С.И. Ткачёв, З.П. Михина, О.П. Трофимова, А.В. Назаренко,
С.М. Иванов, В.С. Данилова, С.Б. Алиева, В.В. Глебовская.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Развитие радиационных методов лечения в начале XXI века определяется совершенствованием техники и технологии лучевого воздействия, широким использованием лучевой терапии в сочетании с оперативным и/или лекарственным видом лечения. В России в 2004 г.
среди впервые выявленных 468029 пациентов со злокачественными новообразованиями лучевой метод был использован в 36,6% случаях. Этот процент ниже, чем в промышленно развитых странах, где лучевую терапию применяют у 50-70% пациентов, но выше показателей 1998 г., когда доля лучевой терапии в Российской Федерации была наиболее низкая - только 23%.
При сравнении с 2003 г. использование самостоятельной лучевой терапии у онкологических больных в 2004 г. уменьшилось на 0,5% и составило 15,7%. Комбинированный химиолучевой метод лечения применен только у 2,6% больных. Лучевую терапию в комбинации с оперативным воздействием или в качестве компонента комплексного лечения применили у 18,3% больных злокачественными новообразованиями.
Следовательно, большому числу онкологических больных противоопухолевое лечение проведено не в полном объёме, что ухудшает его эффективность.
Анализ низких показателей использования лучевой терапии в Российской Федерации выявил несколько причин:
В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России лучевую терапию ежедневно получают от 200 до 300 пациентов с новообразованиями различных локализаций, стадий и морфологического строения в соответствии с научными протоколами, программами и стандартами, принятыми в РОНЦ.
Самостоятельную лучевую терапию получают пациенты ранними стадиями рака гортани, предстательной железы, шейки матки, а также раком кожи, экстраабдоминальными десмоидными опухолями мягких тканей. У этих пациентов изучается эффективность различных схем нетрадиционного фракционирования дозы радиации. Они построены с учётом информации, полученной в радиобиологических исследованиях о скорости и полноте восстановления тканей после облучения (регенерации), оксигенации и реоксигенации, способности к репопуляции опухолей и нормальных тканей и направлены на усиление степени лучевого повреждения злокачественных опухолей за счёт расширения терапевтического интервала.
При ряде локализаций изучаются возможности избирательного усиления противоопухолевого эффекта за счёт использования радиомодифицирующих агентов (локальная электромагнитная гипертермия, гипотермия), увеличения дозы радиации с использованием 3D конформного облучения. Например, у больных плоскоклеточным раком анального канала и местно-распространенным раком молочной железы выявлен радиосенсибилизирующий и химиосенсибилизирующий эффект локальной электромагнитной гипертермии.
Только лучевой терапии подвергаются также больные с более распространенными формами заболевания при противопоказаниях к проведению хирургического или лекарственного лечения. Удельный вес лучевой терапии в самостоятельном варианте в РОНЦ в 2004 г. составил 9,3%.
У пациентов с более распространенными формами новообразований – раком ампулярного отдела прямой кишки, саркомами мягких тканей - изучались возможности использования лучевой терапии в пред- и/или послеоперационном периоде. Для избирательного усиления действия радиации применяли локальную гипертермию или несколько радиомодификаторов – локальную гипертермию и метронидазол внутриректально в композитной смеси (операбельный ампулярный рак прямой кишки). Локальную гипертермию, гипоксические газовые смеси (ГГС-9), лекарственные препараты (5-фторурацил или кселода) использовали у больных рецидивным и неоперабельным раком прямой кишки для попытки перевода процесса в операбельный.
Локальную гипертермию и внутриартериальное введение лекарственных препаратов осуществляли у больных с местно-распространенными мягкоткаными саркомами нижних конечностей для уменьшения размеров новообразований, уменьшения частоты локальных рецидивов и увеличения вероятности выполнения органосберегающих оперативных вмешательств.
У больных с ранними стадиями рака молочной железы и инвазивным раком мочевого пузыря лучевая терапия в комплексе с экономными операциями и химиотерапией позволили получить результаты, сравнимые с ІкалечащимиІ операциями, – радикальной мастэктомией и цистэктомией.
Комбинированное хирургическое и лучевое лечение в 2004 г. в РОНЦ получали 18,5% больных.
В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России изучались различные варианты комбинированного консервативного лечения – одновременные или последовательные комбинации лекарственного и лучевого методов при различных локализациях и гистологических вариантах новообразований. Лекарственные препараты использовали как радиосенсибилизирующий агент при низких дозах, и как цитотоксический/цитостатический компонент - при более высоких дозах.
Данные литературы хорошо иллюстрируют значение репопуляции опухолевых клеток как отрицательного фактора в отношении выживаемости при длительных курсах облучения. Для ингибирования процесса репопуляции опухолевых клеток одновременно с приёмом лекарственных препаратов сокращали длительность курса лучевой терапии за счёт применения непрерывной гиперфракционированной ускоренной радиационной терапии (CHART). Такой вариант комбинированного химиолучевого лечения использовали у больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком лёгкого IIIА и IIIВ стадий.
У пациентов плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны и гортани изучали различную последовательность лучевого и лекарственного компонентов. Установлено улучшение результатов локального контроля, общей и безрецидивной выживаемости у больных раком гортани при гиперфракционном лучевом и одновременном комбинированном химиолучевом лечении в сравнении с конвенциальным (2 Гр/60 Гр) облучением.
У больных саркомой Юинга одновременное использование гиперфракционной лучевой терапии и лекарственных препаратов улучшает вероятность локального контроля по сравнению с последовательным, а перерыв в химиолучевом лечении более чем на 3 дня достоверно ухудшает результаты безрецидивной выживаемости.
В группе больных с остеосаркомой нижних конечностей внутриартериальное введение лекарственных препаратов и гиперфракционная лучевая терапия позволяют достичь результатов, сравнимых с показателями комбинированного хирургического и лекарственного лечения.
Консервативное радикальное химиолучевое лечение в РОНЦ в 2004 г. получили 13,3% больных.
Разновидностью консервативного лечения в сочетании с лекарственными препаратами является облучение больных с диссеминацией опухоли (метастазами в кости, головной мозг, внутренние органы, лимфатические узлы, мягкие ткани, кожу).
Так при раке молочной железы с множественными метастазами в кости на фоне системного лечения (гормоны, химиопрепараты, бисфосфонаты) однократное (6 Гр) и фракционное облучение (4 Гр/5-6 фракций) оказывали аналогичный анальгезирующий эффект и рентгенологически определяемую репарацию костной ткани.
Лучевая терапия с паллиативной и симптоматической целью в комбинации с лекарственным лечением проведена у 27,5% пациентов.
Таким образом, в 2004 г. в РОНЦ лучевой метод был применен у 68,6% больных. Результаты использования лучевой терапии в самостоятельном, комбинированном и комплексном лечении при различных локализациях опухолевого процесса будут представлены в докладе.
