Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О.В. Крохина, В.А. Соболевский, Ю.С. Егоров
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Лечение рака молочной железы является сложной и многофакторной задачей, стоящей перед современной онкологией. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от этой патологии в различных странах. В России в 2000 г. раком молочной железы заболели 44,8 тыс. женщин (38,24 на 100 тыс. населения). Стандартизованный показатель смертности женщин от злокачественных новообразований молочной железы вырос с 1991 по 2000 гг. на 17,29% и составил 17,24 на 100 тыс. населения (1). Следует отметить, что значительная (до 93%) часть пациенток, страдающих раком молочной железы, - это женщины в расцвете творческих и физических сил.

Благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии, появилась возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств. В случае, когда выполнение радикальной резекции противопоказано, пациентке производится радикальная мастэктомия, что является для женщины серьезной психологической травмой.

В последние годы все большее значение уделяется вопросам качества жизни больных, их социальной и психологической реабилитации. В 1978 г. ВОЗ было разработано определение состояния здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания и физической несостоятельности». В связи с этим возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.

В настоящее время среди онкологов и пластических хирургов нет единого подхода к данной проблеме. Противниками реконструкций молочной железы выдвигался аргумент в пользу того, что пересаженные ткани могут прикрыть рецидив, создав, таким образом, новую угрозу для жизни больной (Lester, 1979; Muhlbauer, 1982). Petit и соавт.(1985), на основе анализа результатов 340 операций установили, что выживаемость больных одинакова, вне зависимости от того, производилась или нет восстановительная операция.

В настоящее время существует множество методик реконструкции молочной железы как за счёт аллопротезов, так и за счёт аутопластики различными лоскутами (табл. 1).

Таблица 1.
Виды реконструктивных оперативных вмешательств, выполняемых после радикальной мастэктомии.

Аллопластика Аутопластика
Эндопротез Торако-дорзальный лоскут (ТДЛ)
Экспандер + эндопротез Поперечный лоскут на основе прямых мышц живота (TRAM):
а) перемещенный на двух питающих ножках
б) перемещенный на одной питающей ножке
в) перемещенный с дополнительным анастомозом
г) свободный (на микрососудистых анастомозах)
д) DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)
Экспандер–эндопротез (Беккера) Ягодичный лоскут
Лоскут боковой поверхности бедра
Лоскут Рубенса (пахово-подвздошной области)

Как видно из таблицы, имеются два принципиальных подхода к реконструкции молочной железы: воссоздание контуров железы за счет эндопротезов и собственными тканями.

Наиболее часто эндопротезирование проводится в два этапа. 1-ый этап – мастэктомия с помещением под большую грудную мышцу тканевого экспандера. В течение нескольких месяцев производится растяжение экспандера и окружающих тканей. 2-ой этап – замена экспандера на эндопротез. В случае установки экспандера-эндопротеза (Беккера) возможно выполнение эндопротезирования за один этап. Из ранних осложнений эндопротезирования следует отметить длительную лимфоррею, миграцию протеза или экспандера, инфекционные осложнения, приводящие иногда к необходимости удаления имплантата. К более поздним осложнениям относится формирование капсулярной контрактуры. Существует определённый негативизм к имплантации силиконовых протезов, что связано с публикациями в американской прессе и дороговизной имплантатов. Проведенные исследования не выявили связи между установкой имплантатов и развитием рака молочной железы.

Операция имплантации силиконовых протезов значительно проще в техническом плане и менее травматична для больных, однако из-за невозможности создать птозированную молочную железу не всегда подходит для реконструкции. Часто возникает необходимость коррекции второй железы для воссоздания симметричности. Кроме того, в случае, если больной показано проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии, установка силиконового имплантата нежелательна.

Технически более сложной является реконструкция молочной железы с использованием собственных тканей.

Пересадка торако-дорсального лоскута (ТДЛ) – надежный метод реконструкции, однако лишь в сочетании с силиконовыми имплантатами можно получить хороший эстетический результат, так как объем пересаживаемого лоскута невелик. К недостаткам ТДЛ следует отнести контраст кожи грудной стенки и спины, наличие рубца в донорской зоне (нередко с деформацией контура спины).

Весьма распространенным методом является реконструкция молочной железы поперечным лоскутом на основе прямых мышц живота (TRAM-лоскут). Перемещенный лоскут (на одной или двух питающих ножках) не подвергается атрофии в условиях адекватного кровоснабжения, а при изменении массы тела динамично меняет объем, как любая другая область жировой клетчатки. Противопоказанием для реконструкции TRAM-лоскутом является наличие сопутствующих заболеваний: ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и легких.

С развитием микрохирургии и широким внедрением её в пластическую хирургию, появилась возможность в один этап привнести на место утраченной молочной железы большие объёмы тканей, по консистенции сходные с тканями молочной железы. Микрохирургическая техника позволила сделать более надёжными традиционные методики перемещения лоскутов на питающей ножке (Grotting, 1982; Taylor, 1983).

Так, в последнее время используется методика перемещения лоскута на одной питающей ножке с наложением дополнительных анастомозов между сосудами лоскута и подмышечными сосудами - TRAM-лоскут с дополнительным анастомозом («с подкачкой»). Эта методика позволяет добиться более надежного кровообращения лоскута.

Свободный TRAM-лоскут (на микрососудистых анастомозах) не зависит от реципиентной зоны, его можно моделировать и располагать в различных вариантах, требуемых в конкретной операционной ситуации. Питающими сосудами этого лоскута являются нижние эпигастральные артерия и вена, которые анастомозируются с торако-дорзальными сосудами, сосудами, огибающими лопатку или внутренними маммарными сосудами. Использование свободного лоскута значительно уменьшает риск осложнений со стороны передней брюшной стенки (образование грыжи).

Еще более совершенным методом реконструкции является DIEP–лоскут, позволяющий выделить нижнюю эпигастральную артерию и вену без мышцы.

Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 110 больных, которым производилась отсроченная или одномоментная реконструкция молочной железы в комплексном лечении рака молочной железы в отделении восстановительного лечения и в отделении реконструктивной и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 2000 г. по 2006 г.

Средний возраст пациенток составил 46,4 года. Абсолютное большинство (84%) приходились на возраст от 35 до 50 лет. Одностороннее поражение наблюдалось у 92%, и лишь у 8% пациенток отмечалось двустороннее поражение. Для отсроченной реконструкции больные поступали в сроки от полугода до 10 лет после радикальной мастэктомии.

Хотя в настоящее время большинство онкологов отказались от оперативного вмешательства по Halsted и выполняют более щадящие операции, среди наших пациенток встречались больные, перенесшие радикальную мастэктомию по Halsted либо радикальную мастэктомию по Пейти. Следует отметить, что у значительного большинства пациенток (43%) оперативное лечение сочеталось с лучевой терапией, которую проводили в предоперационном либо послеоперационном периоде, а также с гормонотерапией (48%) и/или химиотерапией (63%).

Эндопротезирование с предварительной установкой экспандера было выполнено 10 пациенткам. В 100 случаях использовалась методика реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом. Распределение больных в зависимости от вида реконструкции представлено в табл. 2.

Таблица 2.
Распределение больных раком молочной железы в зависимости от вида реконструкции.

Вид реконструкции Количество больных
Перемещенный (классический):
  • на двух питающих ножках
  • на одной питающей ножке
64
  • 56
  • 8
На одной ножке с дополнительным анастомозом 18
Свободный 18
Эндопротезирование 10

В перемещенном варианте TRAM-лоскут использовали в 64 случаях, из них на двух питающих ножках - в 56 случаях, на одной - в 8. Из недостатков перемещения на двух питающих ножках следует отметить трудности с закрытием дефекта апоневроза передней брюшной стенки после забора лоскута. В позднем послеоперационном периоде отмечается слабость мышц живота и в 3 (5,36%) наблюдениях отмечено возникновение послеоперационной грыжи. Необходимо отметить, что в последние годы с появлением современных проленовых сеток это осложнение мы не наблюдаем. Неудовлетворительный контур субмаммарной складки в сформированной железе со временем нивелируется. Однако, в 2 (3,57%) наблюдениях в позднем послеоперационном периоде потребовалось произвести коррекцию лоскута и формирование субмаммарной складки. При заборе TRAM-лоскута на одной питающей ножке эстетический результат лучше, однако, возрастает вероятность появления краевого некроза лоскута. Недостаточность кровообращения в лоскуте и, как следствие, краевой некроз мы отмечали в 4 (50%) наблюдениях. В 2 случаях некроз кожи лоскута был эстетически незначим, а в 2 других наблюдениях привел к деформации лоскута, что потребовало дополнительной коррекции.

Реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом (на микрососудистых анастомозах) выполнена 18 больным. Данная методика позволяет наиболее эстетично создать контур молочной железы с хорошо выраженной субмаммарной складкой. После забора свободного лоскута дефект апоневроза минимален. В начале работы микроанастомозы накладывали с подмышечными или торако-дорсальными сосудами. В последнее время предпочтение отдаем внутренним грудным сосудам, так как технически формировать микроанастомозы в этой зоне удобнее по сравнению с подмышечной областью. Используется микроскоп Opton – OPMI и микрохирургический инструмент.

Из осложнений данной методики следует отметить 2 тромбоза артериального микроанастомоза. В 1 случае удалось восстановить кровоток после реанастомозирования, в другом повторные тромбозы не позволили сохранить лоскут. Даже имея одну неудачу, считаем оптимальным использование свободного лоскута. Кровообращение в лоскуте за счет нижне-эпигастральных сосудов более адекватное. Ни в одном наблюдении мы не наблюдали краевых некрозов кожи даже при заборе лоскутов больших объемов. Однако данный метод реконструкции требует использования микрохирургического оборудования и участия в операции специально обученного персонала.

В заключение хотелось бы отметить, что реконструктивные операции, выполняемые у больных раком молочной железы, являются важным этапом реабилитации. Выполнение данных оперативных вмешательств не влияет на сроки проведения адъювантной терапии. Общая и безрецидивная выживаемость больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией не отличается от выживаемости пациенток без пластической операции. Одномоментную реконструкцию считаем предпочтительной и в техническом плане, и в психологическом, а из множества методик реконструкции молочной железы мы отдаем предпочтение одномоментной реконструкции свободным TRAM–лоскутом.