COVID-19

24.03.2020

Возможный алгоритм ведения больных почечно-клеточным раком в условиях пандемии коронавирусной инфекции

Тимофеев Илья Валерьевич Тимофеев Илья Валерьевич
Главный редактор Газеты RUSSCO и сайта RosOncoWeb,
директор Бюро по изучению рака почки,
Российское общество клинической онкологии (RUSSCO),
Москва


Волкова Мария Игоревна Волкова Мария Игоревна
Ведущий научный сотрудник отделения урологии
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
ученый секретарь московского регионального отделения
Российского общества онкоурологов, доктор медицинских наук,
Москва


Преамбула

Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии коронавируса, приводящего к острому респираторному синдрому (COVID-19). Онкологические больные, в том числе пациенты с почечно-клеточным раком (ПКР), более восприимчивы к инфекциям из-за системного иммуносупрессивного состояния, вызванного злокачественными новообразованиями и непосредственно противоопухолевым лечением. Предлагаемый алгоритм является личным взглядом авторов и не является абсолютным руководством или официальной рекомендацией. Алгоритм основан на рекомендациях профессиональных сообществ или на информации, опубликованной на официальных сайтах профессиональных сообществ, адаптированной для планирования помощи пациентам в период распространения болезни COVID-19. Каждое лечебное учреждение должно руководствоваться федеральными и локальными приказами и распоряжениями. Каждый врач должен руководствоваться существующими стандартами лечения пациентов, практическими рекомендациями по диагностике и лечению рака почки, а также обсуждать варианты терапии и наблюдения с пациентом.

Хирургическое лечение и контрольное наблюдение

У пациентов, подвергшихся нефрэктомии или резекции почки, существует риск осложнений, в том числе риск развития инфекций. Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких и/или пребывание в палатах интенсивной терапии. В связи с этим плановое хирургическое лечение больным локализованными формами ПКР может быть отложено. Маленькие опухоли почки имеют небольшую скорость роста, составляющую по разным данным от 1 до 5 мм в год. Риск системного прогрессирования заболевания у этих пациентов также является невысоким (в среднем около 5%).

Хирургическое лечение местно-распространенного ПКР также может быть отложено на ближайшие недели до прояснения ситуации с распространением коронавируса.

Циторедуктивная нефрэктомия до начала системной терапии у пациентов с метастатическим ПКР может не проводиться. Результаты исследования CARMENA демонстрируют отсутствие различий в эффективности между группой пациентов с промежуточным/плохим прогнозом, которым была выполнена циторедуктивная нефрэктомия с последующим назначением сунитиниба, и группой, получавшей сунитиниб без нефрэктомии, при этом авторы отметили риск осложнений, сопряженных с нефрэктомией.

Паллиативная нефрэктомия и/или тромбэктомия, которые выполняются с целью устранения симптомов заболевания и потенциально опасных осложнений (макрогематурия, боль, угроза тромбоэмболии легочной артерии фрагментами опухолевого тромба, токсикоанемический синдром и т.п.), сохраняют свое значение.

Контрольное наблюдение после хирургического лечения ПКР рекомендуется пациентам через 6 месяцев после хирургического лечения.

Лекарственное лечение больных метастатическим ПКР

Пациентам с симптомами вируса (температура, кашель, затруднение дыхания) или с подтвержденным COVID-19 следует приостановить любую противоопухолевую терапию до момента выздоровления, определяемого как первый отрицательный тест ПЦР на коронавирус.

Больным метастатическим ПКР без симптомов COVID-19 и с отрицательным тестом ПЦР может быть инициирована или продолжена лекарственная терапия. Следует отметить, что метастатический ПКР, особенно у пациентов с промежуточным и плохим прогнозом согласно критериям MSKCC/IMDC, имеет агрессивное течение. Так, медиана общей выживаемости в группе плохого прогноза без терапии составляет 4 месяца. Следовательно, риск смерти от рака почки в случае отложенной терапии у этих пациентов выше риска смерти от потенциального инфицирования коронавирусом.

У пациентов как в первой, так и в последующих линиях терапии не рекомендуется назначение ингибиторов mTOR (темсиролимус, эверолимус), применение которых сопровождается повышением частоты инфекционных осложнений из-за их иммуносупрессивного действия, а также пневмонитов.

При выборе тактики первой линии терапии пациентам с благоприятным прогнозом следует отдать предпочтение пероральным формам – сунитинибу или пазопанибу с последующим контрольным наблюдением каждые 2 цикла/месяца. Сунитиниб и пазопаниб являются предпочтительными опциями терапии согласно рекомендациям NCCN в данной группе.

У больных с 1 неблагоприятным фактором риска (промежуточный-благоприятный прогноз) также может проводиться терапия ингибиторами тирозинкиназы амбулаторно. У пациентов с хроническими субкомпенсированными и декомпенсированными болезнями легких, имеющих потенциально высокий риск развития пульмонитов на ингибиторах контрольных точек, могут быть назначены ингибиторы тирозинкиназы.

У пациентов с промежуточным (2 фактора риска) и неблагоприятным (3 и более факторов риска) прогнозом основным вариантом лечения является комбинация ниволумаба и ипилимумаба. Внутривенные препараты в индукционный период вводятся 1 раз в 3 недели, и это не требует частых визитов пациентов в клинику.

Во второй и последующих линиях терапии наилучшими опциями являются ниволумаб при прогрессировании на предшествующей таргетной терапии или акситиниб при прогрессировании на предшествующей терапии ингибиторами контрольных точек. Ниволумаб желательно использовать в дозе 480 мг, вводимой 1 раз в месяц. Акситиниб назначается перорально амбулаторно.

Учитывая частоту нежелательных явлений 3-4 степени, которая была отмечена у более половины больных на терапии комбинацией пембролизумаба и акситиниба (частота – 75,8%), комбинацией ленватиниба с эверолимусом (71%), а также на монотерапии кабозантинибом (68%), применение этих препаратов в период коронавирусной инфекции должно рассматриваться только у некоторых пациентов.

Во время лекарственной терапии мониторирование состояния пациента и побочных эффектов терапии может осуществляться удаленно – по телефону, путем телемедицины и другими способами.

Вопросы по алгоритму ведения пациентов, предложения по внесению изменений,
а также клинические случаи ведения больных ПКР с коронавирусной инфекцией,
пожалуйста, отправляйте по электронной почте .