12-15 мая 2001 года, Сан-Франциско, США
М.Б.Стенина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток: история продолжается.
Анализ работ, посвященных проблеме высокодозной химиотерапии у оперированных больных раком молочной железы с высоким риском рецидивирования, показал отсутствие преимуществ высокодозной химиотерапии по сравнению со стандартными химиотерапевтическими режимами (табл.1).
Таблица 1.
Рандомизированные исследования по изучению эффективности высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток в качестве адъювантной терапии больных раком молочной железы.
| Исследование | Отбор больных | Время наблюдения | Кол-во больных | Результаты лечения |
|---|---|---|---|---|
| Intergroup trial (1) | >10 аксилярных л/у | 5,1 год | 785 | Одинаковые |
| Italian trial (2) | >4 аксилярных л/у | 4,3 года | 382 | Одинаковые |
| Japanese trial (3) | >10 аксилярных л/у | ~4 лет | 97 | Одинаковые |
| PEGASE 01 trial (4) | >7 аксилярных л/у | 3,3 | 314 | Увеличение безрецидивной выживаемости (71% и 55%) |
Аменорея у пременопаузальных больных: польза и риск.
Предшествующее изучение проблемы показало, что у больных с положительными РЭ и/или РП кастрация, с одной стороны, может быть столь же эффективной, как и цитотоксическая терапия, и даже усиливать терапевтический эффект у пациенток, на достигших аменореи на фоне химиотерапии. С другой стороны, преждевременная менопауза может привести к развитию остеопороза и лишает женщину детородной функции.
Является ли химическая кастрация медиатором эффекта химиотерапии?
На этот вопрос попытался ответить Dr. Wendy Parulekar с соавт. (5), сравнив эффективность адъювантной химиотерапии с использованием режимов CMF и CEF у 541 женщины пременопаузального возраста с II-IIIA стадиями рака молочной железы, не получавшей тамоксифен. Ранее уже было показано преимущество антрациклин-содержащей комбинации (6). В результате проведенного исследования было отмечено также, что режим CEF чаще индуцирует аменорею по сравнению с CMF (74% и 62%). При анализе отдаленных результатов была выявлена тенденция к меньшей частоте рецидивов у больных с аменореей, развившейся в результате химиотерапии.
Может ли кастрация быть эффективной в тех случаях, когда проведение химиотерапии невозможно?
Dr. Richard R. Love с соавт. (7) проанализировали значение овариоэктомии в сочетании с 5-летним приемом тамоксифена в рандомизированном исследовании с участием 709 жительниц Азии пременопаузального возраста. В контрольной группе пациентки наблюдались без лечения. Около 60% пациенток имели положительные РЭ и/или РП. При среднем сроке наблюдения 3,1 года выявлено существенное улучшение безрецидивной (73% и 54%) и общей (76% и 65%) выживаемости. Полученные результаты показали, что гормонотерапия обладает потенциальными возможностями даже у больных молодого возраста с высоким риском рецидивирования, если по каким-либо причинам проведение химиотерапии невозможно.
Эквивалентны ли кастрация и CMF?
Согласно предварительным результатам исследования TABLE (8), в котором проведено сравнение эффективности лепролеина (прием в течение 2 лет) и CMF у 227 больных в состоянии пременопаузы с положительными подмышечными лимфоузлами и положительными по РЭ опухолями, существенных различий в двухлетней безрецидивной выживаемости не получено. Эти данные, будучи весьма предварительными, согласуются с результатами аналогичного исследования ZEBRA, в котором в аналогичной группе больных результаты адъювантной терапии золадексом и стандартной химиотерапии были одинаковыми.
Дополнять ли адъювантный прием тамоксифена и химиотерапию выключением функции яичников?
Dr. M. Baum с соавт. представили результаты исследования ZIPP, в котором сравнивали эффективность различных вариантов адъювантной терапии у пременопаузальных больных (10). В рандомизированном исследовании сравнивались следующие группы:
- гозерелин 2 года;
- тамоксифен 2 года;
- гозерелин+тамоксифен 2 года;
- отсутствие гормонотерапии.
В каждой из сравниваемых групп больные могли получать также химиотерапию. Назначение тамоксифена ассоциировалось с 25-30% снижением риска рецидивирования. При использовании гозерелина отмечена тенденция к снижению частоты рецидивирования у больных, не получавших химиотерапию, особенно при положительных РЭ.
Влияет ли беременность на прогноз больных, получавших в прошлом лечение по поводу рака молочной железы?
Прослежена судьба 370 больных, получавших лечение по поводу операбельного рака молочной железы (11). Время наблюдения составило 14 лет и более. У 50% больных развились рецидивы. 13% женщин имели по крайней мере одну беременность, причем у большинства из них (68%) беременность завершилась родами. Не выявлено существенных различий в прогнозе у беременевших и небеременевших женщин.
Отбор больных для антрациклин-содержащей терапии.
Изучена роль химиотерапии у постменопаузальных больных с положительными подмышечными лимфоузлами и гормонозависимыми опухолями (12). В исследовании приняли участие 1477 больных, рандомизированных на группы:
- тамоксифен 5 лет (n=361);
- CAF с последующим тамоксифеном 5 лет (n=566);
- CAF одновременно с тамоксифеном (n=550).
При 4-летнем сроке наблюдения назначение CAF существенно увеличило безрецидивную (76% vs 67%) и общую (84% vs 79%) выживаемость.
Dr. Moliterni A. с соавт. (13) проанализировали отдаленные результаты при проведении адъювантной химиотерапии CMF 12 курсов в сравнении с альтернирующим режимом CMF 8 курсов + доксорубицин 4 курса у больных с различной экспрессией HER-2/neu. При медиане времени наблюдения 15 лет существенных различий в отдаленных результатах между различными вариантами химиотерапии не выявлено. Отмечено снижение риска рецидивирования у больных с HER-2/neu-позитивными опухолями.
Dr. Guenter G. Steger отметили значительно большую частоту морфологически полных регрессий на фоне химиотерапии эпирубицином и доцетакселом при НER-2/neu-позитивных опухолях (50% vs 4%) (14). Таким образом, экспрессия HER-2/neu может служить маркером, предсказывающим эффект при лечении антрациклинами и таксанами.
Всем ли больным показана лучевая терапия после резекции молочной железы?
Влияние лучевой терапии (ЛТ) на частоту ипсилатеральных рецидивов у больных с низким риском рецидивирования (чаще у лиц пожилого возраста) проанализирована в табл.1.
Таблица 1.
Влияние лучевой терапии на частоту ипсилатеральных рецидивов.
| Автор | Кол-во больных | Время наблюдения | ЛТ | Без ЛТ |
|---|---|---|---|---|
| Fyles (15) | 769 | 3,4 года | 0,5% | 5,7% |
| Hughes (16) | 636 | 2,3 года | 0% | 1,8% |
В исследовании Fyles с соавт. приняли участие больные старше 50 лет (медиана возраста составила 68 лет) с и вовлечением подмышечных лимфоузлов, получавшие адъювантно тамоксифен в сочетании с ЛТ или монотерапию тамоксифеном. Частота рецидивов в молочной железе была несколько меньше при проведении ЛТ, однако, разницы в отдаленном и регионарном метастазировании выявлено не было.
В исследовании Hughes с соавт. возраст участниц исследования составил 70 лет и старше; все они имели I ст. болезни. При сроке наблюдения 28 мес. частота ипсилатерального рецидивирования в обеих группах была чрезвычайно мала и существенно не различалась в зависимости от назначения ЛТ. Следует отметить также, что, наряду с небольшим количеством летальных исходов, обусловленных онкологической патологией, 6% больных погибли на этапе наблюдения от причин, не связанных с раком молочной железы. Таким образом, у больных пожилого возраста с с Т1-2 несмотря на наличие метастазов в подмышечные лимфоузлы возможен отказ от проведения лучевой терапии.
Литература.
1. Peters WP, Rosner G, Vredenburgh J, et al. Updated results of a prospective, randomized comparison of two doses of combination alkylating agents as consolidation after CAF in high-risk primary breast cancer involving ten or more axillary lymph nodes. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 81.
2. Gianni A, Bonadonna G. Five-year results of the randomized clinical trial comparing standard versus high-dose myeloablative chemotherapy in the adjuvant treatment of breast cancer with > 3 positive nodes. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 80.
3. Tokuda Y, Tajima T, Narabayashi M, et al. Randomized phase III study of high-dose chemotherapy with antilogous stem cell support as consolidation in high-risk postoperative breast cancer: Japan Clinical Oncology Group. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 148.
4. Roche HH, Pouillart P, Meyer N, et al. Adjuvant high-dose chemotherapy improves early outcome for high risk (N.7) breast cancer patients: the Pegase 01 trial. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 102.
5. Parulekar W Trudeau ME, Shepherd L, et al. Incidence and prognostic impact of amenorrhea during adjuvant therapy in high risk premenopausal breast cancer patients. Analysis of a National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) phase III study. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 97.
6. Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, et al. Randomized trial of intensive cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol. 1998;16:2651-2658.
7. Love RR, Duc NB, Binh NG, et al. Oophorectomy and tamoxifen adjuvant therapy in premenopausal Vietnamese and Chinese women and operable breast cancer. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California.. Abstract 99.
8. Wallwiener D, Possinger K, Bondar G, et al. Leuprorelin acetate vs CMF in the adjuvant treatment of premenopausal women with ER/PR-positive node-positive breast cancer: interim results of the TABLE-study. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 132.
9. De Haes H, Olschewski M, Schumacher M, Kaufmann M, Jonat W. Early benefits in qualify of life observed in Zoladex treated versus CMF-treated pre/perimenopausal patients with node-positive early breast cancer. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 138.
10. Baum M, Houghton J, Sawyer W, et al. Management of premenopausal women with early stage breast cancer: is there a role for goserelin. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 103.
11. Lozada JA, Abu Shullaih S, Hoy E, Smith TL, Buzdar A. Effects of pregnancy following treatment for breast cancer on survival and risk of recurrence. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 145.
12. Albain K, Green S, Ravdin P, et al. Overall survival after cyclophosphamide, adriamycin, 5-FU and tamoxifen (CAFT) is superior to T alone in postmenopausal, receptor(+) breast cancer: new findings from phase III Southwest Oncology Group Intergroup trial S8814 (INT-0100). Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 94.
1. Moliterni A, Menard S, Valagussa P, et al. HER2 overexpression and doxorubicin in the adjuvant chemotherapy of resectable breast cancer. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 89.
2. Steger GG, Wenzel C, Schmidinger M, et al. Predictive factors for a complete pathological response in primary breast cancer treated neoadjuvantly with epirubicin/taxane + G-CSF regimen. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 154.
3. Fyles A, McCready D, Manchul L, et al. Preliminary results of a randomized study of tamoxifen +/- breast radiation in T1/2N0 disease in women over 50 years of age. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 92.
4. Hughes KS, Schapner L, Berry D, et al. Comparison of lumpectomy plus tamoxifen with and without radiotherapy in women 70 years of age or older who have clinical stage I, estrogen receptor positive breast carcinoma. Program and abstracts of the 37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 12-15, 2001; San Francisco, California. Abstract 93.
