ВВЕДЕНИЕ В ЭКОНОМИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.
Комарова В.А.
менеджер по экономике здравоохранения компания Авентис
В течение последних нескольких лет в нашей стране значительно повысился интерес к экономике здравоохранения. Ограничение бюджетного финансирования, высокая стоимость оригинальных лекарственных препаратов создают серьезные трудности для оказания качественной медицинской помощи.
Проблема далеко не нова. 20-й век, особенно последние его десятилетия, характеризовались бурным развитием высоких технологий. Следствием этого явилось внедрение новых, эффективных методов диагностики и лечения, в создание которых компаниями-производителями вкладываются многомиллионные ресурсы. Если, например, 20 лет назад разработка и внедрение нового лекарственного средства обходились около 100 млн. долларов США, то в наши дни в создание инновационного препарата необходимо вложить более полумиллиарда долларов США.
Совершенствуются технологии, значит расширяется информационная сеть. А врачи - это наиболее интеллектуальная часть населения. Они постоянно совершенствуются, быстро схватывают. И если вчера они довольствовались для использования в своей практике одними средствами, то сегодня их это уже не устраивает, потому как они быстро осознают преимущества вновь созданного. Следовательно, к лечебному процессу привлекаются новые и более совершенные ресурсы, а, значит, он становится дороже как для пациента, так и системы здравоохранения в целом.
Ну и, конечно же, старение населения. Чем человек старше, тем больше у него болезней, а, значит, одной чудодейственной таблеткой не обойтись, тем более, что таковой пока не создано.
Таким образом, во многих странах уже около двадцати лет при выборе метода лечения оценивают не только его эффективность и безопасность, но и экономические достоинства. Экономическая оценка использования того, или иного метода лечения, складывается не только из стоимости используемой формы лекарственного препарата. Она включает в себя объем всех ресурсов, задействованных в лечебном процессе, а также и его последствия, которые, естественно могут по-разному стоить как для лечебного учреждения, так и для пациента, его родственников.
Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7% всех затрат на здравоохранение в России. Среди всех нуждающихся в медицинской помощи пациентов стоимость медицинской помощи и лекарственных средств для терапии онкологических больных в течение последнего года их жизни на 50% превышает затраты на лечение неонкологических пациентов. Общие затраты на лечение рака обычно описывают U-образной кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью [Jolain B, Economic issues in oncology, Rhone-Poulenc Rorer, 1998].В оценке затрат на лечение от установления диагноза до смерти обычно для большинства больных злокачественными заболеваниями самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение, что наглядно представлено на рисунке 1, демонстрирующем прямые затраты, связанные с лечением метастатического рака молочной железы [Richards MA, Braysher S, Gregory WM, et al. Advanced breast cancer: use of resources and cost implications. Br J Cancer 1993; 67: 856-60].
Рисунок 1.
Экономическая оценка в системе здравоохранения представляет собой способ определения денежной стоимости различных технологий, применяемых в данной отрасли. Она должна использоваться для целей выполнения исчерпывающего анализа альтернативных методов лечения. К примеру, схемы лекарственой терапии можно сравнивать как с другими фармакотерапевтическими вмешательствами, так и с какими-либо иными альтернативными методами медицинской помощи, такими, как хирургические, или же методами "выжидательного" врачебного наблюдения (мониторинга), при которых к пациенту не применяется вообще никаких мер активного лечения, а вместо этого специалисты внимательно отслеживают любые изменения в состоянии его здоровья. Какими бы ни были существующие альтернативы, все минимальные издержки, связанные с применением каждого из возможных методов лечения конкретного заболевания, должны быть рассмотрены и соотнесены с их позитивными потенциальными результатами, например, увеличение продолжительности или улучшение качества жизни пациента, или же сбережение других ресурсов системы здравоохранения.
В настоящее время с целью экономической оценки используют пять типов анализа:
Анализ стоимость болезни (cost of illness)
- представляет собой описательный анализ затрат на ведение больных, страдающих каким-либо заболеванием и основан на эпидемиологических данных. Этот метод допускает отсутствие альтернативы, методология его заключается в простом сложении всех используемых затрат.
В результате таких исследований можно проследить, каким образом распределяются расходы общества на заболевание. В таблице 1 продемонстрированы примеры распределения материальных издержек общества на лечение онкологического больного в США и Финляндии [Torrance GW, Boyle MH, Horwood SP, Oper Res 1992; 310: 1043-1069].
Таблица 1.
Издержки, которые несет общество на лечение одного онкологического больного (оценка на основе распространенности в данных странах и в текущих ценах).
| Страна | Год | Прямые затраты (млн. ден. ед.) |
Косвенные затраты (млн. ден. ед.) |
Общие затраты (млн. ден. ед.) |
|---|---|---|---|---|
| США | 19975 | 5.279 USD* 23.6% |
17.079 USD 76.4% |
22.358 USD 100% |
| 19985 | 18.104 USD 23.9% |
54.390 USD 75.1% |
72.494 USD 100% |
|
| Финляндия | 19975 | 102 FM** 13.6% |
646 FM 86.4% |
748 FM 100% |
* доллар США; ** марка Финляндии
Ниже будут рассмотрены все виды затрат, используемые в экономической оценке. Однако нетрудно догадаться, что большая часть расходов общества обусловлена не только использованием дорогостоящих вмешательств.
Методы, описываемые далее, основаны на экономическом сравнении альтернативных методов ведения больных.
Анализ минимальной стоимости (cost - minimization analysis)
- заключается в сравнении затрат альтернативных методов лечения при условии абсолютно одинаковой их эффективности. Так как абсолютно эквивалентных по эффективности лекарственных препаратов (подразумевается наступление одинакового эффекта за одинаковый промежуток времени) пока в природе не существует, этот метод может быть применен для сравнения затрат на использование одного и того же лекарственного препарата в разных условиях (например, в стационаре и в поликлинике). Также этот метод можно использовать для сравнения стоимости применения различных форм (иньекционной, таблетированной, ингаляционной и пр.) одного и того же препарата.
Анализ стоимость - эффективность (cost - effectiveness analysis)
- предполагает сравнение соотношений затрат на альтернативные методы лечения к соответствующим результатам их использования. Резукльтатом лечения может быть любой клинический критерий, характеризующий данное вмешательство при условии возможности выражения его в исчисляемых единицах. Результатом могут служить: выживаемость пациентов в годах или месяцах, снижение случаев смерти, изменение размеров опухолевого образования в см, мм, случаи развития побочных эфектов и т.д. В настоящее время это наиболее популярный из методов экономической оценки
Однако необходимо отметить, что анализ стоимость - эффективность позволяет оценить затраты, связанные с изменением какого-то одного количественного показателя терапии. В случаях хронического заболевания, длящегося годами или онкологического процесса результат лечения невозможно оценить только одним показателем, не менее актуальными являются также и качественные характеристики проводимого вмешательства.
Анализ стоимость - полезность (cost - utility analysis)
- Позволяет одновременно сравнить стоимость количественных и качественных результатов лечения. Например, данный анализ позволяет оценить стоимость как сохраненных лет жизни пациента, так и качество его жизни. С этой целью используются специальные утилитарные показатели. Наиболее применимым является QALY (quality adjusted life years) - годы сохраненной качественной жизни. Для проведения данного анализа необходима оценка качества жизни - QoL (quality of life), что зачастую рассматривается как отдельный метод экономической оценки.
Анализ стоимость - преимущества (cost - benefit analysis)
- Вид анализа, используемый чрезвычайно редко не только в нашей стране, но и за рубежом. Причиной этого обстоятельства является то, что как затраты, так и результаты альтернативных методов лечения в данном случае должны быть выражены в денежных единицах (снижение уровня инвалидности в той величине денежной прибыли, которую получает или не получает государство в результате лечебного процесса; повышение смертности в денежном выражении, отражающее величину государственных убытков вследствие утраты работоспособного населения и пр.) Перевести в денежное выражение результаты терапии - процесс сложный и кропотливый, требующий вовлечения социальных структур. Наверное в нашей стране проведение данного анализа просто невозможно по причине отсутствия данных о стоимости возможных последствий лечения. Стоит заметить, что анализ стоимость - преимущества является наиболее перспективным экономическим методом, позволяющим оценить возможности различной терапии для будущего государства и общества в целом.
При любом методе экономического анализа обязательно необходимо произвести подсчет затрат на использование сравниваемых альтернативных методов лечения.
Затраты состоят из нескольких компонентов.
Прямые медицинские затраты, включающие все издержки, понесенные системой здравоохранения:
В зависимости от будущих планов, исходя из которых выполняется указанный анализ стоимости, в дополнение к перечисленным в состав прямых затрат часто включают расходы, которые несут другие общественные службы и организации, а также пациенты и их семьи.
В состав прямых немедицинских затрат входят расходы, выходящие из-под контроля системы здравоохранения:
Непрямые или косвенные затраты предполагают расходы, связанные с потерей трудоспособности пациентов из-за лечения, заболевания или смерти, либо производственные потери, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или близкие. К данным затратам можно отнести следующее:
Нематериальные (неощутимые) затраты представляют собой такие человеческие факторы, которые нельзя количественно измерить, например, боль, страдания, испытываемые пациентом вследствие проходимого им курса лечения. Факторы такого рода измерять и оценивать особенно трудно, поэтому они зачастую остаются за рамками выполняемого анализа. Имеющиеся в настоящее время подходы, применяемые к оценке нематериальных затрат, включают использование критериев оценки качества жизни.
К сожалению, в Российской системе здравоохранения не существует абсолютной унификации цен на те или иные медицинские мероприятия, а разброс между ценами, установленнымии Фондом обязательного медицинского страхования и хозрасчетными учреждениями очень велик и в обоих случаях не соответствует действительности. По этой причине даже прямые расходы на лечебный процесс в России расчитать достаточно сложно. Однако необходимо еще раз отметить, что экономическая оценка приобретает ценность лишь в случае принятия во внимание абсолютно всех расходов на задействованные в лечебный процесс ресурсы.
Мы рады оказать Вам консультативную помощь по вопросам экономики здравоохранения, в организации и проведении фармакоэкономических исследований.
Комарова Вера Петровна
менеджер по экономике здравоохранения
компания Авентис
госпитальный отдел
101000 Москва, Уланский переулок, 5
Тел. (095) 926 57 03/11/ 24
Факс (095) 926 57 10
E-mail: vera.komarova@aventis.com
