Материалы конгрессов и конференций

III РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ: ВЫЗОВ СЛЕДУЮЩЕМУ ТЫСЯЧЕЛЕТИЮ.

А.Д.М ван ден Ээртвег, Р.Д. Шепер, Г.М. Пинедо
Голландия

Иммунная система играет важную роль в возникновении и развитии злокачественных опухолей. Это подтверждается существованием редких спонтанных регрессий опухолей различного типа у человека. Подтверждением этого служит также относительно высокая концентрация иммунокомпетентных клеток в злокачественных опухолях и высокий риск развития злокачественных новообразований у людей, получающих иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации органов и тканей.

Важными клетками в формировании иммунного ответа являются NK-клетки, T- и B-лимфоциты, дендритные клетки (DC) [1]. NK-клетки могут лизировать опухолевые клетки без предварительной иммунизации, и их воздействие не ограничено наличием молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC) на поверхности мембраны. Дендритные клетки (DC), Т- и В-лимфоциты - это клетки, формирующие специфический иммунный ответ. DC, макрофаги и В-лимфоциты способны представлять опухолевый антиген Т-лимфоцитам. DC среди антиген представляющих клеток (АРС), обладают наибольшей способностью активировать "отдыхающие" Т-клетки и цитотоксические лимфоциты (СТL). После активации Т-клетки начинают продуцировать цитокины - IL-2, IFN-*, TNF-* и экспрессировать стимуляторные молекулы - CD40-лиганды, которые играют ключевую роль в усилении специфического противоопухолевого иммунного ответа. Далее, CTL пролиферируют и поражают опухолевые клетки в зависимости от класса молекулы MHC. Процесс пролиферации CTL регулируется цитокинами, секретируемыми Т-хелперами. В-лимфоциты продуцируют опухолево-специфические антитела, играющие роль в иммунном ответе.

Не вполне понятны причины, по которым опухолевые клетки избегают иммунного ответа. Иммунная резистентность может объясняться несколькими причинами, среди которых наиболее важными являются: а) уменьшение экспрессии молекул MHC 1 класса на мембране опухолевой клетки; б) продукция иммуносупрессивных факторов опухолевыми клетками, таких как TGF-*, IL-10, простагландинов, опухолевых антигенов, фактора роста эндотелия (VEGF), протеаз, Fas-лиганд и др.; с) презентация опухолевых антигенов APC вне связи с костимуляторными сигналами (молекулы класса В-7), ведущая к толерантности опухолеспецифических Т-лимфоцитов [2].

Таким образом, в настоящее время исследования сфокусированы на развитии новых терапевтических подходов с целью преодоления иммунной резистентности. Потенциальные возможности неспецифической иммунотерапии с использованием IL-2, IFN-*, лимфокин-активированных киллерных клеток (LAK), тумор инфильтрирующих лимфоцитов (TIL) ограничены высокой стоимостью этого лечения, серьезными побочными эффектами и относительно невысоким уровнем объективного эффекта. Поэтому современные исследования сосредоточены на поиске более специфической иммунотерапии [3].

После длительных исследований доказана эффективность трех различных моноклональных антител (МА) в лечении злокачественных новообразований. Ритуксимаб (Rituximab) и Трастузумаб (Trastuzumab) одобрены для клинического применения в США и Адреколомаб (Adrecolomab) - в Германии.

Ритуксимаб - химерное МА, обладающее специфичностью к CD20 молекуле на поверхности B-клеток (B-клеточная лимфома). Ритуксимаб, связываясь с CD20 молекулой, последовательно активирует комплемент, эффекторные клетки (антитело зависимая клеточная токсичность) или непосредственно индуцирует апоптоз. Результаты I/II фаз клинических испытаний продемонстрировали относительно высокий объективный эффект у больных лимфомой. Причем, у больных фолликулярной лимфомой частота объективного эффекта приближается к 60% при средней продолжительности эффекта - 13,2 мес. У пациентов с небольшой опухолевой массой эффективность терапии была выше. На данном этапе проводятся клинические исследования по применению комбинированной химиотерапии с включением циклофосфана, доксорубицина, онковина и преднизона в сочетании с Ритуксимабом. Пока предварительные результаты оправдывают ожидания. Частота объективных эффектов достигает 96%-100%, при медиане безрецидивного периода более чем 2,5 года. Данные результаты должны быть подтверждены III фазой клинического исследования.

Трастузумаб (герцептин) - химерное МА, обладающее тропностью к HER2/neu пептиду, гомологичному тирозинкиназному рецептору эпидермального фактора роста (EGF). Этот пептид экспрессируется на поверхности опухолевых клеток больных раком молочной железы в 25-30% случаев. У больных, резистентных к химиотерапии и одновременно HER2/neu позитивных, удалось добиться объективного эффекта в 16% случаев после назначения герцептина. Добавление герцептина к химиотерапии у больных диссеминированным раком молочной железы достоверно увеличило частоту объективного эффекта и продолжительность жизни по сравнению с химиотерапией только. В настоящее время герцептин пытаются использовать с адъювантной целью у больных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфоузлы, в комбинации с высокодозной химиотерапией, а также при других опухолях, экспрессирующих HER2/neu антиген (рак предстательной железы, рак яичников).

Адреколомаб (панорекс) - это мышиное МА к гликопротеину как нормальных эпителиальных тканей, так и к различным видам аденокарцином. У больных диссеминированным колоректальным раком редко наблюдается противоопухолевый эффект при проведении лекарственной терапии. У пациентов с III стадией этого заболевания отмечено 30% уменьшение риска смерти и сокращение частоты рецидивов на 27% после адъювантного применения панорекса. Эти результаты послужили поводом к проведению рандомизированных клинических испытаний в Европе и США по изучению эффективности этого препарата в моно режиме в сравнении с комбинацией панорекса и 5-фторурацила.

Терапия с использованием МА требует более глубоких исследований с целью выработки оптимальных режимов, доз и комбинаций.

Активная специфическая иммунотерапия (АСИ) - другое стратегическое направление в исследованиях по преодолению толерантности противоопухолевых Т-лимфоцитов или повышению активности Т-клеток, обладающих низким сродством к антигенам, экспрессируемым опухолевыми клетками. Одной из приоритетных задач в области противоопухолевой вакцинации является обеспечение антиген представляющих клеток опухолево-специфичными антигенами. Эти антигены подразделяются на 3 категории: 1) специфические опухолевые антигены, экспрессируемые одним видом опухолевых клеток; 2) антигены экспрессируемые несколькими видами опухолей; 3) тканево специфичные дифференцировочные антигены, характерные для нормальных тканей из которых развивается опухоль. Эти антигены могут быть продуктами онкогенов (Ras, BCR-ABL, Her2/neu), эмбриональными протеинами (MAGE), вирусными протеинами (EBV, HPV, Hepatitis B), идиотипичными эпитопами (идиотипичными иммуноглобулинами). В настоящее время разрабатываются новые антиген специфические противоопухолевые вакцины.

Пептидные вакцины, рекомбинантные вирусные вакцины, вакцины на основе аминокислотных последовательностей, DC вакцины - это некоторые из наиболее перспективных направлений, изучаемых в рамках I/II фазы клинических испытаний. Недостатком антиген специфичных вакцин является то, что на данном этапе используются только идентифицированные опухолевые антигены, в то время как важное значение могут иметь антигены, идентифицировать которые пока не удается. Преодолеть эту проблему могут вакцины, синтезированные на основе опухолевых клеток и содержащие весь спектр опухолевых ассоциированных антигенов. Повышение иммуногенности аутологичных опухолевых клеток при вакцинации достигается добавлением адъювантов: BCG или Corynobacterium parvum. Генетически модифицированные опухолевые клетки, способные продуцировать различные цитокины (GМ-CSF и др.), или экспрессировать костимуляторные молекулы класса В7, также обладают более высокой иммуногенностью.

Недавно III фаза клинических исследований показала эффективность АСИ аутологичными опухолевыми клетками у больных раком толстой кишки II стадии. Эти клинические испытания были основаны на экспериментальных моделях с линией гепатокарциномы свиней. Показана возможность индукции системного иммунного ответа и эрадикации опухолевых масс в результате вакцинации сингенными опухолевыми клетками и BCG. При этом противоопухолевый эффект зависел от количества и жизнеспособности опухолевых клеток, отношения клеток опухоли и BCG.

С 1987 по 1996 гг. в Нидерландах мы провели рандомизированное исследование по изучению эффективности адъювантной активной специфической иммунотерапии (АСИ) у 254 больных II-III стадией рака толстой кишки. АСИ состояла из вакцинации, начинающейся через 4 недели после хирургического лечения, 107 аутологичными иррадиированными опухолевыми клетками три раза в неделю на протяжении 6 мес. Первые 2 вакцинации проводились совместно с 107 BCG в качестве адъюванта. Лечение хорошо переносилось. У всех пациентов развилась легкая степень индурации и эритема в месте введения BCG-содержащих вакцин. Системные реакции в виде лихорадки и озноба также чаще наблюдались при введении BCG-содержащих вакцин. У подавляющего большинства пациентов развилось незначительное изъязвление в месте первых двух инъекций. Последний анализ полученных результатов был проведен в конце 1998 г. При медиане наблюдения 5,8 лет продемонстрировано 40% уменьшение риска развития рецидива у всех пациентов, которым проводилась AСИ (p=0.016). При анализе с учетом стадии заболевания оказалось, что вакцинотерапия незначительно улучшала эти показатели у пациентов с III стадией болезни.

Наилучшие результаты от применения вакцины достигнуты у пациентов со II стадией заболевания, у которых риск развития рецидива уменьшался на 57% и продолжительность безрецидивного периода была значительно выше (p=0.013). Показатели общей выживаемости существенно не отличались в обеих группах в связи с относительно высокой смертностью, не связанной с основным заболеванием. Это подтверждается наблюдением, что абсолютное число смертей, не связанных с болезнью в вакцинируемой группе, было на 53% ниже, чем в группе без лечения (7 vs.15). К сожалению, это исследование не смогло продемонстрировать статистически значимой разницы в выживаемости. В тоже время, впервые показано преимущество адъювантного применения вакцинотерапии у больных с минимальными резидуальными проявлениями болезни. В настоящее время проводится III фаза исследования по определению эффективности АСИ в комбинации с 5-FU и Лейковорином в сравнении с химиотерапией у больных III стадией рака толстой кишки. Предполагают, что иммунотерапия и химиотерапия обладают синергизмом по отношению друг к другу. Химиотерапия уменьшает опухолевую массу, а иммунные взаимодействия в опухолевой ткани могут нарушить нормальную архитектуру опухоли и сделать ее более восприимчивой к цитотоксическим агентам. Доказательство того, что АСИ с относительно старыми подходами в вакцинации может успешно применяться при небольших резидуальных проявлениях болезни, позволяет надеяться на лучшие результаты при использовании следующего поколения вакцин.

Список литературы:

1. Van der Eertwegh A.J.M., W.J.A. Boersma, and E. Claassen. 1992. Immunological functions and in vivo cell-cell interactions of T-lymphocytes in the spleen. Crit. Rev. Immunol., 11: 337-80. (1992)/

2. Sedlacek H.H. Vaccination for treatment of tumors: a critical comment. Crit. Rev. Oncogenesis 5(6): 555-587 (1994).

3. Kruit W. H. J. and G. Storer. The role of abortive immunotherapy in solid cancers. Neth. J. Med. 50: 47-68 (1997.

4. Dillman R.O. Unconjugated monoclonal antibodies for the treatment of hematologic and solid malignancies. ASCO Educational book, 460-482, (1999).

5. Multani P.S., Grossbard L. Antibody-based therapy for lymphoma. Advances in oncology.1523-29 (1999).

6. Rietmuller G., Holz E., Schlimok G., Schmiegel W., Raab R., Hoffken et al. Monoclonal antibody therapy for resected Dukes` C colorectal cancer: seven-year outcome of a multicenter randomized trial. J. Clin. Onc. 16: 1788-1794 (1998).

7. Pardoll D. W. Cancer vaccines. Nature Medicine Supplement, 4 (5): 525-531. (1998).

8. VermorKen J. B., Claesse A. M. E., van Tinteren H., Gall H.E., Ezinga R., Meijer S. et al. Active specific immunotherapy for stage II and III human colon cancer: a randomized trial. The Lancet 1999: 353: 345-350.

9. Hanna M.G. Jr., Brandhorst J. S., Peters L. C., Active specific immunotherapy of residual micrometastasis: an evaluation of sources, doses and ratios of BCG with tumor cells. Cancer Immunother., 1979; 7: 165-73.

10. Hoover H. C. Jr., Brandhorst J. S., Peters L. C., Surdyke M., Takeshita Y., Midariga J. et al. Adjuvant active specific immunotherapy for human colorectal cancer: 6<5-year median follow-up of a phase III prospectively randomized trial. J. Clin. Oncol., 11: 390-99. (1993).

11. Harris J., Ryan L., Adams G., Hoover H. C., Stuart R.K., Oken M. M.et al. Survival and relapse in adjuvant autologous tumor vaccine therapy for Dukes` B and C colon cancer. EST 5283. J. Clin. Oncol (in press).

12. Hoover H. C. Jr., Surdyke M., Dangel R.B., Peter L.C., Hanna M. G. Jr. Del

13. Hanna M. G., Key M. E. Immunotherapy of metastases enhances subsequent chemotherapy. 217: 367-369. (1982).