Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

РАСШИРЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.Л. Любаев¹, В.Ж. Бржезовский¹, С.А. Сергеев², С.Б. Петерсон3
¹ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ²ГКОБ № 62, 3РГМУ, Москва

Рак щитовидной железы – актуальная проблема современной клинической онкологии. Так, в Российской Федерации доля рака щитовидной железы составляет 3.5% от всех выявляемых онкологических больных. Несмотря на доступность органа для пальпации, у 22.1% больных опухоль диагностируется в III стадии, а у 13.2% - в IV стадии процесса. Одногодичная летальность составляет 11.1%.

Для рака щитовидной железы характерно бурное метастазирование: более 65% больных имеют лимфогенные метастазы на момент первичного обследования. При этом, кроме поражения лимфатических узлов клетчаточных пространств на шее, у 56.8% и 47.3% пациентов, имеющих метастазы, поражены соответственно загрудинные и паратрахеальные коллекторы. Возможность адекватного удаления клетчатки средостения через шейный доступ традиционными способами представляется сомнительной. Для более полной медиастинальной лимфодиссекции были предложены дополнительные доступы: продольная или Г-образная стернотомия или рассечение ключицы. В силу травматичности эти доступы не получили широкой признательности.

Для увеличения радикальности операции без существенного повышения ее травматичности предлагаем вариант медиастинальной лимфодиссекции через яремную вырезку под медиастиноскопическим контролем. После удаления (резекции) щитовидной железы и шейной лимфодиссекции производится мобилизация и удаление пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон при помощи и под контролем эндохирургической аппаратуры. При этом ориентиром полноты выполнения диссекции служат определяемые правая и левая общие сонные артерии и вены, плече-головной ствол, верхняя поверхность дуги аорты между левой общей сонной артерией и плечеголовным стволом, правая и левая плечеголовные вены, передняя и боковые поверхности трахеи, верхние поверхности главных бронхов. Необходимо также визуализировать возвратные гортанные нервы для исключения их травматизации.

Показанием к подобному расширению вмешательства считаем наличие медуллярного рака или наличие регионарных метастазов при дифференцированных формах рака щитовидной железы.

По подобной методике нами прооперированы 6 больных раком щитовидной железы. Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с выполнением этого этапа операции не отмечено. Время оперирования увеличивается на 20-30 минут.

У 5 больных были дифференцированные формы рака, и на основании предоперационного обследования были выявлены увеличенные лимфатические узлы на шее, и у 2 - в средостении. У 1 пациента – медуллярный рак с шейными метастазами. У 5 пациентов удалось удалить клетчатку средостения, а у 1 массивные метастатические узлы располагались за tr. вrahiocephalicus, их удаление признано технически невозможным из этого доступа, конверсия в Г-образную стернотомию. При морфологическом исследовании медиастиноскопически удаленной клетчатки средостения у 4 пациентов выявлены метастазы.

Таким образом, у больных, имеющих рак щитовидной железы с регионарными метастазами, считаем подобное увеличение объема операции оправданным. При наличии массивного поражения средостения показана стернотомия.