Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИМОЗГОВЫХ МЕТАСТАЗОВ
С ПРИМЕНЕНИЕМ УСТАНОВКИ «ГАММА-НОЖ»

А.В. Голанов, С.Р. Ильялов, В.В. Костюченко,
И.Н. Пронин, М.Б Долгушин, В.А. Лошаков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лечение больных раком с метастазами в головной мозг – это актуальная проблема современной нейрохирургии, онкологии, радиологии и химиотерапии. По данным аутопсийных исследований 24-45% всех больных раком имеют интракраниальные метастазы. По приблизительным оценкам, количество больных с метастатическим поражением головного мозга в 5-10 раз превышает число пациентов с первичными опухолями мозга. Чаще интракраниальные метастазы встречаются у больных раком легкого, молочной железы и меланомой. Развитие метастазов приводит к быстрой инвалидизации и смерти больных. Продолжительность жизни при метастазировании в головной мозг в среднем не превышает 8-12 мес. практически при любом сочетании возможных методов лечения. 2-летняя выживаемость для этих пациентов не превышает 8%. Качество жизни пациентов в течение данного периода времени существенно зависит от выбранной тактики лечения.

Стереотаксическая радиохирургия – особое, быстро развивающееся направление нейрохирургии, в котором сочетается исключительная точность воздействия (использование стереотаксиса для фиксации, локализации и направления действия) и ионизирующая энергия различных дистанционных источников. Основные принципы этого метода были сформулированы известным шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом еще в 50-х гг. ХХ века. Лекселл впервые предложил использовать высокоточное подведение через интактный череп одиночной, высокой дозы радиации к внутричерепным патологическим очагам, имеющим четкие границы. Первоначально предполагалось использовать этот метод исключительно в функциональной нейрохирургии для деструкции очагов патологической активности у больных с центральными болевыми синдромами, паркинсонизмом, эпилепсией и т.п. Однако, после распространения методов нейровизуализации (компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии) преимущественное значение получило применение стереотаксической радиохирургии прежде всего в нейроонкологии при труднодоступных и множественных опухолях и для лечения артерио-венозных мальформаций.

По определению Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) стереотаксическая радиохирургия - это высокоточное однократное облучение с конвергенцией множества лучей в изоцентре с высоким градиентом дозы, на патологические очаги малого размера с обязательным применением стереотаксической рамы.

Сеанс радиохирургического лечения на установке «Гамма-нож» подразумевает четыре основных этапа.

  1. Фиксация на голове пациента стереотаксической рамы системы «Leksell». Данная рама обеспечивает жесткую фиксацию головы, исключая малейшую возможность изменения ее положения в процессе лечения. Кроме того, рама является частью системы координат, в которой определяется положение патологического очага в пространстве. Фиксация рамы осуществляется, как правило, под местной анестезией.
  2. Проведение МРТ или, при наличии противопоказаний, спиральной КТ. Сканирование проводится в режимах, позволяющих получать тонкие, до 1 мм, срезы высокого качества («SpGR»). В сочетании с внутривенным введением двойного объема контрастного вещества, данный метод позволяет выявлять мелкие метастазы (диаметром до 1-2 мм). Использование во время исследования специального локалайзера, совмещенного со стереотаксической рамой, позволяет точно определить координаты каждой выявленной опухоли.
  3. Полученные в цифровом виде изображения в формате DICOM передаются с сервера отделения нейрорентгенологии на сервер отделения радиохирургии, а оттуда на - рабочую станцию, оснащенную планирующей системой «Leksell GammaPlan Wizard 5.34». С ее помощью рассчитывается план облучения каждого очага в зависимости от его локализации, объема, предписанной дозы, а также общего количества очагов. По умолчанию планирующая программа рассчитана на одномоментное облучение 10 интракраниальных очагов. Однако, при необходимости, план радиохирургии может быть составлен и для большего количества метастазов.
  4. Готовый план транслируется на пульт управления установкой «Leksell Gamma Knife». Пациент укладывается на рабочую кушетку аппарата, а его голова фиксируется в автоматической позиционирующей системе, позволяющей устанавливать координаты каждого изоцентра с высокой точностью. Этим обеспечивается возможность проведения максимально конформного облучения.

Облучение осуществлялось на модели «Си» аппарата «Гамма-нож», («Leksell Gamma Knife С» фирмы “Elekta”), Швеция с 201 источником радиоактивного кобальта (Со60) с периодом полураспада 5,3 года, суммарной общей радиоактивностью 6600 Кu и уровнем дозы, измеряемой при калибровке >3 Гр/мин. Источники кобальта расположены по периметру полусферы таким образом, что фокусируются в изоцентр с высокой точностью Данная модель оснащена автоматической системой с точностью позиционирования APS<0,2 мм при радиусе механического изоцентра <0,3 мм и точностью позиционирования шлема <0,1 мм. Погрешность таймера <0,2%. Используется четыре сменных коллиматорных шлема диаметром 4, 8, 14 и 18 мм. Оптимальное дозное распределение создается изменением локализации изоцентра, комбинацией коллиматоров различного объема и временем зкспозиции. Процессы сканирования и облучения обеспечиваются разработанной системой качества.

С мая 2005 по сентябрь 2006 г. стереотаксическую радиохирургию на аппарате Гамма-нож (СРХГН) прошли 101 пациент с метастазами рака в головной мозг. Среди них было женщин 57 (57%) и мужчин – 44 (44%). У 7 пациентов определялись одиночные метастазы, у остальных – множественные. В среднем, на каждого пациента с множественными опухолями приходилось около 8 метастазов (от 2 до 32). Средний возраст пациентов составил 53 года, при этом преобладали больные наиболее работоспособного возраста от 40 до 59 лет – 58 (57,4%). Первичные опухоли располагались в молочной железе – 27, в легком – 29, в почке – 11, в кишечнике – 6, на коже – 11. В 4 случаях отмечена иная локализация рака, а еще в 12 – первичный очаг не был установлен. Средний объем патологических очагов составил 1,43 (0,003– 17,0) см3, а средний диаметр опухолей – 2,2 см. При выборе режима облучения учитывались рекомендации RTOG (2000 г.), согласно которым значения терапевтической дозы для метастазов диаметром до 20 мм, 21-30 мм и 31-40 мм составляют 24, 18 и 15 Гр, соответственно, при этом максимальная доза должна составлять не ниже 30 Гр, а изодоза по краю – от 40 до 80%. Количество и расположение метастазов по отношению к таким функционально важным структурам как ствол головного мозга, зрительные пути и др. существенно влияло на выбор терапевтической дозы. При этом, в качестве критериев безопасности одномоментного облучения, учитывается объем черепа, облученный дозой свыше 10 Гр, и интегральная доза на череп. Согласно многочисленным исследованиям они не должны превышать 100 см3 и 10 Дж, соответственно.

Проведение радиохирургического лечения возможно, в том числе, у пациентов с отягощенным соматическим статусом. Состояние по шкале Karnofsky у большинства пациентов на момент проведения стереотаксической радиохирургии оценивалось в 70 баллов и более. Срок наблюдения больных составил до 1 года. Средняя продолжительность жизни больных с первоначальной оценкой состояния по Karnofsky 90-100 баллов составила 171 день против 104 и 60 дней для пациентов с оценкой по Karnofsky 70-80 и 50-60 баллов соответственно. При этом основной причиной смертности являлось прогрессирование экстракраниальных метастазов или его сочетание с появлением более 10 новых внутримозговых метастазов. Продолженный рост метастаза после проведения СРХГН, повлекший за собой смерть пациента на фоне отсутствия активности первичного очага и метастазов в других органах, был отмечен только в 1 случае через 6 мес. после лечения. В целом, контроль над ростом метастазов отмечен у 27 из 30 (90%) пациентов, прошедших контрольные МРТ. В 3 случаях отмечен продолженный рост метастазов в сроки 2, 6 и 10 мес. после СРХГН.

Контрольные исследования проводились в сроки 1, 3, 6, 9 и 12 мес. Для диагностики использовали МРТ с введением двойного объема контрастного вещества. Оценка результатов проводилась качественно и количественно (число опухолей, их размеры до и после лечения, характер контрастирования) как путем сравнения МРТ снимков, так и сравнением МР-изображений в цифровом формате DICOM. При выявлении новых метастазов пациентам проводилось либо облучение всего головного мозга, либо повторное радиохирургическое лечение. Выбор метода определялся в первую очередь распространенностью процесса.

При увеличении размеров ранее облученных метастазов проводилась дифференциальная диагностика между продолженным ростом опухоли и формированием локального участка лучевого некроза. Для этого использовались позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой, спиральная КТ в режиме перфузии или МР-спектроскопия. С учетом полученных данных пациенты либо проходили повторный сеанс радиохирургии (в случае продолженного роста) либо наблюдались дальше (при наличии данных о формировании лучевого некроза) с проведением стероидной терапии (в случае симптоматического течения). 2 пациентам было проведено хирургическое удаление очагов лучевого некроза из-за персистирующего отека и развития масс-эффекта.

В настоящее время не существует стандартной терапии церебральных метастазов – все известные методы эффективны в определенной мере, и каждый из них имеет как преимущества перед другими, так и недостатки. В отношении одиночных и олигометастазов (2-3) большинство специалистов отдают предпочтение хирургии или радиохирургии. Облучение всего мозга в данных ситуациях рассматривается лишь как адъювантный метод. Связано это с наличием большого количества исследований, подтверждающих значимое улучшение локального контроля при использовании хирургии/радиохирургии в сочетании с облучением всего мозга в сравнении с применением только общего облучения. При этом, как отмечают многие исследователи, продолжительность жизни значимо не изменяется. Риск развития отдаленных последствий облучения всего мозга чаще всего связан с фракционированным лечением с суммарной очаговой дозой 30 и более Гр.

Сравнение хирургического и радиохирургического метода лечения приведено в табл. 1.

Таблица 1.
Хирургический и радиохирургический методы лечения метастазов в головном мозге.

Хирургия Радиохирургия
Преимущества
  • Гистологическая верификация
  • Быстрое устранение масс-эффекта
  • Улучшение локального контроля
  • Улучшение выживаемости при одиночных метастазах, в сочетании с облучением всего головного мозга
  • Повторное лечение ранее облученных пациентов
  • Минимальная инвазивность
  • Лечение в амбулаторном режиме в течение 1 дня
  • Экономическая эффективность
  • Улучшение выживаемости при одиночных метастазах, в сочетании с облучением всего головного мозга
  • Лечение в хирургически недоступных областях мозга
  • Отсутствие необходимости общей анестезии
Недостатки
  • Инвазивность
  • Длительная госпитализация
  • Ограничение 1-3 метастазами
  • Геморрагические и инфекционные осложнения
  • Вероятность развития лучевых некрозов
  • Ограничение по размерам опухоли, допустимой для лечения
  • Длительное время до разрешения масс-эффекта

Спорным: является обсуждаемое ограничение применения радиохирургического метода 1-3 метастазами. Опыт многолетнего применения радиохирургии за рубежом и первый опыт, накопленный нами, свидетельствуют о возможности успешного радиохирургического лечения гораздо большего количества опухолей за один раз.

В случае множественных (4 и более) метастазов «агрессивное» лечение во многих случаях не показано из-за общего страдания организма, активности экстракраниального процесса и крайне неблагоприятного прогноза для продолжительности жизни. В подобных ситуациях предпочтение отдается только паллиативному облучению всего головного мозга. Хирургия остается «в резерве» для опухолей с «масс-эффектом», а радиохирургия – для радиорезистентных опухолей (табл. 2).

Таблица 2.
Сравнение облучения всего мозга и радиохирургического лечения.

Облучение всего головного мозга Радиохирургия
Преимущества
  • Применение при метастазах большого размера (диаметр > 3-3.5 см)
  • Нет ограничений по количеству опухолей
  • Применение при поражении оболочек мозга
  • Не требуется жесткая фиксация
  • Эффективна даже в отношении радиорезистентных опухолей
  • Проводится в течение одного дня
  • Отсутствуют острые проявления лучевой токсичности, свойственные облучению всего мозга (облысение, кожные реакции)
Недостатки
  • Неэффективность в отношении некоторых гистологических типов опухолей (меланома, гипернефрома)
  • Вероятность развития диффузной лейкоэнцефалопатии с формированием деменции и двигательных нарушений
  • Облучение опухолей диаметром до 3-3.5 см
  • Вероятность развития локальных лучевых некрозов

Выводы:

  1. Эффективность СРХГН интрацеребральных метастазов составляет 90% и, по первичным оценкам, не зависит от гистологического варианта и первичной локализации опухоли, количества и локализации интрацеребральных очагов.
  2. Продолжительность жизни определяется эффективностью комплексного лечения первичного очага и метастазов в других органах.
  3. СРХГН представляет собой эффективный и безопасный метод лечения онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга.