М.А. Кропотов, В.А. Соболевский, В.З. Доброхотова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Голова и шея являются исключительной областью человеческого тела. Анатомия и физиология органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникальный комплекс. Выполнение основных функций - зрение, речь, жевание, глотание, обоняние - зависят от их слаженной совместной работы.
В наибольшей степени особенности внешних проявлений личности основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевые структуры и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Исходя из этого, целью специального лечения опухолевой патологии органов головы и шеи является не только избавление больного от заболевания, но и сохранение или восстановление качества жизни каждого отдельного пациента, возвращение его к активной жизни. Этот подход реализуется посредством проведения лечения, сохраняющего форму и функцию пораженного органа. Кроме того, необходимо минимизировать отрицательные последствия лечения.
Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидисциплинарного подхода, сотрудничества врачей различных специальностей: хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта, стоматолога, а также пластического хирурга. Роль последнего постоянно возрастает, так как со временем стратегия в лечении больных опухолевой патологией головы и шеи меняется. В наибольшей степени это отноcится к лечению опухолей орофарингеальной области, учитывая значение этой зоны с функциональной и эстетической точек зрения.
Реконструкция является только первым шагом по пути реабилитации больного и позволяет сохранить или восстановить предоперационный уровень социальной активности и качества жизни. В настоящее время с развитием микрохирургии реконструктивные операции стали более сложными, требующими специального оборудования, навыков, значительно большего операционного времени, усилий как минимум двух бригад хирургов – хирургов-онкологов и пластических хирургов.
Появление новых методик комбинированного и комплексного радикального лечения больных данной патологией, расширение возможностей и объема хирургических вмешательств приводит к неуклонному увеличению количества радикально излеченных пациентов. Владение хирургом разнообразными методами реконструктивной хирургии позволяет при выполнении онкологического этапа операции широко отступать от границ опухоли, повышая тем самым радикализм оперативного вмешательства, не опасаясь сложностей при возмещении дефекта.
Основными принципами пластической хирургии являются восстановление формы и функции пораженного органа или области. До выполнения оперативного вмешательства необходимо оценить распространенность и глубину предполагаемого дефекта, возможные функциональные нарушения, восстановление утраченных тканей по возможности производить однотипными по структуре. Восстановление нормального положения органов, которое могло быть утрачено в результате опухолевого поражения, противоопухолевого лечения и рубцовой деформации нужно стремиться проводить с минимальными повреждениями в донорской зоне.
Несомненно, одномоментная реконструкция имеет больше преимуществ с функциональной и эстетической точек зрения. Гораздо проще оценить размеры и форму дефекта кости и мягких тканей, нуждающихся в реконструкции, тем более, что удаленный препарат служит моделью.
Рациональное применение существующих способов реконструкции орофарингеальных дефектов - аллотрансплантаты, перемещенные кожно-жировые или кожно-мышечные лоскуты, реваскуляризированные трансплантаты и комбинация этих методов - позволяет минимизировать неблагоприятные последствия противоопухолевого лечения и вернуть больного к социально активной жизни.
Хирургическое лечение по поводу опухолей орофарингеальной локализации с одномоментной реконструкцией дефекта в нашем исследовании получили 415 больных. В большинстве случаев (292 пациента - 70.4%) диагностирован местно-распространенный рак слизистой оболочки полости рта, либо рецидив после неэффективного консервативного противоопухолевого лечения (69 больных - 16.6%). Неэпителиальные опухоли челюстно-лицевой области отмечены у 14 больных. Преимущественной локализацией опухолевого процесса была слизистая оболочка дна полости рта (147 случаев) и подвижная часть языка (119 больных), реже встречались больные с локализацией опухоли в области корня языка и боковой стенки ротоглотки (39 случаев), альвеолярного отростка нижней челюсти (43 случая), щеки (22 больных). В 10 случаях оперативное лечение с одномоментной реконструкцией выполнялась по поводу сарком нижней челюсти.
Большинство больных в плане комбинированного или комплексного лечения получали лучевую терапию, при этом у 118 (28.4%) пациентов суммарная очаговая доза составила 60 Гр и более.
Дефект только слизистой оболочки и мягких тканей полости рта при выполнении резекции отмечен в 250 случаях, дефект слизистой оболочки и кости нижней челюсти после краевой резекции - у 90 больных, комбинированные дефекты в виде дефекта слизистой оболочки и сегментарный дефект нижней челюсти - у 67 больных, дефекты слизистой оболочки, нижней челюсти и кожи подчелюстной области и шеи - у 8 пациентов.
Целью реконструкции дефекта орофарингеальной зоны, помимо восполнения недостатка тканей лоскутом, взятым в другой области тела, является воссоздание нормальной анатомии органов полости рта для прохождения пищевого комка и воздуха, сохранения подвижности культи языка, контуров нижней зоны лица и нижнего края нижней челюсти, ее подвижности, смыкание ротовой щели.
Мы не считаем необходимым возмещать дефект после выполнения половинной резекции языка даже с включением корня языка и боковой стенки ротоглотки. В случае включения в блок удаляемых тканей и слизистой оболочки дна полости рта (иногда в комбинации с краевой резекцией нижней челюсти) дефект закрывался носогубным лоскутом (в передних отделах), кожно-мышечным лоскутом с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (переднебоковые отделы) или подкожной мышцы (боковые отделы). При увеличении объема резекции подвижной части языка до субтотальной дефект замещался кожно-мышечным лоскутом с включением передних длинных мышц шеи или грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При тотальной глоссэктомии с оставлением части корня языка с наименее пораженной стороны использовался лоскут с включением большой грудной мышцы. Срединная мандибулотомия для создания хирургического доступа в таких случаях является обязательным компонентом хирургического вмешательства для создания операционного доступа и выполнена в 65 случаях (опухоли задней трети, корня языка, ротоглотки, тотальной поражение подвижной части языка).
Для замещения дефекта слизистой оболочки и мягких тканей щеки в задних отделах, ретромолярной области, прилежащих отделов боковой стенки ротоглотки, мягкого неба применялся фасциально-апоневротический височный лоскут. Тотальный дефект слизистой оболочки щеки, а также комбинированный дефект слизистой оболочки и кожи щеки является показанием для использования свободного лучевого трансплантата. При распространенных дефектах боковой стенки ротоглотки в комбинации с дефектом корня языка (твердого неба, носоглотки) применяется кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы, который не только замещает дефект тканей, но и отграничивает сосудисто-нервный пучок шеи.
В случае распространения опухоли на нижнюю челюсть по показаниям выполнялась краевая резекция нижней челюсти (в 90 случаях) либо сегментарная резекция (77 случаев) с одномоментной реконструкцией дефекта различными способами: реконструктивная пластина с перемещенным кожно-мышечным лоскутом (38 больных), перемещенным кожно-мышечно-костным лоскутом (10 больных), реваскуляризированным костным трансплантатом (29 больных). Ограниченные дефекты подбородочной области либо тела нижней челюсти замещались комбинированным подвздошным трансплантатом; значительные по протяженности и сложные по форме дефекты нижней челюсти замещались реваскуляризированным малоберцовым трансплантатом. Комбинированные дефекты у 7 пациентов замещались следующим способом: дефект нижней челюсти и слизистой полости рта замещался подвздошным кожно-мышечно-костным трансплантатом, а дефект кожи шеи – перемещенным лоскутом с включением большой грудной мышцы. Осложнения при использовании перемещенных лоскутов отмечены в 8% случаев, при использовании реваскуляризированных трансплантатов частота осложнений выше – 14%. Развившиеся осложнения влияли не только на косметический и функциональный, но и на онкологический результат операции. Медиана продолжительности жизни составила соответственно 83 мес. в группе больных без осложнений в послеоперационном периоде и 32.3 мес. в группе с осложненным течением.
Таким образом, несмотря на то, что агрессивность онкохирургии при опухолях орофарингеальной области повышается, расширяя тем самым границы операбельности и резектабельности, использование всего арсенала реконструктивных методов позволяет улучшить функциональные и косметические результаты лечения, повышая качество жизни пациентов.
