09.03.2022
К сожалению, лечение большинства больных с диссеминированными солидными «взрослыми» опухолями носит паллиативный характер, а значит, рано или поздно пациент подходит к черте, когда дальнейшая противоопухолевая терапия уже не принесет ему пользы. С этим, думаю, вряд ли многие поспорят – тех, кто готов вводить противоопухолевые препараты, облучать или оперировать до последнего вздоха пациента, я практически не встречал (хотя были и такие, но их было подавляющее меньшинство). Однако с ситуацией, когда лечение проводилось значимо дольше, чем приносило пользу больному, мне приходилось сталкиваться гораздо чаще. Особенно характерно это оказалось для «детской» практики (в которую я погружаюсь все больше и больше), где онкологи/гематологи-педиатры, искренне мотивированные на куративное лечение, периодически переносят его подходы, равно как и «азарт», на лечение паллиативное, однако и во взрослой онкологии подобные ситуации не редки. Но, как мне кажется, основной вопрос не в том, останавливаться ли с терапией (очевидно, что рано или поздно надо будет это делать), а основной вопрос – когда останавливаться. Ведь, согласно многочисленным исследованиям, проведенным в разных странах, разными группами, получается один и тот же результат: в случае, если предполагаемая продолжительность жизни пациента невелика (обычно речь идет о 3-6 месяцах), то активная позиция врача, проводящего попытки лекарственного или другого противоопухолевого лечения, помещающего больного в отделение интенсивной терапии для продления жизни, этой самой жизни не прибавляет, но при этом значимо ухудшает ее качество по сравнению с позицией «отпустить» пациента пожить дома или в клинике, проводящей паллиативное лечение (хосписе) [1].
Но как определить, когда и не рано, и не поздно – а «в самый раз» остановиться в своих попытках воздействовать на опухоль и признать, что настало время лишь симптоматической терапии? Подобный вопрос не является праздным, так как несвоевременная «остановка» может значимо повлиять на судьбу больного: преждевременный «стоп» лишает пациента возможности получить эффективное лечение (о чем наверняка скажет мой «оппонент»), но и переход «черты целесообразности» приводит к неразумному использованию небезграничных ресурсов системы здравоохранения, ненужной токсичности и потере качества жизни на фоне проведения бесполезного для пациента лечения. Другими словами, как определить, живет ли наш пациент благодаря тому, что мы его лечим (т.е. наше лечение продлевает его жизнь или хотя бы улучшает ее качество), или он живет благодаря биологии болезни, которая дает нам возможность продолжать лечение, не приносящее никакой пользы – больной живет, потому что мы его лечим, или мы его лечим, потому что он живет?
«Хорошо», если при данном заболевании просто нет дополнительных опций, которые можно было бы использовать, тогда все становится ясным само собой – лечить больше нечем, а значит и незачем. Но таких заболеваний остается все меньше и меньше, да и варианты с off-label никто не отменял – в большинстве случаев при желании всегда можно найти, что применить во 2, 3, 5 или 10 линии терапии. Если честно, я далек от идеи строго ограниченного числа линий терапии – 2 (3, 4 или 5), потом – всё, домой вне зависимости от клинической ситуации. Более того, я искренне уверен, что далеко не все методы лечения можно (и нужно) пропускать через исследования III фазы с общей выживаемостью в качестве первичной конечной точки. Многие режимы «поздних» линий мы с успехом внедрили и используем на основании II фаз, не приведших к регистрации по данному показанию, особенно это касается режимов, использующих цитостатики, «вышедшие в тираж», регистрацию которых в поздних линиях, конечно, никто и никогда не будет «спонсировать» из чисто научного интереса, и они так и останутся off-label с точки зрения регистратора, «ущербными» с точки зрения апологетов доказательной медицины. Да и в силу разнообразия клинических сценариев, которое нарастает с каждой последующей линией терапии, выявить выигрыш в усредненной популяции становится все сложнее, но это не значит, что его вообще нет. Личный опыт показывает, что популяция, выигрывающая от подобного лечения, есть – пациенты с действительно глубокими и долгими ремиссиями на фоне поздних линий терапии. Но есть и другой опыт – когда после остановки лечения пациенты жили еще достаточно долго (значимо дольше, чем на фоне бесконечных попыток «помочь») и не хуже, чем на его фоне, при этом не испытывая побочных эффектов терапии.
На самом деле я вряд ли так сильно отличаюсь от своего «оппонента». Скорее всего, и он, как человек профессиональный и адекватный, уверен, что лечение должно проводиться лишь до той поры, пока оно приносит клинически значимую пользу конкретному пациенту – сдерживает прогрессию опухоли, уменьшает симптомы, продлевает жизнь. И пока не доказано обратное, видя противоопухолевый эффект от используемого режима, и я, и он предполагаем, что достигаем этих целей. Вопрос лишь в том, когда же наступает тот момент, когда ожидаемая польза терапии уже не окупает ее цену, или вообще отсутствует. И кто должен этот момент определять? Тут, увы, как говорил один из «ответственных работников» политического фронта (не ручаюсь за дословность), проходит тонкая красная линия, которую нельзя пересекать, но о том, где она конкретно проходит, вы узнаете, только когда ее пересечете.
Как определить эту линию? Исходя из рекомендаций? Наверное, но только отчасти – да. Беда в том, что однозначных рекомендаций об отказе от терапии не так уж и много, и они, как ни странно, касаются ранних линий лечения. Например, взять немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) без драйверных мутаций с ECOG 3-4: здесь в рекомендациях мы видим однозначный призыв даже не начинать лечение, а сразу отправить больного «на симптоматику». Но всегда ли мы следуем даже этим рекомендациям? А если это молодой пациент, изъявляющий осмысленное желание бороться до конца, родственники которого готовы обеспечить адекватное сопроводительное лечение? А если это не исходно ECOG 3-4, а ухудшение состояния у пациента с ALK-позитивным НМРЛ, которого мы лечили анти-ALK-терапией уже 4-5-6 лет и успели сродниться, а запасы таргетных опций уже закончились и осталась только химиотерапия? А если речь идет о 3 безуспешных линиях химиотерапии (именно безуспешных, т.е. вообще без эффекта) и попытки облучения у больной распространенным раком молочной железы с поражением только кожи и мягких тканей – да, лечение явно неэффективно, но проживет она еще долго. Остановиться, отправив домой или в хоспис, или пробовать что-то еще? Может быть, хотя бы с «психотерапевтической» целью, чтобы у пациентки не было ощущения что ее «бросили» – подумает врач, да и назначит 4, а потом и 5 линию терапии. И, возможно, у кого-то даже добьется временного эффекта, что поддержит его в следующих подобных попытках, большинство из которых, к сожалению, будут безуспешными.
Так как же определить точку финальной попытки? Да, безусловно, есть рекомендации, но как было сказано выше, далеко не для всех ситуаций, и далеко не «универсальные» (всегда имеющие исключение). Да, есть критерии (хотя тоже неоднозначные, не универсальные) об определении той самой предполагаемой продолжительности жизни в 3-6 месяцев, которая является поводом для прекращения противоопухолевого лечения. Но, в любом случае, если нет императивных рекомендаций, врач, принимая решение, исходит из своих представлений о «добре и зле». И вот здесь, как нам кажется, кроется основная причина неадекватно позднего прекращения лечения. Мотивации:
Эти мотивации, как мне кажется, являются абсолютно неправильными, т.к. они представлены мотивами всех сторон «процесса» (врача, родственников) – кроме мотиваций самого пациента. Да и озвученная мотивация самого пациента иногда может быть весьма условной (хотя, без сомнений, именно она должна быть ведущей при принятии решения): кто-то не хочет «расстраивать» родственников и готов продолжить лечение, которого сам не хочет, кто-то не до конца понимает реальные перспективы, а доктор не в состоянии их адекватно донести.
И здесь есть весьма простой и нетрудозатратный путь к осмысленному (а может быть, и правильному, но об этом судить вам) решению проблемы с определением места залегания красной линии – представить, что бы выбрали в этой ситуации для себя вы сами. Не для папы, ни для мамы, ни для жены/мужа или близких друзей (тут может включиться фактор «чтобы не в чем себя было упрекнуть»), а именно для самого себя – человека, которого вы знаете, который знает все о возможных вариантах лечения или нелечения. И если ваш выбор будет «лечить», смело предлагайте терапию пациенту. Но, скорее всего, в ряде случаев вы однозначно скажете «нет», причем не только в отношении 3-4-5 линии лечения – возможно, и в отношении первой. Нет – не оправдывает ожидаемый выигрыш ожидаемых потерь. А значит, если пациент сам не настаивает на продолжении лечения, можно и признаться, что мы больше ничего не можем сделать. Сначала признаться себе, потом – ему.
Эх!.. Баттлы и дискуссии. Когда двух людей просят доказать, что серое – это, скорее, белое, либо, скорее, черное – в результате они или согласятся, что серое, как ни крути, и есть серое, или будут глупо отстаивать свои позиции. Последний вариант я наблюдаю, когда задеты честь, опыт и экономическая зависимость профессионала, отстаивающего свою точку зрения. Ну, скажем, оперировать или облучать.
Но у нас идет философский дискурс на тему смерти. Когда ее принять – чуть раньше или чуть позже. Как себя вести в последние месяцы, недели и дни, как ее встретить. Более того, обсуждаем мы не свое собственное решение для себя, которое – увы – встанет и перед нами когда-то, а решение онколога для своего пациента, у которого свои собственные представления, страхи, надежды и традиции. Нам бы потребовалось намного больше времени, чтобы попытаться вникнуть во все детали составляющего этого решения, которое часто бывает переменчивым: сегодня кажется, что сил больше нет бороться – а с утра пациент просыпается с новым настроем.
Мой оппонент призывает использовать формулу «признаться себе». Я с ним полностью согласен. И думаю, что этой формулой руководствуются – осознанно или неосознанно – большинство наших коллег клиницистов. Проблема в том, что каждый врач индивидуален, а следовательно, мнение и решение будут индивидуальны и субъективны. Один врач «для себя» решит, что все, дальше – красная черта. Другой решит, что черта еще далеко, а надежда умирает последней.
После окончания медицинской школы для того, чтобы поступить в специализированную 4-годичную ординатуру по радиотерапии, я провел год в общей интернатуре, где лечил госпитализированных пациентов с различными заболеваниями. Интернатура была в небольшом городском госпитале в штате Орегон – первом штате в США, где была легализована эвтаназия. Духом свободы от перелечивания до смерти были пронизаны все лекции, все обсуждения с пациентами. Хорошо помню, как к нам попал пациент с сильной одышкой. КТ грудной клетки показала местнораспространненную опухоль, биопсия была сразу выполнена и подтвердила плоскоклеточный рак. Заведующий отделением пришел обсудить диагноз с пациентом и представил ему варианты лечения III стадии НМРЛ, делая упор на слишком маленький шанс на излечение и на слишком тяжелые осложнения после существующих вариантов лечения – операции, химиотерапии и лучевой терапии. Хоспис в том разговоре стоял на первом месте.
После окончания годовой общей интернатуры я оказался в мекке (или одной из мекк) американской онкологии – Гарвардской клинике в Бостоне. Четыре года радиотерапевтического обучения были разбиты на 3-месячные ротации по разным нозологиям, и моя первая ротация оказалась связана с патологией ЦНС. Не закончив свою первую ротацию, я пришел к директору ординатуры и сказал, что сделал ошибку с выбором медицинского направления, мол, прошу мне разрешить уйти в другую область. Мне было больно и дико смотреть, как пациентам с метастазами в мозг прикручивали тяжеленную железную скобку к черепу, с которой они проводили целый день в нашей клинике, чтобы к вечеру получить стереотаксическое облучение на очередную опухоль [1]. Порой такие пациенты приходили к нам в 10-й, 15-й, 20-й раз, и иногда я узнавал, что они умирали ночью после облучения – не из-за облучения, а потому что системное прогрессирование уже давно перешло через красную линию, но им врачи не предлагали остановиться, а вселяли надежду, что локальный контроль поможет удержать развитие болезни.
Директор моей программы меня внимательно выслушал и согласился со мной, что такой подход – не единственный и не самый правильный, и попросил меня дать шанс радиотерапии. Последующие ротации убедили меня, что радиотерапия – это, прежде всего, клиническая онкология, сочетающая в себе и знания о биологии рака, и хорошее представление о возможных системных вариантах и их побочных эффектах, и умение работать в мультидисциплинарной команде, и главное – умение услышать пациента, помочь преодолеть все стадии принятия страшного диагноза и поддержать пациента в его решении. А уж техническая сторона ЛТ – какую дать дозу, за сколько фракций и на какие оконтуренные участки – это просто необходимая база знаний, со временем и опытом переходящая в своего рода искусство.
В своей клинической практике моя позиция особенно не отличается от позиции моего «оппонента», как мне кажется по его великолепным лекциям и статьям. Более того, те, кто слышал мои доклады и участвовал в мастер-классах по оконтуриванию, хорошо знают мое кредо – мы, радиотерапевты, первые должны подвергать сомнению необходимость назначения курса ЛТ каждому пациенту. Если облучение не приводит к улучшению качества и/или продолжительности жизни, то и частые и редкие побочные эффекты ЛТ должны быть аккуратно взвешены против вероятного улучшения локального контроля. Я против адъювантного облучения пациента после радикальной простатэктомии, если послеоперационный ПСА не увеличен, против послеоперационной лучевой терапии при 3 стадии НМРЛ, против послеоперационной ЛТ у пожилых (свыше 65 лет) пациенток с 1 стадией люминального РМЖ.
Вернемся к теме неизлечимых онкологических пациентов. Как радиотерапевт, я не должен принимать решение о назначении энной линии системного лечения и понимаю, насколько это решение тяжело принимать моим коллегам химиотерапевтам. А вот назначение паллиативной ЛТ очень часто связано с принятием решения о целесообразности системного лечения. И это, на мой взгляд, неверная формула. Паллиативная ЛТ зачастую используется редко, поздно и неправильно во многих центрах или не используется вообще, потому что исторически использовалась именно так – редко, поздно и неправильно. Пока у онкологического пациента есть симптомы, связанные с ростом опухоли (болевой синдром, кровотечение, обструкция, неврологических отклонения), паллиативная ЛТ в режиме от одной до пяти фракций – эффективный способ уменьшить симптоматику без значимой токсичности. Облучать стереотаксисом трехмиллиметровый очаг в мозгу на последней стадии лечения – это то самое неправильное использование ЛТ, из-за которого я чуть было не бросил мою профессию. А вот назначить несколько фракций на кровоточащую опухоль, облучить средостение, когда увеличивающийся лимфоузел давит на пищевод или трахею, – это правильно всегда, когда пациенту это нужно. Если пациент страдает и хочет уменьшения своих симптомов и готов приехать в радиотерапевтическое отделение на короткий курс облучения – я не могу себе представить, где бы я прочертил красную линию, после которой я бы отказал пациенту. Даже пациентам, которых ведет служба хосписа, одна фракция паллиативной ЛТ может дать больше, чем постоянно увеличивающиеся дозы морфина. Если дозы морфина возрастают быстро, способность пациентов общаться адекватно с семьей, родными и любимыми людьми в течение последних недель и дней значительно нарушается. Опиаты заглушают возможность полно проживать моменты оставшейся жизни: делиться уроками мудрости с детьми и внуками, смотреть в глаза любимых людей, пересматривать любимые фильмы и вспоминать самые значительные эпизоды жизни. Паллиативная помощь и программа хосписа, несомненно, нужна таким пациентам – и паллиативная ЛТ должна быть частью этой помощи, без длительных курсов, с возможностью получить консультацию, укладку, оконтуривание, планирование и само лечение в течение всего нескольких часов одного дня. Это возможно. Это правильно. И если пациенту два часа, проведенные в радиотерапевтическом отделении, помогли на следующий день уменьшить дозу морфина, и пациент смог открыть глаза и в последний раз улыбнуться своим близким – это лечение было своевременное и правильное.
Несколько лет назад ко мне на консультацию пришел пациент со своей женой. Он был гражданским пилотом, она была стюардессой. Он приехал в наш город, чтобы дожить свои считанные дни, ни о каком лекарственном лечении не было больше разговоров. Страдая накоплением плевральной жидкости из-за диагноза НМРЛ, пациент ранее получил плевральный катетер, вокруг которого стала расти опухоль. Катетер хуже работал, пациент задыхался и страдал от боли в той части грудной клетки, где опухоль вышла на поверхность. Я облучал пациента, дав несколько сеансов с явной положительной динамикой. Он прожил еще 3 месяца, смог организовать встречу с родственниками, друзьями и коллегами на белоснежном мексиканском пляже. Сеансы паллиативной ЛТ, вероятно, продлили ему жизнь, но главное – сделали его последние дни более счастливыми, наполненными, качественными. Я не ставил перед ним никаких красных линий. Он знал, что летит на пустом баке, и сам принимал решение, когда закончить свой полет.
В конце 2016 года вышла статья в журнале Ланцет – анализ рандомизированного исследования QUARTZ из Великобритании и Австралии, в котором больные с НМРЛ с метастазами в мозг, которые не были кандидатами для краниотомии или стереотаксической радиохирургии, были рандомизированны либо на лечение стероидами, либо на стероиды плюс облучение всего мозга в режиме 20 грей за 5 фракций [2]. Анализ не показал никаких преимуществ в облучении всего мозга – не только с точки зрения общей выживаемости, но и с точки зрения качества жизни больных. А в январе 2017 года, сразу после рождественских и новогодних праздников, прежде абсолютно здорового 50-летнего мужчину привезли в мою больницу в бессознательном состоянии. МРТ мозга показала большое количество мелких метастатических очагов – «слишком много, чтобы иx посчитать», как было написано в заключении радиолога. КТ грудной клетки показал опухоль в легком с увеличенными лимфатическими узлами – картина метастатического рака легкого, впервые диагностированного. Меня попросили проконсультировать его. Когда я вошел в его палату, то увидел рядом с пациентом его молодую жену в полной растерянности, двух пацанов лет 12 и 8. Они не были готовы к этому диагнозу, свалившемуся на них как гром среди бела дня, они не были готовы потерять своего отца и мужа, даже не попрощавшись с ним.
Это было очень сложное для меня решение. Пациент без сознания, результаты рандомизированного исследования – всё говорило мне, что нужно объяснить семье безысходность положения, извиниться за невозможность помочь и покинуть палату пациента. Но на меня смотрели три пары глаз, и они просили о помощи, просили хотя бы дать им надежду. Я объяснил жене пациента, что скорее всего облучение не поможет, рассказал ей про рандомизированное исследование. Но она попросила попробовать... Мы в тот же день начали курс облучения всего мозга – в режиме 20 Гр за 5 фракций. Через 2 дня пациент пришел в себя, на последнюю фракцию он пришел сам в наше отделение – на своих ногах. Через неделю ему сделали бронхоскопию с биопсией лимфоузлов, и гистологический анализ показал аденокарциному с мутацией EGFR. Мой коллега – медицинский онколог – назначил курс терапии препаратом эрлотиниб. Спустя год этот пациент вернулся ко мне с болями в шее. К тому моменту он продолжал работать, пришел на прием со своей женой, дети были в школе. Я облучил его шейные позвонки в паллиативном режиме, боль значительно уменьшилась, и через пару месяцев после этого вся семья переехала из дождливого Портленда в солнечный Майами. Как хорошо, что я не прочертил красную линию этому пациенту в январе 2017 года, а исполнил желание его жены – просто попробовать, дать шанс. Если бы мы принимали решение «для себя», то, вероятно, результаты рандомизированного исследования QUARTZ определили бы наше решение – мы воспитаны в системе координат фаз исследования. Крупное исследование 3 фазы давит на нас, клинических онкологов, сильнее, чем родительское «так надо».
Результаты рандомизированных исследований нам нужно знать, обязательно нужно. Но и понимать, что онкология не стоит не месте, – тоже, ибо с каждым годом мы открываем новые мутации, находим к ним новые препараты, и нам нужно учиться интегрировать в свою клиническую практику старые навыки и новые знания, а иногда пытаться заглянуть в будущее и попытаться предугадать, как будут лечить в недалеком будущем. Лечить «для себя» – значит иногда не дать шанс, о котором мы не подозреваем, значит иногда раньше времени опустить свои руки и сказать пациенту, чтобы он опустил свои. На мой взгляд, нужно говорить пациенту правду, обрисовывать реалистичную картину, основанную на статистических данных из клинических исследований, – а потом слушать и слышать ответ пациента. И если пациент хочет жить, чтобы лечиться, в надежде, что благодаря лечению он будет жить, значит, нужно быть рядом и вместе выбирать методику лечения. Иногда это просто наблюдение, чисто паллиативное вмешательство, во многих случаях – поиски новых клинических исследований различных фаз, как в своих центрах, так и в конкурирующих центрах, находящихся либо через дорогу, либо через океан.
Рисунок. Нина Митин, 15 лет.
Всего проголосовало: 91
Огромное спасибо, Николай Владимирович, Тимур Валентинович, за ваши точки зрения в отношении вечно актуального вопроса.
Какие промежуточные выводы можно сделать при виде подобного соотношения, несмотря на то, что вы оба как оппоненты были убедительны?
Не кажется ли вам, что одной из причин может стать то, что мы не умеем определять предполагаемую продолжительность жизни и распознавать близость финала? Ожидаемая продолжительность жизни – это фактор, способный помочь сделать выбор в сторону того или иного варианта лечения или отказа от оного. При этом многие исследования, не только ретроспективные и популяционные, но и проспективные, демонстрируют, что мы очень часто бываем неточны в оценке, переоценивая (реже – недооценивая) ПЖ и назначая не только лечение, но и кучу обследований, оказывающихся ненужными, буквально накануне ухода пациента.
Кто-то скажет: в чем проблема? Ну и что, что пациент умер через неделю после ЛТ или курса ХТ, зато у него была надежда. Лично меня подобная позиция заставляет сразу задуматься о нескольких НО: а что если изначально переоцененный пациент умрет на лечебном столе или "под системой"? И его родственники, которые еще вчера настаивали на лечении, начнут утверждать, что это из-за ЛТ/ХТ? Ладно если это только будет некоей устной дискредитацией метода или врача. А если возникнет более пристальное разбирательство страховых компаний в отношении целесообразности проводимого, но, как выяснилось, бесполезного лечения?
Лично я бы не склоняла весы так уверенно только в одну сторону...
Честно говоря, я не сильно удивлен разгромным счетом не в мою пользу. И дело здесь даже не в том, что Тимур Валентинович в качестве примеров привел ситуации, когда лечение действительно надо проводить даже у больного с короткой продолжительностью жизни – ситуации, когда есть РЕАЛЬНЫЙ шанс не на «какой-то эффект», а на реальное симптоматическое улучшение. Кто же поспорит с тем, что, если пациент может «малой ценой» (одна или несколько фракций лучевой терапии) получить большой выигрыш – контроль болевого синдрома или компрессии полого органа с восстановлением его проходимости, это лечение можно и нужно проводить. Дело не в предстоящей продолжительности жизни, как написала Наталья Владимировна – даже если предстоящая продолжительность жизни мала, но от лечения можно ожидать реального облегчения страдания пациента, то это лечение оправдано. Дело в том, что большую часть попыток терапии поздних линий мы проводим исходя из принципа «а вдруг чего-нибудь и добьемся». Чаще всего (в отличие от примера с лучевой терапией с ожидаемым симптоматическим эффектом) не представляя себе, чего именно хотим добиться – ну, какой-то ремиссии или стабилизации. С одной стороны, цена этих попыток (с точки зрения токсичности) воспринимается нами как незначительная – действительно, лечение поздних линий обычно малоинтенсивное и вроде бы (как нам кажется) не сильно затрагивающее качество жизни пациентов. Но стоит признать, что и выигрыш (если таковой есть) чаще всего тоже не сильно затрагивает это самое качество жизни – опухоль стабилизируется или сокращается, но пациент эти последние флюктуации размеров очагов чаще всего не особо ощущает. Но «цена» для больного в этих попытках все же есть. Во-первых, какой бы малотоксичной не казалась терапия «последних линий», она все же токсична. Слабость, «умеренный» стоматит, «легкая» диарея, может быть, не кажутся столь уж принципиальными осложнениями, но если это то, что будет сопровождать ваши последние дни и недели, то неплохо бы понимать зачем это все. Чтобы доктор мог отметить «достигнута стабилизация на фоне 2 курсов терапии»? Да и сам «процесс» назначения и введения терапии… Где бы хотелось провести короткий остаток жизни? В очереди на «капельницу», перед кабинетом онколога в ожидании результатов анализов и в непростой дороге до диспансера и обратно (страдая по дороге от тех самых «незначимых» осложнений в виде слабости, диспепсии и диареи)? Или дома с родными и любимым котом? Увы, задуматься над этим нам чаще всего дано лишь оказавшись с другой стороны барьера. Либо физически (не дай бог), либо гипотетически. Но для второго варианта (гипотетического) надо достаточно сильно «вывернуть» свое сознание, чего в рутине мы чаще всего не делаем. Так что, повторюсь, разгромным счетом я не удивлен.
