Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Я. Лир
Голландия

Введение. Рак молочной железы является одним из самых распространенных онкологических заболеваний на Западе. На его долю приходится около 30% от общего числа онкологических больных среди женщин. В Нидерландах риск заболеваемости раком молочной железы составляет около 1 к 10. Известны следующие факторы риска заболевания: неблагоприятный наследственный анамнез, раннее менархе, поздняя менопауза, ожирение, прием оральных контрацептивов (?), заместительная гормональная терапия и радиоактивное облучение. Выделяют следующие прогностические факторы: вовлечение лимфатических узлов, стадия болезни, размер опухолевого образования, эстроген/прогестероновый рецепторный статус, ядерно-цитоплазматическое соотношение в опухолевых клетках, амплификация Her-2 и его генная экспрессия (?).

С 1990 г. частота ежегодной смертности начала снижаться, в основном благодаря применению адъювантной терапии и ранней диагностике, однако этому также способствовало улучшение локорегионарного лечения, включающего лучевую терапию. При гипотетическом отсутствии других причин смерти в течение 15 лет предотвращение развития каждых четырех регионарных рецидивов предотвратит одну смерть от рака молочной железы. (EBCTCG Lancet 2005).

Протоковая карцинома in situ (DCIS). DCIS характеризуется появлением опухолевых клеток, ограниченных протоками. Она составляет около 20% от всех новообразований, выявленных при маммографическом исследовании, и является бессимптомной в 90% случаев. Два больших клинических исследования (NSABP B-17 и EORTC 10853) показали, что иссечение образования в сочетании с лучевой терапией снижает частоту местных рецидивов по сравнению с оперативным вмешательством в самостоятельном варианте. Тем не менее, частота рецидивов при 8-10-летнем периоде наблюдения все еще высока. Существуют данные, доказывающие, что добавление тамоксифена может улучшить отдаленные результаты лечения при эстрогенположительных опухолях.

Инвазивный рак молочной железы. Органосохраняющее лечение. Несколько рандомизированных исследований с длительным периодом наблюдения показали, что выживаемость после мастэктомии и органосохраняющего лечения при инвазивном раке молочной железы практически одинакова. Несколько других рандомизированных исследований показали, что комбинация лучевой терапии с применением органосохраняющих операций снижает частоту возникновения рецидивов на 10-25%, а смертность от рака - на 5% (Lancet 2005; 366: 2087-2106).

Эти данные справедливы и при системном адъювантном лечении больных с пораженными лимфоузлами. Риск рецидивирования значительно выше при положительных краях резекции. Лучевая терапия не способна компенсировать недостатки хирургического лечения. Как правило, применяется облучение всей молочной железы суммарной дозой 50 Гр при разовой дозе 2 Гр. Однако некоторые исследования показали, что более высокие фракции и меньшая суммарная доза дают схожие результаты с точки зрения контроля прогрессирования и косметического результата.

Исследование 22881 EORTC показало, что увеличение дозы на ложе опухоли снижает риск местных рецидивов среди молодых женщин, хотя риск рецидива все еще остается очень высоким. В связи с этим сейчас проходит новое исследование по оценке эффективности более высокой лучевой дозы у молодых женщин.

Использование лучевой терапии с регулируемой интенсивностью (IMRT) особенно при крупных молочных железах снижает токсичность и улучшает косметический результат.

В настоящее время проводятся сразу несколько исследований по выявлению подгруппы больных, у которых можно применять метод частичного облучения молочной железы.

Лучевая терапия после мастэктомии. Большинство рецидивов после мастэктомии располагаются на поверхности грудной клетки. Второе место по частоте локализаций рецидивов занимает надключичная ямка. Риск поражения подмышечных лимфоузлов определяется стадией и степенью злокачественности опухоли. Частота развития рецидивов в не удаленной подмышечной клетчатке может достигать 37%. При удалении менее 5 лимфоузлов риск рецидива достигает 11%.

В случае поражения подмышечных лимфоузлов риск поражения надключичных лимфоузлов в отсутствии лучевой терапии составляет 10-26%. В настоящее время EORTC исследует эффективность лучевой терапии при поражении сторожевого лимфатического узла. Необходимость облучения внутренней лимфатической цепи все еще не определена и сейчас также исследуется EORTC. Метаанализ EBCTCG показал снижение на 15% общей вероятности рецидивов и улучшение выживаемости на 2% при проведении лучевой терапии после мастэктомии (Lancet 2005; 366; 2087–2106).