Материалы конгрессов и конференций

Американское обществе клинической онкологии (ASCO)

39 съезд Американского общества клинической онкологии (ASCO)

30 мая – 3 июня 2003 года, Чикаго, США

ASCO 2003: рак желудка

Тюляндин С.А.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Метастатический рак желудка

Результаты лекарственного лечения диссеминированного рака желудка остаются крайне неудовлетворительными и за последние 10 лет не отмечено улучшение результатов терапии. Стандартной комбинацией в большинстве странах считается комбинации PF (цисплатин и 5-фторурацил), ELF (этопозид, лейковорин и 5-фторурацил) или ECF (эпидоксорубицин, цисплатин и 5-фторурацил). Не отмечено преимущество какой либо из вышеперчисленных комбинаций. Частота объективного эффекта при их применении составляет 30-40%, а медиана продолжительности жизни 8-9 месяцев. Все это лишний раз подчеркивало актуальность поиска новых препаратов и комбинаций на их основе для лечения больных метастатическим раком желудка.

Одним из перспективных кандидатов является доцетаксел, который в проведенных исследованиях продемонстрировал эффективность при назначении как в монотерапии, так и в комбинациях с цисплатином, иринотеканом, 5-фторурацилом. Предварительные результаты двух рандомизированных исследований были представлены на прошедшем съезде ASCO.

Исследование V325, в котором приняли активное участие многие исследователи из России, проходило в два этапа. На первом этапе предполагалось сравнить эффективность двух комбинаций с включением доцетаксела: цисплатин-доцетаксел и цисплатин-доцетаксел-5-фторурацил (DCF). На втором этапе в рамках рандомизированного исследования лучшая из отобранных комбинаций должна быть сравнена со стандартной комбинацией при раке желудка PF. По результатам первого этапа для дальнейшего изучения была отобрана комбинация DCF, которая достоверно чаще индуцировала объективные эффекты по сравнению с комбинацией цисплатина и доцетаксела [1]. На втором этапе в исследование было включено 460 больных, которые в качестве первой линии химиотерапии получали комбинацию PF (цисплатин 100 мг/м2 1 день и инфузию 5-фторурацила в суточной дозе 1000 мг/м2 в течение 5 суток каждые 4 недели) или DCF (доцетаксел 75 мг/м2 1 день, цисплатин 75 мг/м2 1 день и инфузия 5-фторурацила в суточной дозе 750 мг/м2 в течение 5 суток каждые 3 недели) до признаков прогрессирования заболевания или признаков серьезной токсичности. Были представлены предварительные результаты лечения первых 223 пациентов, которые представлены в таблице 1 [2].

Таблица 1
Предварительные результаты исследования V325.

  DCF PF
Число оцененных больных 111 112
Возраст 52 года 54 года
Среднее число проведенных курсов химиотерапии 6 4
Частота полных регрессий 2,7% 2,7%
Частота частичных регрессии 36,0% 20,5%
Объективный эффект 38,7% 23,2%
Медиана времени до прогрессирования 5,2 мес. 3,7 мес.
Медиана общей выживаемости 10,2 мес. 8,5 мес.
1-годичная выживаемость 44,1% 31,6%

Частота объективных эффектов была достоверно выше при использовании комбинации DCF (p.=0.012), что привело к достоверному удлинению медианы времени до прогрессирования с 3,7 месяцев до 5,2 месяцев (р.=0.0008) и продолжительности жизни с 8,5 месяцев до 10,2 месяцев (р.=0.0064). Основным проявлением токсичности была нейтропения 3-4 степени, которая отмечена при проведении 84% курсов DCF и 60% PF. Смерть от токсичности составила 6,3% в каждой группе. В группе DCF больные получили в среднем 6 курсов химиотерапии по сравнению с 4 в группе PF. Основной причиной досрочного прекращения химиотерапии было прогрессирование заболевания.

Полученные данные свидетельствуют, что, несмотря на большую токсичность, комбинация DCF улучшает результаты лечения больных метастатическим раком желудка по сравнению со стандартной комбинацией PF. Уже сегодня можно рекомендовать данный режим для проведения первой линии химиотерапии. Окончательные результаты V325 будут получены осенью 2003 года.

Другим перспективным препаратом для лечения рака желудка является иринотекан. Этот препарат также продемонстрировал способность индуцировать объективный противоопухолевый эффект при использовании в монотерапии. Интересным представляется создание комбинаций с включением иринотекана.

Французские авторы в рамках II фазы сравнили эффективность 2 комбинаций в качестве химиотерапии первой линии у больных метастатическим раком желудка: комбинация LF (лейковорин 200 мг/м2, 5-фторурацил 400 мг/м2 струйно и затем инфузия в течение 2 суток в суточной дозе 600 мг/м2), LFP (тот же режим лейковорина и 5-фторурацила + цисплатин 50 мг/м2 1 и 2 дни), LFI (то же + иринотекан 180 мг/м2 1 день) каждые 2 недели [3].

Таблица 2
Результаты сравнения

  LF LFP LFI
Число больных 45 44 45
Частота объективного эффекта 6/45 (13%) 12/44 (27%) 18/45 (40%)
Медиана времени до прогрессирования 3,2 мес. 4,9 мес. 6,7 мес.
Медиана продолжительности жизни 6,8 мес. 9,5 мес. 11,3 мес.
Частота прекращения терапии вследствие токсичности 0% 14% 4%
Нейтропения 3-4 ст. 11% 61% 40%
Диарея 3-4 2% 2% 22%

Очевидно, что комбинация LF недостаточно эффективна у больных раком желудка и не может быть рекомендована для использования в качестве химиотерапии первой линии. Добавление цисплатина или иринотекана приводит к существенному повышению эффективности терапии при одновременном повышение ее токсичности. Комбинация LFI продемонстрировала высокую частоту объективного эффекта (40%), увеличение медианы времени до прогрессирования (6,7 месяца) и общей продолжительности жизни (11,3 месяца). Серьезной проблемой при ее назначении остается диарея 3-4 степени, частота которой составила 22%. Данная комбинация заслуживает изучения в рамках проведения рандомизированного исследования по III фазе.

Не менее интересным представляются результаты совместного использования комбинации иринотекана и доцетаксела (DI: доцетакесл 60 мг/м2 и иринотекан 250 мг/м2 1 день каждые 3 недели) [4]. Эта комбинация была сравнена с комбинацией доцетаксела и 5-фторурацила (DF: доцетаксел 85 мг/м2 1 день и инфузия 5-фторурацила в суточной дозе 750 мг/м2 5 суток каждые 3 недели) в качестве химиотерапии первой линии у больных метастатическим раком желудка. В исследование было включено 85 больных (рандомизированное исследование по II фазе).

Таблица 3
Результаты сравнения комбинаций DI и DF.

  DI DF
Число больных 42 43
Объективный эффект 37,5% 33,3%
Медиана времени до прогрессирования 3,8 мес. 4,4 мес.
Медиана продолжительности жизни 9,0 мес. 9,4 мес.
Диарея 3-4 ст. 42,9% 16,3%
Стоматит 3-4 ст. 2,4% 14%
Нейтропения 3-4 ст. 85,4% 69,8%

Обе комбинации показали схожие результаты с точки зрения эффективности. Представляется, что комбинация DI обладает большей токсичностью. Особенно часто наблюдалось такое сложно купируемое осложнение как диарея. Обе комбинации являются «бесплатиновой» альтернативой стандартным комбинациям с включением цисплатина (PF или ECF) при лечении больных раком желудка. С учетом меньшей токсичности комбинация DF заслуживает сравнительного изучения с комбинацией PF в рамках рандомизированного исследования.

Операбельный рак желудка

Результаты хирургического лечения рака желудка далеки от удовлетворительных. Особенно высока частота послеоперационного прогрессирования при T3/4 (прорастание опухоли серозной оболочки и/или врастание в соседние органы и ткани) и N2-3. В этих же ситуациях хирургу часто не удается выполнить радикальную операцию. В связи с этим было актуальным изучить возможности предоперационной химиотерапии с целью уменьшения размеров первичной опухоли и числа пораженных лимфоузлов, увеличения числа радикальных операция, элиминации отдаленных микрометастазов и улучшения отдаленных результатов лечения. В качестве предоперационной химиотерапии был выбран режим ECF (эпидоксорубицин 50 мг/м2 и цисплатин 60 мг/м2 1 день каждые 3 недели 3 курса, 5-фторурацил в суточной дозе 200 мг/м2 постоянная инфузия в течение 63 суток) - один из наиболее эффективных при лечении больных метастатическим раком желудка [5]. В этой же группе после выполнения операции больные получали 3 курса подобной химиотерапии адъювантно. В коинтрольной группе выполнялось только оперативное вмешательство. В данное рандомизированное исследование было включено 503 больных операбельным раком желудка, результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4
Результаты предоперационной и адъювантной химиотерапии больных операбельным раком желудка.

  ECF - операция - ECF Операция
Число больных 250 253
Закончили 3 курса предоперационно 88%  
Закончили 3 курса адъювантно 40%  
Радикальная резекция 79% 69%
Послеоперационная летальность 6% 7%
Частота послеоперационных осложнений 46% 46%
Средний размер первичной опухоли 3,1 см 5,0 см
Т1-2 51% 36%
Т3-4 49% 64%
N0-1 80% 72%
N1-2 20% 28%
Медиана продолжительности жизни 24 мес. 19 мес.
2-летняя выживаемость 48% 40%

Предоперационную химиотерапию в запланированном объеме получили 88% больных. Только 55% больных получили химиотерапию адъювантно и 40% (100 больных) закончили все запланированные 3 курса. Основными причинами отказа от проведения адъювантной химиотерапии стали послеоперационных осложнения или нежелание больных. При этом следует заметить, что предоперационная химиотерапия не увеличила послеоперационную летальность и не влияла на частоту послеоперационных осложнений по сравнению с группой хирургического лечения только. Частота радикальных резекций была достоверно выше в группе больных, получавших предоперационную химиотерапию. Это можно объяснить влиянием проведенной химиотерапии в первую очередь на первичную опухоль в желудке и в меньшей степени на метастазы в регионарные лимфоузлы. Так размер средний размер удаленной опухоли в желудке составил 3,1 и 5 см в группе предоперационной химиотерапии и операции соответственно, частота обнаружения T1-2 была достоверно выше в группе предоперационной химиотерапии. Предварительный анализ свидетельствует, что проведение пред- и послеоперационной химиотерапии улучшило результаты лечения, достоверно увеличив продолжительность времени до прогрессирования (р.=0.002) и демонстрируя тенденцию к улучшению общей выживаемости с 19 до 24 месяцев (р.=0.063). Следует напомнить о предварительности опубликованных данных и необходимости публикации окончательных итогов исследования для уточнения роли предоперационной химиотерапии при раке желудка.

Заключение

Таким образом, после десятилетия «застоя» складывается впечатление о поступательном движении вперед. У больных метастатическим раком желудка это движение обусловлено использованием новых противоопухолевых препаратов, в частности доцетаксела и иринотекана. Комбинация с включением доцетаксела DCF демонстрирует статистически значимое превосходство перед стандартной комбинацией PF. Речь идет о смене стандарта и комбинация DCF претендует на то, чтобы стать стандартом проведения первой линии химиотерапии рака желудка. Иринотекан и комбинации на его основе, продемонстрировав столь интересные результаты при лечении больных метастатическим раком желудка, заслуживают изучения в рандомизированных исследованиях.

Интересным представляется результаты предоперационной химиотерапии у больных операбельным раком желудка. Предварительные данные свидетельствуют, что предоперационная химиотерапии не влияет на послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений, чего так опасались хирурги. Предоперационная химиотерапия способна уменьшить размеры первичной опухоли в желудке и, в меньшей степени, размеры и число метастазов в регионарных лимфоузлах. А это увеличивает частоту радикальных резекций и приводит к увеличению продолжительности безрецидивной выживаемости с тенденцией к улучшению общей выживаемости.

Одновременно данное исследование продемонстрировала еще раз, что улучшение результатов лечения операбельного рака желудка может быть обусловлено только предоперационным проведением системной терапии. Проведение адъювантной системной химиотерапии отдельно или в сочетании с лучевой терапией лимитируется общим неудовлетворительным состоянием больных, перенесших операцию по поводу рака желудка. С учетом того, что существует тенденция расширения подобных операций (дополнение лимфодиссекциями типа D2 или даже D3), представляется маловероятным возможность проведения активной (а сегодня это синомим «токсичной») системной терапии послеоперационно.

Литература

1. Moiseyenko V, Van Cutsem E, Tjulandin S, et al. Docetaxel-cisplatin-5-FU (DCF) versus cisplatin-5-FU (CF) as first line therapy for gastric cancer: interim analysis results on efficacy and safety in a multicenter randomized phase III study. Proc Am Soc Clin Oncol. 2002;21:147a. Abstract 587.

2. Ajani JA, Van Cutsem E, Moiseyenko V, et al. Docetaxel (D), cisplatin, 5-fluorouracil compare to cisplatin (C) and 5-fluorouracil (F) for chemotherapy-naive patients with metastatic or locally recurrent, unresectable gastric carcinoma (MGC): Interim results of a randomized phase III trial (V325). Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:249. Abstract 999.

3. Bouche O, Raoul J, Giovanini M, et al. Randomized phase II trial of LV5FU2, LV5FU2-cisplatinum or LV5FU2-irinotecan in patients (pts) with metastatic gastric or cardial adenocarcinoma (MGA): final results of study FFCD 9803. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:258. Abstract 1033.

4. Hawkins R, Cunningham D, Soerbye H, et al. Randomized phase II trial of docetaxel plus irinotecan versus docetaxel plus 5-fluorouracil (5FU) in patients with untreated advanced gastric adenocarcinoma (AGAC). Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:257. Abstract 1032.

5. Allum W, Cunningham D, Weeden S, et al. Perioperative chemotherapy in operable gastric and lower esophageal cancer (the MAGIC trial, ISRCTN 93793971). Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:249. Abstract 998.