеспечивающей надежность пищеводно-желудочного соустья и герметичность дистальной культи пищевода. Подобные хирургические вмешательства, являясь альтернативой гастростомии, реально улучшают качество жизни больных.
