16.11.2020
Проблема оптимальной профилактики тошноты и рвоты остается одной из наиболее актуальных и злободневных для всех практикующих врачей-онкологов. Развитие тяжелой тошноты, а тем более рвоты на фоне проведения даже успешной противоопухолевой терапии может оказать поистине опустошающее влияние на повседневную жизнь пациента и его близких. До появления современных режимов противорвотной терапии её развитие отмечалась более чем у 90% пациентов, получавших высокоэметогенную химиотерапию [1]. За последнее десятилетие арсенал лекарственных препаратов, доступных онкологам и пациентам, значительно расширился, однако проблема остается до конца нерешенной – до 50% пациентов по-прежнему испытывают тошноту на фоне лечения [2].
Одним из последних «прорывов» в лечении тошноты и рвоты у онкологических пациентов стал оланзапин – препарат, который изначально был разработан как лекарственное средство для лечения различных заболеваний психической сферы. Оланзапин обладает ингибирующей активностью в отношении 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3, 5-HT6 рецепторов, различных подтипов дофаминовых рецепторов (D1-4), H1-гистаминовых рецепторов, а также холинергического и адренергического путей передачи сигнала в центральной нервной системе – то есть спектр его фармакологической активности включает многие «мишени», участвующие в развитии тошноты и рвоты на фоне проведения противоопухолевой терапии. Результаты многих клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность оланзапина в профилактике тошноты и рвоты у онкологических пациентов [3-6].
В сентябре 2020 года в Journal of Clinical Oncology были представлены результаты рандомизированного исследования, посвященного изучению эффективности оланзапина в комбинации со «стандартной» противорвотной терапией апрепитантном, ондансетроном и дексаметазоном. В исследование включались пациенты в возрасте от 5 до 18 лет, которым была назначена высокоэметогенной химиотерапия. Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 в группу оланзапина или контрольную группу, дизайн исследования схематично изображен на рисунке 1. Оценка эффективности лечения проводилась при помощи специальных опросников после первого курса химиотерапии. Первичной конечной точкой исследования была частота полного контроля тошноты и рвоты (отсутствие рвоты и потребности в использовании дополнительных противорвотных препаратов в течение 120 часов после проведения курса химиотерапии) [7].
По результатам исследования частота полного контроля тошноты и рвоты в общем периоде (0-120 часов) составила 64% в группе оланзапина по сравнению с 38% в контрольной группе (p<0,001). В остром (0-24 часа) и отсроченном (24-120 ч) периодах данные показатели составили 78% и 59% (p=0,001), 74% и 47% (p<0,001) соответственно. Первичная конечная точка исследования была достигнута, оланзапин показал существенное улучшение результатов противорвотной терапии у детей и подростков. Кроме этого, было отмечено существенное увеличение количества пациентов, у которых был достигнут полный контроль тошноты на фоне лечения (74% и 52% соответственно, p<0,001). Терапия оланзапином хорошо переносилась пациентами, однако было отмечено повышение риска сонливости 1-2 степени на фоне применения оланзапина (35% и 11% соответственно, p<0,001), при этом не было зарегистрировано ни одного случая сомноленции 3-4 степени [7].
Это исследование стало еще одним «кирпичиком» в том фундаменте, который поддерживает нас в том, что оланзапин может и должен применяться в качестве стандартного средства профилактики тошноты и рвоты в рутинной онкологической практике. Он обладает рядом несомненных достоинств, как с клинической, так и с экономической точек зрения:
Одно из исследований, посвященных применению оланзапина в качестве противорвотного средства на фоне высокоэметогенной химиотерапии, было проведено в России – рандомизированное исследование II фазы (n=94), чей дизайн предусматривал прямое сравнение комбинации оланзапина, ондансетрона и дексаметазона со стандартной терапией апрепитантом, ондансетроном и дексаметазоном. По результатам исследования было продемонстрировано явное преимущество оланзапина перед апрепитантом с точки зрения контроля тошноты (рисунок 2). Результаты исследования были представлены в виде устного доклада на ежегодной конференции ASCO в 2019 году (поддержано грантом RUSSCO/РакФонд 2018-01-YS-ECI) [9].
С большим удовольствием хотелось бы отметить, что решением Рабочей группы RUSSCO по профилактике тошноты и рвоты на фоне химиотерапии в 2020 году оланзапин был внесен в клинические рекомендации как одна из предпочтительных опций первоначальной профилактики тошноты и рвоты для всех пациентов, получающих высокоэметогенную химиотерапию. Препарат рекомендован к применению в дозе 5 мг × 1 раз в сутки (в первый день – не менее чем за час до начала химиотерапии или накануне вечером), прием оланзапина следует продолжать до 4-го дня курса включительно; оланзапин назначается в сочетании со стандартными препаратами для профилактики тошноты и рвоты – блокаторами 5-HT3 рецепторов, дексаметазоном. Оланзапин может применяться как в составе режимов с апрепитантом, так и без последнего [10].
Считаю внесение оланзапина в клинические рекомендации особенно важным в контексте того, что вследствие низкой доступности препаратов апрепитанта в нашей стране фактическим – печально укоренившимся – стандартом проведения противорвотной терапии является двойная комбинация ондансетрона и дексаметазона – вне зависимости от эметогенного потенциала назначенного режима химиотерапии [10]. Обоснованная замена апрепитанта на оланзапин может существенно помочь онкологическому сообществу в решении этой проблемы, от чего, несомненно, выиграют как врачи, так и пациенты – те люди, в интересах которых мы и должны осуществлять свою профессиональную деятельность.
Источники:
