Материалы конгрессов и конференций

Ежегодный симпозиум Рак молочной железы

24-й ежегодный симпозиум "Рак молочной железы"

Сан Антонио, США, декабрь 2001 года

САН-АНТОНИО 2001: НОВЫЕ РЕШЕНИЯ В ХИРУРГИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

C.Е. Малыгин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Новые сведения о биопсии "сторожевого" лимфатического узла

В течение последних 5 лет были разработаны различные методики идентификации "сторожевых" лимфоузлов, которые являются первыми на пути оттока лимфы из первичной опухоли в молочной железе [1]. Инъекции красителя или радиоизотопов выполнялись в периареолярную зону опухоли или непосредственно в саму опухоль перед ее удалением, или в ложе опухоли после ее удаления. При помощи этих инъекций появлялась возможность определения аксиллярных и/или парастернальных "сторожевых" узлов у 95% больных первичным раком молочной железы. Иногда это один узел, иногда два и более "сторожевых" лимфоузла. Если эти узлы удаляются и не содержат элементов опухоли то с вероятностью 95-97% можно утверждать, что аксиллярные лимфатические узлы не содержат метастазов опухоли и тем самым отказаться от проведения подмышечной лимфаденэктомии. Говоря о роли сторожевого узла, отмечено, что некоторые опухоли имеют "сторожевые" узлы как в подмышечной зоне, так и в загрудинной. Некоторые имеют "сторожевой" узел только в загрудинной зоне. В настоящее время обсуждается возможная роль удаления загрудинных узлов в случае, если только они являются единственным путем оттока лимфы от опухоли. Тем не менее, большинство специалистов считает, что эти узлы не должны удаляться или подвергаться биопсии.

Само собой разумеется, хирурги должны иметь определенный опыт в применении этой методики под руководством освоивших этот метод специалистов прежде чем они смогут использовать ее в повседневной практике. Рекомендовано, чтобы было выполнено как минимум 30-40 процедур биопсии "сторожевого" узла с последующей полной аксиллярной диссекцией, прежде чем можно было сделать заключение, что данный хирург имеет даже минимальную компетентность в данном вопросе. Это минимальное число наблюдений должно иметь 5% или ниже ложно-негативный результат и приемлемый уровень идентифицированных "сторожевых" узлов.

В ходе исследование ALMANAC (аксиллярная лимфатическая разметка против аксиллярной диссекции) [2] оценили способность хирургов-маммологов овладения новой техников биопсии "сторожевого" лимфоузла. Согласно исследованию больным операбельным раком молочной железы без клинических признаков метастазов в подмышечные лимфоузлы выполняли биопсию "сторожевого" лимфоузла с последующей аксиллярной диссекцией в случае обнаружения его метастатического поражения или удаление подмышечных лимфоузлов . Все участвующие в исследовании хирурги проходили стадию аудита, когда при лечении первых 40 больных им всем выполняли идентификацию и биопсию сторожевого узла с последующей аксиллярной диссекцией независимо от результатов биопсии. Сторожевые" узлы идентифицировались с использованием инъекции радиофармпрепарата вокруг опухоли, а также интроперативным введением синего красителя и ручного гамма-датчика. Согласно протоколу исследования каждый хирург должен достичь 90% уровня локализации и 5% ложно-негативных результатов в фазе аудита. В фазе аудита 400 пациентам 10 хирургами была выполнена биопсия "сторожевого" лимфоузла. Частота обнаружения сторожевого лимфоузла составила 96,6%, частота ложно-отрицательных результатов (когда в лимфоузле отсутствовали метастазы, а в подмышечных лимфоузлах они были обнаружены) составила 5%. Таким образом, 10 хирургов отвечали требованиям и смогли участвовать в фазе рандомизации. Несмотря на различные результаты, показанные хирургами в процессе первой фазы, большинству хирургов потребовалось 40 процедур для соответствия критериям аудита.

Mansel из группы ALMANAC [3] доложил о потенциальных факторах риска ошибок при локализации аксиллярного "сторожевого лимфоузла. Высокий индекс массы тела (выше 30), опухоли во внутренних квадрантах молочной железы, инвазивный дольковый рак расцениваются как статистически значимые факторы риска ошибки при определении локализации "сторожевого" лимфатического узла. Размер опухоли и статус лимфатических узлов не являются, влияющими на определение локализации.

Другой интересный доклад представлял обновление проспективного рандомизированного исследования, сравнивавшего лампэктомию с лучевой терапией на подмышечную область и лампэктомию с аксиллярной лифодиссекцией [4]. Ранние сообщения по этому исследованию было опубликовано в The Lancet в 1992 г. [5]. За период 1982-87 гг 657 пациентов после выполнения сохранной операции по поводу рака молочной железы T < 3 см, N0 или N1a, были рандомизированы на две группы, одна из которых получала облучение на аксиллярную зону, а другой выполняли лимфодиссекцию. Все больные получали послеоперационное облучение молочной железы. Средний возраст этих женщин составил 51,2 лет. Метастатическое поражение одного лимфоузла было отмечено у 57% больных, от 2 до 3 лимфоузлов у 34% и 3 и более лимфоузлов 9% больных, которые подверглись аксиллярной лимфодиссекции. Обновление данных исследования показало, что у пациентов с аксиллярной диссекцией достоверно реже наблюдали рецидив в аксиллярной зоне, однако, однако не было отмечено различий в частоте развития отдаленных метастазов, безрецидивной и общей выживаемости даже при продлении периода наблюдения. Высказано мнение, что при позитивном "сторожевом" лимфоузле в равной степени можно рекомендовать использование как аксиллярнай дисекции, так и облучения подмышечной зоны.

Большое количество исследователей занимаются поиском факторов, способных предсказать с высокой долей вероятности отсутствие метастатического поражения подмышечных лимфоузлов. Sharp et al. [6] доложили, что опухоли высокой степени дифференцировки (grade I) с размерами < 1 см имеют очень низкую вероятность поражения лимфатических узлов и им не должна выполняться подмышечная лимфаденэктомия. Seavolt et al. проанализировали результаты лечения 111 больных старше 70 лет и размерами первичной опухоли менее 1 см и пришли к выводу о возможности отказа от выполнения подмышечной лимфаденэктомии у этой группы пациенток. Elangovan et al. [7] показали, что лимфоваскулярная инвазия первичной опухоли сочетается с обнаружением метастатического поражения "сторожевого" лимфоузла и сделали вывод, что больным с лимфоваскуярной инвазией и размерами опухоли более 2 см показано выполнение подмышечной лимфаденэктомии без предварительной биопсии сторожевого узла.

Peitinger с коллегами [8] сделал доклад о сравнении качества жизни и подвижности верхней конечности после аксиллярной диссекции и после биопсии "сторожевого" лимфоузла. Было отмечено, что пациенты после биопсии "сторожевого" узла имели менее выраженный болевой синдром и более активные движения плеча и всей верхней конечности, чем больные после лимфаденэктомии. Качество жизни, определенное на основе опросника качества жизни Европейской Организации исследования и лечения рака (EPRTC) С30 и В24, опросника McGill, и визуальной аналоговой шкале боли, было лучше у пациентов после биопсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Хотя диссекция сторожевого лимфоузла не является в настоящее время стандартом лечения больных раком молочной железы, перспективно дальнейшее изучение этой методики для того, чтобы исключить выполнение подмышечной лимфаденэктомии при отсутствии ее метастатического поражения. ЛИТЕРАТУРА

1. Lucci A, co-moderator. Unresolved issues in sentinel lymph node dissection for breast cancer. In: Mini-symposium I: What's new in surgery for breast cancer? Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:188.

2. Mansel CD, on behalf of ALMANAC Trialists Group. The learning curve in sentinel node biopsy (SNB) in breast cancer: results from the ALMANAC trial. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:212. Abstract 15.

3. Louis-Sylvestre C, Clough KB, Falcou M-C, Salmon RJ, Fourquet A, Vilcoq JR. A randomized trial comparing axillary dissection and axillary radiotherapy for early breast cancer: 15 year results. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:212. Abstract 16.

4. Mansel RE, Cunnick GH, Analysis of potential risk factors for failed localisation of axillary sentinel nodes in breast cancer. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:217. Abstract 103.

5. Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, et al. Value of axillary dissection in addition to lumpectomy and radiotherapy in early breast cancer. The Breast Carcinoma Collaborative Group of the Institut Curie. Lancet. 1992;339:1245-1248.

6. Sharp C, Wilson CR, Doughty JC, George WD. Incidence of lymph node metastases in infiltrating breast cancers of less than 10 mm. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:219. Abstract 110.

7. Elangovan AE, Wilson M, Knox FW, Barr L, Bundred NJ. Predicting sentinel node involvement: Manchester experience. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:220. Abstract 114.

8. Peintinger F, Reitsamer R, Piswanger C, Stranzl H. Quality of life and arm mobility after axillary lymph node dissection versus sentinel lymph node biopsy. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:220. Abstract 115.