Материалы конгрессов и конференций

Ежегодный симпозиум Рак молочной железы

24-й ежегодный симпозиум "Рак молочной железы"

Сан Антонио, США, декабрь 2001 года

САН-АНТОНИО 2001: ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Тюляндин С.А.
Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина, Москва

Новые сведения о биопсии "сторожевого" лимфатического узла

Целью предоперационной химиотерапии (ХТ) у заведомо операбельной больной является уменьшение размеров опухоли для выполнения органосохранного лечения и воздействие на первичный очаг и микрометастазы для улучшения прогноза заболевания. В литературе сообщено несколько рандомизированных исследований, посвященных изучению роли предоперационной ХТ [1]. В большинстве из них было показано, что проведение предоперационной ХТ не улучшает результаты лечения больных операбельным РМЖ по сравнению с адъювантной ХТ. В качестве иллюстрации в данной работе будут использованы данные наиболее представительного исследования NSABP B-18 [2]. В этом исследовании 1500 женщин с операбельным РМЖ получали 4 курса ХТ комбинацией АС (доксорубицин 60 мг/м2 и циклофосфан 600 мг/м2 каждые 3 недели) до или после проведенной операции.

В результате исследования были получены следующие ответы:

    1. Эффективность предоперационной ХТ не уступает (но и не превосходит) результаты адъювантной ХТ. Показатели безрецидивной и общей выживаемости были одинаковыми для обеих групп (см.табл. 1).

    2. При проведении предоперационной ХТ полный эффект был зарегистрирован у 36% больных, частичный у 43%, стабилизация у 18% и прогрессирование лишь у 3%. При морфологическом исследовании у 13% больных была подтверждена полная резорбция опухолевой ткани. Эффект от проведенной химиотерапии коррелировал с продолжительностью безрецидивного периода, но не оказывал существенного влияния на продолжительность жизни. Только больные с морфологически подтвержденной полной регрессией демонстрировали достоверно лучшие результаты как 5-летней безрецидивной, так и общей выживаемости.

    3. Предоперационная химиотерапия позволила уменьшить стадию заболевания, как за счет уменьшения размеров первичной опухоли (частота объективного эффекта первичной опухоли на химиотерапию составила 80%), так и подмышечных лимфоузлов (полная клиническая регрессия отмечена у 73% больных с ранее пальпируемыми узлами, из них у 32% морфологически подтвержденная). Частота обнаружения метастазов в подмышечных лимфоузлах составила 41% в группе предоперационной ХТ и 57% в группе адъювантной ХТ. Все это позволило несколько повысить частоту выполнения органосохранных операций, которая составила 67% и 60% в группах предоперационной и адъювантной ХТ соответственно.

Таблица 1.
Отдаленные результаты протокола NSABP B-18 в зависимости от проведенного лечения и эффекта предоперационной ХТ [2,3].

5-летняя безрецидивная выживаемость 5-летняя общая выживаемость
Предоперационная ХТ 67,3% 80%
Адъювантная ХТ 66,7% 79,6%
Эффект от проведенной ХТ:
полный
частичный
стабилизация и прогрессиро-
вание
морфологически полный

75,9%
63,5%
60,3%
83,6%

81,5%
78,4%
76,9%
87,2%

Означает ли это, что применение предоперационной ХТ не имеет перспектив? Отнюдь нет. Предоперационная ХТ может быть использована в первую очередь у больных, которым выполнение органосохранной операции на первом этапе не представляется возможным. В этом случае успешное проведение предоперационной ХТ может позволить выполнение подобной операции. Исследование B-18 убедительно показало, что достижение морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли достоверно улучшает отдаленные результаты лечения. Т.о. полная морфологическая регрессия служит индикатором высокой чувствительности к проводимой химиотерапии не только первичного очага, но и отдаленных микрометастазов. Именно успешная элиминация отдаленных микрометастазов приводит к улучшению безрецидивной и общей выживаемости. Становится очевидным, что целью проведения предоперационной ХТ является морфологически подтвержденное полное уничтожение первичной опухоли. Все остальные клинические эффекты не имеют принципиального значения.

Как же мы можем повысить эффективность предоперационной ХТ?.

1. Увеличение числа курсов предоперационной ХТ.

2. Использование в комбинациях предоперационной ХТ современные эффективные противоопухолевые препараты, такие как таксаны.

3. Более тщательный отбор больных с факторами, предсказывающими высокую эффективность предоперационной ХТ.

4. Ранняя оценка эффективности проводимой предоперационной ХТ.

На 24 ежегодной конференции по лечению рака молочной железы в Сан-Антонио (США) были сообщены предварительные результаты двух рандомизированных исследований по использованию предоперационной химиотерапии, которые позволяют оценить перспективность первых двух из вышеперечисленных подходов. Французские исследователи оценили целесообразность проведения 6 курсов химиотерапии комбинацией доксорубицин (60 мг/м2) и паклитаксел (200 мг/м2 3 часа) по сравнению с 4 курсами [4]. Увеличение числа курсов лечения на предоперационном этапе привело к увеличению числа морфологически подтвержденных полных регрессий опухоли с 17% до 28%.

Исследование NSABP-27 более сложное и предполагает проведение 4 курсов предоперационной химиотерапии АС всем больным [5]. Во второй группе после выполнения операции будет проведено адъювантное лечение 4 курсами доцетаксела. В третьей группе лечение доцетакселом будет проведено на предоперационном этапе.

  Исследование NSABP B-27 [5]
  • АС х 4 курса → операция
  • АС х 4 курса → операция → доцетаксел х 4 курса
  • АС х 4 курса → доцетаксел х 4 курса → операция

Сообщены непосредственные результаты проведения 4 курсов АС и сочетания 4 курсов АС и 4 курсов доцетаксела. Добавление доцетаксела и увеличение продолжительности предоперационной химиотерапии привело к увеличению числа патологически полных регрессий опухоли с 14% для АС и 26% для АС-доцетаксел.

Предварительные результаты двух сообщенных исследований подчеркивают перспективность интенсификации предоперационной химиотерапии за счет увеличения числа курсов лечения и включения новых эффективных цитостатиков. Увеличение числа морфологически полных эффектов должно привести к значительному улучшению отдаленных результатов у больных с морфологически полной резорбцией опухоли.

Литература.

1. Wolff A.C., Davidson N.E: Primary Systemic Therapy in Operable Breast Cancer. J.Clin.Oncol. 2000, 18:1558-1569.

2. Fisher B., Bryant J., Wolmark N. et al: Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J.Clin.Oncol. 1998, 16:2672-2685.

3. Fisher B., Brown A., Mamounas E. et al: Effect of Preoperative Chemotherapy on Local-Regional Disease in Women With Operable Breast Cancer: Findings From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J.Clin.Oncol. 1997, 15:2483-2493.

4. Fumoleau P, Tubiana-Hulin M, Romieu G, et al. A randomized phase II study of 4 or 6 cycles of Adriamycin/Taxol as neoadjuvant treatment of breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment. Special issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:298 Abstract 508.

5. NSABP Investigators. The effect of primary tumor response of adding sequential Taxotere to Adriamycin and cyclophosphamide: preliminary results from NSABP protocol B-27. Breast Cancer Research and Treatment. Special issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:210 Abstract 5.