Материалы конгрессов и конференций

ESMO

ESMO 2000: Немелкоклеточный рак легкого

Трякин А.А.

В наши дни рак легкого стал главной "опухолью-убийцей" в мире. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет до 80% всех случаев рака этой локализации. Хирургическое лечение является основным методом, способным излечить пациента на ранней стадии заболевания. Однако большая часть больных приходит к врачу с уже местно-распространенным процессом. И включение на этом этапе химиотерапии в программы комбинированного лечения способно улучшить отдаленные результаты одной хирургии.

На прошедшем конгрессе ESMO Dr. Wilfried Eberhardt et al. был сделан большой обзор, посвященный этой стратегии. Одной из главных прозвучала мысль об отсутствие общепринятых стандартов в данном вопросе. Пациенты с местно-распространенным НМРЛ IIIA/IIIB стадий представляют собой достаточно разнородную по прогнозу группу. Поэтому, кажется обязательным для правильного сравнения результатов различных исследований выработать в начале надежные методики правильного стадирования процесса, особенно касательно его распространенности в средостении.

Вне рамок контролируемых рандомизированных исследований отдельные центры поддерживают различные варианты комбинированного подхода, которые могут включать в себя сочетание лучевой и химиотерапии, химиотерапии и хирургии или даже более агрессивные протоколы - химиолучевое лечение с последующей операцией.

Иринотекан в лечении НМРЛ.

В последние несколько лет исследователями из Японии активно изучаются комбинации на основе иринотекана при НМРЛ. Так, Dr. N. Yamamoto представил предварительные результаты рандомизированного исследования, в котором 108 больных с IIIВ и IV стадиями НМРЛ получали либо доцетаксел (60 мг/м2 в 1 день) и цисплатин (80 мг/м2 в 1 день), либо доцетаксел (60 мг/м2 в 8 день) и иринотекан (60 мг/м2 в 1 и 8 дни) [1]. Создается впечатление, что "безплатиновый" режим не уступает в эффективности платиносодержащему (общая эффективность - 33,3% и 41,2%; медиана выживаемости - 10,4 мес. и 11,8 мес., соответственно). Различался лишь токсический профиль комбинаций. Тошнота и рвота чаще ассоциировались с цисплатином, а диарея - с иринотеканом.

Данное исследование является не первым, где показывается равная эффективность новых "безплатиновых" и платиносодержащих комбинаций. Авторами планируется инициировать новое исследование, сравнивающее доцетаксел/иринотекан с другим платиносодержащем режимом.

Dr. Masahiro Fukuoka, Osaka доложил результаты многоцентрового рандомизированного исследования, включившего в себя 398 пациентов с IIIВ и IV стадией НМРЛ [2]. В группе А больные получали цисплатин (80 мг/м2 в 1 день) и иринотекан (60 мг/м2 1, 8 и 15 дни); в группе В - цисплатин (80 мг/м2 в 1 день) и виндезин (3 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни); в группе С - иринотекан (100 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни). Курсы химиотерапии повторялись каждые 4 недели.

Не смотря на достоверно более высокую общую эффективность лечения в группе А (43,7 %) в сравнении с группами В и С (31,7% и 20,5%, соответственно), медиана выживаемости при всех режимах достоверно не различалась. Наблюдалась тенденция к улучшению 1-годичной выживаемостью в группе А в сравнении с группой В (45,6 % и 38,3%, соответственно). При анализе больных с IV стадией заболевания выявилась достоверная разница в общей выживаемости между комбинацией иринотекан/цисплатин и монотерапией иринотеканом.

В настоящее время в Японии планируется новое многоцентровое исследование, в котором будут сравниваться комбинации иринотекан/цисплатин, гемцитабин/цисплатин, винорельбин/цисплатин и паклитаксел/карбоплатин.

Гемцитабин/цисплатин, гемцитабин/винорельбин/цисплатин и гемцитабин/паклитаксел/цисплатин.

Dr. G.Comella из Италии представила результаты проспективного рандомизированного исследования, в котором участвовало 371 пациент с IIIB и IV стадией НМРЛ [3]. Больные рандомизировались в следующие группы:

  • Группа А: гемцитабин (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни) и цисплатин (100 мг/м2 в 1 день) с повторением курсов каждые 4 недели;
  • Группа В: гемцитабин (1000 мг/м2 в 1 и 8 дни), винорельбин (25 мг/м2 в 1 и 8 дни) и цисплатин (50 мг/м2 в 1 и 8 дни) с повторением курсов каждые 3 недели;
  • Группа С: гемцитабин (1000 мг/м2 в 1 и 8 дни), паклитаксел (125 мг/м2 в 1 и 8 дни) и цисплатин (50 мг/м2 в 1 и 8 дни) с повторением курсов каждые 3 недели.

Оба 3-компонентных режима показали достоверное улучшение выживаемости в сравнении с 2-компонентным (медиана выживаемости 51 нед., 51 нед. и 38 недель, соответственно) и, более того, снижение частоты летальных исходов по данным многофакторного анализа. Токсичность всех трех режимов была приемлемой.

Авторы сделали заключение о необходимости принятия обоих трехкомпонентных режимов в качестве стандартных для пациентов в хорошем общем состоянии (статус ECOG 0-1) и младше 70 лет. Однако следует отметить, что полученная разница в выживаемости может быть связана с различной продолжительностью курсов лечения в группах В и С (3 недели) и группе А (4 недели), что, в свою очередь, могло привести к снижению интенсивности лечения в последней.

Варианты монотерапии гемцитабином и доцетакселом при НМРЛ.

Dr. Christian Manegold, Германия доложил результаты II фазы рандомизированного исследования, в котором у больных НМРЛ с IIIB (с плевральным выпотом) и IV стадией изучали последовательное назначение двух препаратов [4]. В первой группе (GD I) пациенты получали до 6 курсов монотерапии доцетакселом (35 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни, каждые 4 недели) и затем 6 курсов монотерапии гемцитабином (1000 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни, каждые 4 недели).

Во второй группе (GD II) больные получали 6 курсов химиотерапии гемцитабином (1250 мг/м2 в 1 и 8 дни, каждые 3 недели) и затем 6 курсов монотерапии доцетакселом (100 мг/м2 в 1 день, каждые 3 недели). Таким образом, в обеих группах больные получали 2 препарата в двух возможных последовательностях.

После проведенного промежуточного анализа результатов набор больных в группу с первоначальным назначением доцетаксела был прекращен из-за достоверно худшей выживаемостью в сравнении с режимом, где гемцитабин давался первым (медиана выживаемости, 9 мес. и 7 мес., соответственно). Авторы делают вывод о том, что монотерапия гемцитабином с последующим назначением доцетаксела требует дальнейшего изучения, т.к. обладает низкой токсичностью, а по показателям выживаемости сравнима с платиносодержащими режимами.

Гемцитабин/винорельбин в сравнении с винорельбином.

Dr. G. Frasci et al. провели исследование, в котором участвовало 152 пациента НМРЛ старше 75 лет. Им назначался либо режим гемцитабин (1200 мг/м2 в 1 и 8 дни) плюс винорельбин (30 мг/м2 в 1 и 8 дни), либо монотерапия винорельбином (30 мг/м2 в 1 и 8 дни). Курсы лечения повторяли каждые 3 недели. Медиана общей выживаемости оказалась значительно лучше для комбинированного режима в сравнении с монотерапией винорельбином (29 нед. и 18 нед., соответственно). Выполненный многофакторный анализ также показал достоверное снижение риска смерти в первой группе (р < 0,01). Авторы делают вывод об использовании комбинации гемцитабина и винорельбина в качестве стандартной при лечении больных НМРЛ старше 75 лет.

Неоадъювантное применение комбинации гемцитабина и цисплатина.

Dr. L. Crino из Италии представил результаты II фазы исследования применения неоадъювантной химиотерапии режимом гемцитабин (1250 мг/м2 в 1 и 8 дни) плюс цисплатин (80 мг/м2 во 2 день) у 110 больных с нерезектабельной IIIA или IIIB стадией НМРЛ [6]. Общая эффективность составила 65%, включая 3% полных (подтвержденных гистологически) эффектов. Торакотомия была в последующем выполнена 31 пациенту (28%). По окончании химиотерапии 69 больных получали лучевую терапию. Не было зафиксировано ни одного летального исхода, связанного с лечением.

Авторы подчеркивают высокую активность комбинации в качестве индукционной при местно-распространенном НМРЛ и ее приемлемую токсичность. Однако, обращает на себя внимание невысокий процент больных, подвергнутых оперативному вмешательству.

Винорельбин: пероральный и внутривенный режимы применения.

Dr. Jasek Jassem из Польши сообщены данные по II фазе рандомизированного многоцентрового исследования, в котором 115 больных НМРЛ IIIB и IV стадией были рандомизированы (2:1) на пероральный прием винорельбина (60 мг/м2 в неделю - 3 недели с последующей эскалацией дозы до 80 мг/м2-нед. при отсутствие выраженной нейтропении) или обычное внутривенное введение препарата (30 мг/м2-нед.) [7]. Частота объективного ответа (14% и 12%) и показатели общей выживаемости (медиана, 11,4 мес. и 8,6 мес.) достоверно не различались в обоих режимах. Токсичность была умеренной, с несколько более выраженной гематологической токсичностью в группе с внутривенным винорельбином, тогда как тошнота чаще наблюдалась при пероральном его приеме. Профилактическое назначение антиэметиков в исследовании не предусматривалось. Учитывая равную эффективность режимов и легкость назначения препарата в амбулаторной практике, авторы делают вывод о возможности более широкого применения пероральной схемы приема винорельбина в практике.

Литература.

1. Yamamoto N, Fukuoka M, Nakagawa H, et al. Randomized phase II study of docetaxel plus cisplatin versus docetaxel plus irinotecan in advanced non-small cell lung cancer. A West Japan Thoracic Oncology Group (WJTOG) study. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 484.

2. Fukuoka M, Negoro S, Masuda N, et al. Final results of phase III study of irinotecan (CPT-11) plus cisplatin versus vindesine plus cisplatin versus CPT-11 alone in advanced non-small cell lung cancer. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 485.

3. Comella G, Frasci G, Pauza N, et al. Cisplatin-gemcitabine vs. cisplatin-gemcitabine-vinorelbine vs. cisplatin-gemcitabine in advanced non-small cell lung cancer. Final analysis of a Southern Italy Cooperative Oncology Group (SICOG) phase III trial. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 486.

4. Manegold C, Pilz L, Koschel G, et al. Single agent gemcitabine and docetaxel in randomised "cross-over" phase II studies in advanced NSCLC. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 487.

5. Frasci G, Lorusso V, Pauza N, et al. Gemcitabine + vinorelbine yields better survival than vinorelbine alone in elderly non-small cell lung cancer patients. Final analysis of a Southern Italy Cooperative Group (SICOG) phase III trial. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 488.

6. Crino L, Mazzoni F, Maestri A, et al. Phase II trial of gemcitabine and cisplatin as neoadjuvant chemotherapy in unresectable stage III non-small cell lung cancer. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 489.

7. Jassem J, Depierre A, Ramlau R, et al. A multicenter randomised phase II study of oral vinorelbine versus intravenous vinorelbine in advanced NSCLC. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology; October 13-17, 2000; Hamburg, Germany. Abstract 490.