«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»
ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ЖЕЛУДКА: РЕЗУЛЬТАТЫ ДВУХ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГОЛЛАНДСКОЙ ГРУППЫ ПО РАКУ ЖЕЛУДКА
К. Ван де Велде
Медицинский центр Лейденского университета, Нидерланды
I. Рандомизированное сравнение значения ограниченных (D1) и расширенных (D2) лимфодиссекций при выполнении гастрэктомии больным раком желудка.
Введение. При раке желудка хирургия остается основным методом лечения, способным привести к излечению больных. Вопрос об объеме лимфаденэктомии при выполнении резекции желудка - ограниченной (D1) или расширенной (D2) - остается открытым. Расширенная лимфаденэктомия, стандартный метод в Японии, приобретает все большую популярность в странах, где выполнялась только ограниченная лимфодиссекция. В Нидерландах проведено многоцентровое рандомизированное исследование с целью сравнить послеоперационные осложнения, летальность и частоту рецидивов после выполнения гастрэктомии и расширенной или ограниченной лимфодиссекции у больных раком желудка.
Методы. За период с августа 1989 по июль 1993 гг. 996 больных в 80 госпиталях были включены в исследование; из них у 771 больного была выполнена радикальная гастрэктомия, сопровождавшаяся D1 лимфодиссекцией у 380 больных и D2 лимфодиссекцией у 331 больного. В период выполнения протокола проводилась программа хирургического и морфологического контроля качества выполнения лимфодиссекций.
Результаты. Предположение о том, что выполнение D2 лимфодиссекций улучшает отдаленные результаты рака желудка, не подтвердилось (р=0.51). Показатели 5- и 7-летней выживаемости составили 45% и 41% для D1 лимфодиссекций и 47% и 44% для D2 соответственно. Несмотря на значительно более высокую послеоперационную смертность в группе D2 лимфодиссекций, кривая выживаемости после 4 лет наблюдения несколько выше, чем для больных с D1. Это связано с тем, что риск возникновения прогрессирования заболевания после выполнения D2 лимфодиссекций уменьшается. Частота прогрессирования заболевания при 7-летнем наблюдении составила 45% при D1 лимфодиссекции и 39% при D2 (разница статистически недостоверна). Анализ прогностических факторов не выявил подгруппы больных, которые имели бы лучшие отдаленные результаты при выполнении D2 лимфодиссекции. Это относится и к возможности предоперационного отбора больных на основании информации о распространенности первичной опухоли (стадия T). У больных в стадии II и IIIА по данным операции отмечается снижение частоты прогрессирования заболевания и лучшая общая выживаемость в группе D2 лимфодиссекции. Однако, это статистически недостоверное улучшение выживаемости в первую очередь объясняется стадийной миграцией. Обнаружено также, что выполнение спленэктомии и панкреатоэктомии приводит к повышению послеоперационной смертности и ухудшению общей выживаемости.
Заключение. Данное исследование не дает основание рекомендовать расширенную (D2) лимфодиссекцию как стандартный подход оперативного лечения у больных раком желудка.
II. Предоперационная химиотерапия у больных раком желудка.
Задачи. Целью исследования было доказать, что проведение предоперационной химиотерапии по крайней мере на 15% увеличивает частоту выполнения радикальных резекций при раке желудка.
Методы. Больным, включенным в исследование, проводили либо 4 курса химиотерапии с включением 5-фторурацила, доксорубицина и метотрексата (режим FAMTX) с последующим выполнением операции, либо подвергали оперативному вмешательству без какого-либо предварительного лекарственного лечения. В исследование включались больные с морфологически подтвержденным диагнозом рака желудка, не старше 75 лет, в хорошем общем состоянии и при отсутствии клинических и радиографических признаков отдаленных метастазов. Больные с ранними формами рака желудка или раком кардии в исследование не включались. Эффект химиотерапии оценивался после 2 и 4 курсов. В случае прогрессирования заболевания больным пытались в кратчайшие сроки выполнить оперативное лечение. Если у больного наблюдали клинический эффект (частичная или полная регрессия опухоли) или стабилизацию процесса после 2 курсов химиотерапии, то дополнительно проводили еще 2 курса лечения. Объем хирургического лечения включал резекцию желудка с ограниченной (D1) лимфодиссекцией и биопсией парааортальных лимфоузлов.
Результаты. В период между сентябрем 1993 г. и февралем 1996 года в исследование было включено 56 больных: 27 получали FAMTX перед выполнением операции и 29 только хирургическое лечение. Частота выполнения радикальных резекций в группе комбинированного лечения составила 56%(у 15 из 27) и 62% (18/29) в группе хирургического лечения. Не отмечено разницы в числе больных с I и II стадиями заболевания: у 15/27 в группе химиотерапии и у 15/29 в группе хирургического лечения. В связи с прогрессированием заболевания и/или токсичностью проводимого лечения у 12 (44%) больных химиотерапия была прекращена досрочно: 11 больных получали колониестимулирующие факторы. Эффект химиотерапии был оценен у 25 больных: зарегистрированы 2 полные и 6 частичных регрессий, стабилизация процесса отмечена у 8 и прогрессирование у 9 больных.
Заключение. Проведение предоперационной химиотерапии увеличило частоту выполнения радикальных резекций желудка лишь на 6,5%. Доверительный 95% интервал для FAMTX + операция составляет от -32% до +19%, что делает маловероятным начальную гипотезу о том, что проведение 4 курсов предоперационной химиотерапии комбинацией FAMTX способно увеличить резектабельность как минимум на 15%. Не отмечено уменьшения распространенности процесса при проведении химиотерапии у больных I-II стадиями. Прогрессирование болезни было основной причиной досрочного прекращения химиотерапии. Хотя данное исследование не показало преимущество проведения химиотерапии комбинацией FAMTX предоперационно, сам подход заслуживает дальнейшего изучения в рандомизированных исследованиях. Для этого требуется применение более активных химиотерапевтических режимов.
