«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей»
НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Стефано Зуррида
Европейский Институт Онкологии, Милан, Италия
Введение.
В западных странах до 70-х гг. мастэктомия по Холстеду являлась стандартной операций при раке молочной железы, в том числе и при опухолях небольших размеров. Подходы Холстеда к лечению рака молочных желез дали основание предполагать, что в случае ранней диагностики рак молочной железы является курабельным заболеванием. Это стимулировало развитие ранней диагностики и подчеркивало ее первостепенную важность. Одновременно развивалось направление, ставившее задачей уменьшить объем хирургического и последующего лечения на основании более четкого понимания течения заболевания и факторов прогноза.
В настоящее время у подавляющего большинства больных при постановке диагноза рака молочной железы первичная опухоль имеет небольшие размеры или определяется только радиографически. Поэтому хирурги в начале 70-х гг. заинтересовались возможностью выполнения органосохраняющих операций при раке молочной железы небольших размеров. Термин квадрантэктомия был предложен в Милане для описания органосохраняющей операции широкого иссечения опухоли с окружающими ее тканями (2). Holland доказал, что частота обнаружения опухолевых клеток в окружающих тканях геометрически уменьшается по мере увеличения расстояния от опухоли (3). Квадрантэктомия ставит задачей достижение эффективного локального контроля за счет широкого иссечения прилегающих к опухоли тканей молочной железы и по объему существенно больше лампэктомии или туморэктомии, при которых иссекается только сама опухоль в пределах здоровых тканей (4).
Квадрантэктомия как оптимальная операция.
В 1973 году в Милане начато рандомизированное исследование у больных раком молочной железы небольших размеров, в ходе которого проведено сравнение результатов радикальной мастэктомии по Холстеду и квадрантэктомии с удалением подмышечных лимфоузлов и лучевой терапией (QUART). Лучевая терапия в дозе 50 Гр проводилась на ткань оставшейся молочной железы. Итоги исследования были подведены в начале 80-х гг. после включения в него 701 больной: у 349 была выполнена мастэктомия по Холстеду, и у 352 - QUART. Предварительные данные показали равную выживаемость в обеих группах (2,5). Этот вывод не изменился после 20 лет наблюдения (6) и одновременно обнаружено, что развитие местного рецидива после QUART с последующим консервативным или хирургическим лечением в объеме мастэктомии не оказывает влияния на прогноз заболевания. Сделан вывод о том, что при проведении QUART достигаются аналогичные с мастэктомией Холстеда результаты лечения. Возраст больной, локализация и размеры первичной опухоли не выявили факторов, ухудшающих результаты QUART по сравнению с мастэктомией.
Данные этого исследования, как и многих других, позволили сделать вывод о том, что широкое иссечение опухоли, например квадрантэктомия, является эффективным хирургическим пособием при размерах опухоли менее 3 см (7). Тем не менее для уменьшения частоты прогрессирования заболевания и достижения максимальных показателей выживаемости данная операция должна сопровождаться удалением подмышечных лимфоузлов и последующей лучевой терапией.
Квадрантэктомия стала возможной и у больных с изначально большими размерами первичной опухоли. В этом случае проводится неоадъювантная химиотерапия, позволяющая уменьшить размеры опухоли и выполнить органосохраняющую операцию.
Широкая резекция в сравнении с лампэктомией.
Несмотря на убедительные доказательства эффективности органосохраняющей операции, многие хирурги продолжали придерживаться мнения о том, что мастэктомия показана всем больным раком молочной железы. Последующие исследования изучали различные виды консервативных операций совместно с радиотерапией. Примером таких работ служит исследование Милан II, проведенное в период 1985-87 гг., в которое было включено 705 больных, из которых 360 была выполнена квадрантэктомия и 345 - туморэктомия. У всех больных производилась подмышечная лимфаденэктомия с последующей дистанционной лучевой терапией и внутритканевой с использованием 192 Ir имплантанта. Частота местных рецидивов составила 5,3% в группе квадрантэктомии и 13,3% в группе туморэктомии. И хотя более высокая частота рецидивов в группе туморэктомии не оказала достоверного влияния на продолжительность жизни больных, само возникновение рецидива было тяжелой психологической травмой для больной и требовало в большинстве случаев выполнения мастэктомии.
Было установлено, что тщательная оценка краев резекции при выполнении туморэктомии может способствовать уменьшению частоты рецидивов. Мы считаем важным тщательное морфологическое исследование удаленного препарата. Мы отмечаем метиленовой синькой края резекции, а также указываем ориентацию удаленного препарата. Распознавание положительного края резекции не представляется трудным; гораздо труднее определить характер края резекции в случае его прохождения близко к границе опухоли. Но даже если по краю резекции отсутствуют опухолевые клетки, результаты такой ограниченной хирургии разочаровывают: в исследовании NSABP-06 частота рецидивов превысила 40%.
По этим причинам считается оптимальным производить резекцию, отступая как минимум на 2 см от края опухоли, принимая во внимание данные Холланда, который обнаружил фокусы опухолевых клеток на расстоянии 1 см от опухоли у 59% больных, в то время как на расстоянии 3 см частота обнаружения опухолевых клеток уменьшается до 17% (3). В том случае, если по краю резекции обнаружены опухолевые клетки, целесообразна повторная резекция; если же край резекции прошел по опухоли - это требует проведения расширенной резекции (3).
Подмышечная лимфаденэктомия: нужна ли она?
Выполнение органосохраняющей операции сопровождается подмышечной лимфаденэктомией. Показания к выполнению и сама техника подмышечной лимфаденэктомии является ареной непрекращающихся дискуссий. Некоторые хирурги считают, что лимфостаз является серьезным осложнением удаления всех подмышечных лимфоузлов и предпочитают удалять лимфоузлы первого уровня или производить выборочное удаление отдельных подозрительных лимфоузлов (18).
Мы считаем, что, если показано выполнение подмышечной лимфаденэктомии, то следует производить удаление всех подмышечных лимфоузлов, включающих три уровня лимфоттока согласно Бергу (20). Мы убеждены, что отказ от удаления лимфоузлов на всех трех уровнях ведет к недооценке распространенности рака молочной железы. По данным нашего исследования у 777 больных не только общее число пораженных лимфоузлов, но и уровень поражения имеют важное прогностическое значение (19).
Вместе с тем, возросшие возможности ранней диагностики рака молочной железы увеличили число больных с опухолями небольших размеров, часто менее 1 см. У этих больных шанс наличия метастазов в подмышечных лимфоузлах не превышает 6% (21). Это означает, что более чем у 90% женщин выполнение подмышечной лимфаденэктомии приведет к удалению нормальных лимфоузлов для получения прогностической информации, которая могла бы быть получена и при изучении различных характеристик первичной опухоли.
В связи с этим мы отказались от проведения подмышечной лимфаденэктомии у больных Ia стадией старше 45 лет. Кроме того, Европейский институт онкологии проводит исследование, в котором изучается частота обнаружения метастазов в подмышечных лимфоузлах у больных с размерами первичной опухоли менее 1 см. Кроме того, мы оцениваем роль облучения подмышечных лимфоузлов отдельно или совместно с адъювантной химиотерапией при наличии неблагоприятных признаков прогноза (высокая пролиферативная активность опухоли, низкая степень дифференцировки, отсутствие рецепторов гормонов).
Изучается также состояние «сторожевого узла» (наиболее близко расположенного к опухоли) для оценки распространения опухолевого процесса. С помощью меченного радиоактивным технецием альбумина мы определяем первый узел, получающий лимфоотток от зоны опухоли, и производим его биопсию. Мы пытаемся показать, что отсутствие метастазов в сторожевом узле является доказательством отсутствия поражения всех подмышечных лимфоузлов. Только тогда обнаружение метастазов в сторожевом узле будет являться показанием к выполнению подмышечной лимфаденэктомии. В других центрах вместо радиоактивного человеческого альбумина для выявления сторожевого узла используют метиленовую синьку.
Значение лучевой терапии.
В исследовании Милан II только у 8 из 46 больных с наличием опухолевых клеток по линии резекции опухоли отмечено развитие рецидива. Это свидетельствует о том, что у 38 больных проведение лучевой терапии предотвратило развитие рецидива, и что 80% опухолей молочной железы были высокочувствительны к проведенному облучению. В исследовании Милан III сравнивали выполнение квадрантэктомии с последующей лучевой терапией и квадрантэктомию только и обнаружили, что проведение лучевой терапии значительно снижает частоту местных рецидивов (23). На основании этих данных мы считаем проведение лучевой терапии важнейшим компонентом лечения при выполнении органосохраняющей операции. Требуются дальнейшие исследования для установления возможности безопасного отказа от облучения у больных в постменопаузе. Вероятно, что больным в постменопаузе с высокодифференцированной опухолью небольших размеров и низкой пролиферативной активностью достаточно лишь выполнение органосохраняющей операции без дополнительной лучевой терапии.
