COVID-19

17.03.2020

Организация помощи онкогематологическим пациентам в крупном британском госпитале во время эпидемии COVID-19

Оля О’Коннор Оля О’Коннор
St George’s Hospital,
Лондон, Великобритания


По состоянию на 16 марта 2020 года в Великобритании был выявлен 1551 случай коронавирусной инфекции. Онкологические и гематологические заболевания являются фактором риска тяжелого течения COVID-19. Прежде всего, это связано с иммуносупрессией у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, или снижением иммунитета на фоне основного заболевания. Несмотря на то, что систематизированных данных о частоте и течении коронавируса у онкогематологических пациентов не так много, можно предположить повышение частоты осложнений со стороны органов дыхания с последующей искусственной вентиляцией легких, а также более высокий риск смерти.

В нашем отделении, как гематолог, я веду пациентов с разными гематологическими заболеваниями, как злокачественными (лейкозы, миеломы, лимфомы), так и доброкачественными (гемоглобинопатии, иммунные тромбоцитопении, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и другие).

В начале эпидемии мы оценили оптимальные варианты тестирования пациентов на наличие коронавируса (COVID-19), а также провели стратегию планирования лечения основного заболевания и наблюдения онкологических больных. На сегодняшний день (16.03.2020) в нашей клинике было выявлено 43 пациента, положительных по COVID-19, из них 3 человека скончались, 5 были выписаны и 35 находятся в клинике (из них 7 пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации). В пределах клиники приемное отделение разбили на две части: «респираторная» часть, в которой поступившим пациентам выполняется тест на COVID-19 двумя медицинскими сестрами по протоколу защиты, и «чистая» часть, куда поступают больные, негативные по COVID-19. Гематологические пациенты без симптомов вируса могут поступать сразу в гематологическое отделение для уменьшения риска заражения в приемном покое.

В данный момент в нашей работе мы используем следующий подход:

  1. Все специфическое лекарственное лечение у онкологических пациентов с COVID-19 приостанавливается, включая системную биологическую терапию и иммуносупрессивную химиотерапию. Лекарственное лечение возобновляется, только когда пациент полностью здоров и тест на COVID-19 отрицательный (количество отрицательных тестов, необходимых для подтверждения негативного статуса, уточняется). Также любые пациенты с подозрением на инфекцию не получают противоопухолевую терапию, пока не будет подтвержден отрицательный результат. Тестирование на коронавирус проводится собственным тестом ПЦР внутри клиники. Лаборатория обязана сообщить результат в течение 24 часов.
  2. Мультидисциплинарные консилиумы по тактике лечения пациентов проводятся дистанционно или очно, но менее регулярно. Дистанционные консультации пациентов организуются все чаще.
  3. Радиотерапия разрешена, но пациенты с подозрением на COVID-19 не перенаправляются в клинику радиотерапии.
  4. Частота всех рутинных визитов и процедур наблюдения была сокращена (например, стандартные 3-6-месячные наблюдения стабильных пациентов в ремиссии, пациентов после трансплантации и т.д.), по возможности пациенты консультируются по телефону.
  5. Лекарственное лечение у бессимптомных пациентов продолжается в дневном стационаре или поликлиническом отделении, но если во время терапии обнаруживается, что у пациента есть симптомы (кашель, температура) коронавируса, то пациент изолируется, противоопухолевое лечение отменяется и выполняется анализ на респираторные патогены и отдельный анализ на COVID-19. Все положительные пациенты переводятся из гематологической/онкологической палаты в COVID-палаты, где проводится ежедневный обход специальной COVID-командой врачей. Идеальным вариантом первичной оценки статуса пациента на предмет инфекции коронавируса может быть коммуникация с медсестрой или регистратурой по телефону за день до визита в клинику и оценка жалоб пациента (температура, кашель, слабость).
  6. Плановые хирургические вмешательства также переносятся.
  7. Пациентам с низким и промежуточным риском не проводятся трансплантации костного мозга. К сожалению, это сопряжено с проблемами будущего поиска нового донора. В Великобритании большое количество пациентов получает костный мозг для трансплантации из-за рубежа. Закрытие границ может привести к трудностям в поиске доноров. Пациентам высокого риска зачастую проводится плановая трансплантация с объяснением последствий процедуры, однако и они по возможности откладываются.

В качестве примера хочется привести клинический случай.

Пациентка А., 68 лет.

В анамнезе острый B-клеточный лимфобластный лейкоз с транслокацией 4;11. Пациентка получала лечение по протоколу UKALL60+, которое завершила в апреле 2018 г.

Из сопутствующих заболеваний – хроническая почечная недостаточность и гистерэктомия в анамнезе.

В клинику поступила 12 марта после того, как была обнаружена нейтропения и циркулирующие бласты в крови. Иммунофенотипирование подтвердило бласты как при первоначальном диагнозе.13 марта у пациентки поднялась температура 38,7°C, и она начала лечение по протоколу нейтропении антибиотиками внутривенно (пиперациллин + тазобактам и амикацин). На фоне лечения температура нормализовалась, легкие были чистыми.

При первом эпизоде гипертермии были выполнены рутинные исследования:

  • бактериология крови,
  • рентгенография грудной клетки,
  • бактериологический анализ мочи,
  • тест на COVID-19.

Что касается химиотерапии, пациентка начала прием дексаметазона и подписала согласие на лечение блинатумомабом (Blinatumomab).

14 марта результат теста на COVID-19 оказался положительным. Пациентка была обсуждена с инфекционистами на предмет перевода в COVID-палату или в бокс с нейтральным давлением. 16 марта снова поднялась температура до 39°C. Больная отметила затруднение дыхания, требующее оксигенации в объеме 1 литра. Специфическая терапия была приостановлена с момента получения положительного теста, за пациенткой установлено наблюдение до разрешения коронавирусной инфекции (один или два последовательных негативных теста). 17 марта после симптоматической терапии у пациентки была отмечена положительная динамика.

Таким образом, COVID-19 является несомненным фактором риска у онкологических и онкогематологических пациентов. Организация помощи требует минимизации количества визитов в клинику, своевременного тестирования, отмены противоопухолевой терапии всем инфицированным пациентам, возобновления и продолжения ее у негативных больных.