В.Б. Матвеев, И.Г. Комаров, М.И. Волкова, Н.Н. Ромащенко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Активная разработка и внедрение лапароскопических технологий в онкоурологии до сих пор служат предметом оживленных дискуссий. Широко обсуждаются онкологическая и экономическая целесообразность, функциональность и технологичность лапароскопических операций в различных областях урологии. Несмотря на настороженное отношение онкоурологов к малоинвазивным методикам, данная технология получила достаточно широкое, хотя и не повсеместное применение.
Лапароскопическая хирургия при опухолях почки. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0. Однако в литературе постоянно дискутируется вопрос о показаниях к выполнению данной операции. Некоторые исследователи полагают, что малоинвазивные методики должны применяться только у пациентов с опухолями Т1а стадии, менее 4 см в диаметре [13]. Другие авторы считают возможным выполнение лапароскопических операций при новообразованиях значительных размеров с метастазами в забрюшинные лимфоузлы [1]. Выполнение паллиативной лапароскопической нефрэктомии у больных диссеминированным раком почки позволяет сократить послеоперационный период и начать терапию модификаторами биологического ответа в более ранние сроки. При отборе пациентов для подобных вмешательств, несомненно, следует учитывать размеры первичной опухоли, наличие регионарных метастазов в области сосудистой ножки почки, которые могут значительно затруднить выполнение малоинвазивного вмешательства.
Для выполнения лапароскопической нефрэктомии предложены два доступа: трансперитонеальный и ретроперитонеальный. При наличии в анамнезе обширных вмешательств на органах брюшной полости, которые могут являться причиной выраженного спаечного процесса, внебрюшинный доступ предпочтительнее.
Использование лапароскопического доступа не препятствует соблюдению онкологических принципов радикальной нефрэктомии. Согласно мнению многих авторов, адекватное соблюдение методики и накопление опыта оперирования позволяет выделять элементы сосудистой ножки почки без существенных технических сложностей. Раннее лигирование почечных артерии и вены снижает вероятность кровотечения при мобилизации почки, а также уменьшает риск интраоперационной гематогенной диссеминации опухоли. Почечная артерия обычно клипируется с помощью титановых клипс. С целью лигирования и пересечения почечной вены используются аппарат Endo-GIA, титановые скрепки, а также клипсы Hem-o-Lok.
Частота клинического занижения стадии Т3а имеет место в 25% случаев, что подчеркивает необходимость тщательной, максимально щадящей мобилизации и удаления почки в пределах фасции Герота при выполнении лапароскопической нефрэктомии.
Частота наличия микрометастазов в неизмененном надпочечнике не превышает 0,14%. По нашему мнению, рутинная ипсилатеральная адреналэктомия не всегда целесообразна, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки.
Согласно данным единственного большого рандомизированного исследования EORTC 30881, лимфаденэктомия играет лечебную роль только у 3,3% больных с неувеличенными лимфоузлами. Однако рутинное выполнение лимфодиссекции повышает точность стадирования при раке почки [2].
Показаниями к выполнению лапароскопической резекции почки большинство авторов считают небольшие (<2,5-3 см) опухоли с экстраорганным ростом [15,19]. С накоплением опыта некоторые хирурги расширяют показания к операции и считают возможным выполнение лапароскопических органо-сберегающих операций при новообразованиях размерами 5 см и более, а также при опухолях с интрапаренхиматозным распространением, в том числе и инвазией чашечек [4].
Этапы и методология лапароскопической и «открытой» резекции почки принципиально не отличаются. Ряд авторов отмечает статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери и длительности операции при пережатии почечной артерии во время лапароскопической резекции почки [4]. Мы полагаем, что ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, и пережимаем почечную артерию только в случае массивного интраренального распространения опухоли и ее диаметре более 3 см. С целью остановки кровотечения мы успешно использовали биполярную, аргоновую коагуляцию, заваривание сосудов аппаратом LigaSure, а также комбинацию электрокоагуляции с фибриновой гемостатической пленкой Tachcomb.
В большой серии наблюдений Gill I.S. et al. (2003) осложнения диагностированы у 16% больных, подвергнутых лапароскопической нефрэктомии, при этом в 71% случаев - на этапе освоения метода [5]. Большинство интраоперационных осложнений, как правило, связаны с ранением крупных сосудов во время выделения элементов сосудистой ножки, повреждением селезенки, диафрагмы, кишечной стенки.
Онкологические результаты лапароскопических операций при раке почки не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость пациентов после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно [13]. В нашей серии наблюдений 99,2% из 123 пациентов живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 9 мес.
Таким образом, лапароскопический доступ позволяет осуществлять радикальную нефрэктомию и резекцию почки у больных с опухолями небольших размеров, в том числе при раке почки T1-2N0M0, обеспечивая непосредственные и ближайшие результаты, сравнимые с открытыми вмешательствами. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, сокращение срока пребывания в стационаре, хороший косметический эффект и уменьшение сроков реабилитации больных. При этом возможно выполнение симультанных операций. Будущая роль лапароскопии определится при оценке 5-летней специфической выживаемости.
Лапароскопическая хирургия при раке предстательной железы. Наиболее распространенным методом хирургического лечения клинически локализованного рака простаты в настоящее время является позадилонная нервосберегающая радикальная простатэктомия. Тщательная селекция больных для данного вида оперативного вмешательства крайне важна в связи с высоким риском позитивного хирургического края при опухолях, пенетрирующих капсулу предстательной железы. Риск экстракапсулярного роста у пациентов с уровнем ПСА менее 10 нг/мл, высокодифференцированными опухолями и одним позитивным биопсийным столбцом составляет 10%. Для оценки вероятности пенетрации капсулы возможно использование существующих номограмм.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия является привлекательным подходом к хирургическому лечению локализованного рака простаты. Используется два основных эндоскопических доступа к предстательной железе: трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При обоих доступах диссекция верхушки простаты и шейки мочевого пузыря осуществляются одинаково, аналогично методике, применяемой при открытых операциях. При трансперитонеальном доступе семенные пузырьки выделяют до входа в Дугласово пространство, при экстраперитонеальном - после диссекции шейки мочевого пузыря. У больных группы хорошего прогноза (ПСА<10 нг/мл, показатель Глисона<7) верхушки семенных пузырьков, тесно прилежащие к сосудисто-нервным пучкам, могут быть сохранены. Сосудисто-нервные пучки выделяют от шейки мочевого пузыря по направлению к верхушке простаты. Однако возможно применение ретроградной методики выделения сосудисто-нервных пучков от верхушки к основанию железы. Диссекция простаты в зоне сосудисто-нервных пучков осуществляется без использования коагуляции. Затем пересекают пубопростатические связки и дорзальный венозный комплекс, выделяя уретру. Везикоуретральный анастомоз накладывают отдельными узловыми или обвивным швом.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия выполняется с помощью хирургической робот-системы, позволяющей получить трехмерное изображение операционного поля с 10-кратным увеличением и осуществлять комплексные лапароскопические манипуляции.
Бесспорными преимуществами лапароскопической простатэктомии являются минимальная кровопотеря, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации. Онкологические и функциональные результаты данной методики сравнимы с открытыми операциями. Частота положительного хирургического края при опухолях рТ2 после лапароскопической простатэктомии колеблется от 6% до 15%. Полное удержание мочи достигается у 86-95%, сохранение потенции – у 46-63% пациентов, подвергнутых малоинвазивным операциям [7, 14]. Однако лапароскопическая простатэктомия остается технически сложным вмешательством и должна выполняться только в специализированных центрах.
У больных локализованным и местно-распространенным раком простаты, которым планируется проведение радикальной лучевой терапии, принципиальным является адекватная оценка категории N. С данной целью используется диагностическая лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, включающая удаление наружных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфоузлов. Минимальная травматичность операции и низкая частота осложнений позволяют сократить период реабилитации и уменьшить промежуток времени до облучения.
Лапароскопическая хирургия в лечении опухолей яичка. Появление производных платины и основанных на них режимов лекарственного лечения герминогенных опухолей яичка позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Тем не менее, забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не утратила своего диагностического и лечебного значения. В настоящее время очень широко используется лапароскопический доступ при выполнении ЗЛАЭ. Показаниями к лапароскопическим вмешательствам являются:
При резидуальных опухолях в забрюшинном пространстве после проведения индукционной цисплатин-содержащей химиотерапии у маркер-негативных больных НГОЯ IIC-III стадии, как правило, лапароскопические вмешательства не выполняются в связи с выраженным склерозом забрюшинных тканей и высокой технической сложностью операций.
Лапароскопическая ЗЛАЭ может выполняться как трансперитонеальным, так и внебрюшинным доступом. Преимуществом забрюшинного доступа является меньшая вероятность повреждения органов брюшной полости, появления пролежней в результате положения на боку и выраженного положения Трендэленбурга, а также лучший доступ к ретрокавальной и ретроаортальной области, облегчающий выполнение нервосберегающей операции [10, 12]. Сторонники трансперитонеального доступа утверждают, что частота повреждения кишки и других органов брюшной полости минимальна, а выполнение «трафаретной» лимфаденэктомии обеспечивает антеградную эякуляцию без применения нервосберегающей техники. Кроме того, данные недавних исследований говорят об отсутствии необходимости удаления клетчатки, находящейся за магистральными сосудами, т.к. все метастазы находятся кпереди от поясничных сосудов [9]. В отличие от забрюшинного трансперитонеальный доступ обеспечивает лучшую экспозицию аортокавального промежутка, являющегося основной локализацией метастазов при раке правого яичка. Таким образом, преимущества экстраперитонеального доступа остаются спорными.
Техника лапароскопической ЗЛАЭ принципиально не отличается от «открытых» операций. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания. Границы лимфодиссекции определяются согласно «трафаретному» методу, основанному на оценке частоты поражения лимфоузлов в разных зонах забрюшинного пространства в зависимости от стороны поражения.
При НГОЯ I клинической стадии необходимо выполнение односторонней нервосберегающей лимфаденэктомии, при которой перед удалением лимфоидной ткани от лимфоузлов отделяются симпатические нервные стволы, ответственные за сохранение антеградного семяизвержения. При поражении правого яичка производится удаление всех паракавальных лимфатических тканей, располагающихся от уровня устьев почечных вен до места пересечения правого мочеточника с подвздошными сосудами, аортокавальной и парааортальной клетчатки от уровня левой почечной вены до места отхождения нижней брыжеечной артерии. Латеральными границами односторонней ЗЛАЭ справа являются правый мочеточник и латеральная поверхность аорты. Ограниченная «трафаретная» забрюшинная лимфодиссекция слева подразумевает удаление клетчатки аортокавального промежутка, преаортальных тканей от уровня левой почечной вены до устья нижней брыжеечной артерии и клетчатки, располагающейся вентральней и латеральней нижней полой вены и правых подвздошных сосудов от уровня правых почечных сосудов до пересечения мочеточником подвздошных сосудов.
Важным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при сохранении увеличенных забрюшинных лимфоузлов после индукционной химиотерапии. В литературе предлагаются различные границы лимфодиссекции от полной билатеральной ЗЛАЭ до удаления только макроскопически увеличенных лимфоузлов с последующим срочным гистологическим исследованием [16]. Большинство авторов выполняет обычную ограниченную «трафаретную» лимфаденэктомию, как при I стадии заболевания. Технические трудности нахождения правильного слоя при выделении опухолевых узлов после химиотерапии, с которыми сталкивается хирург при выполнении открытой ЗЛАЭ, отмечаются и при выполнении лапароскопической операции. Наибольшее внимание и осторожность следует уделять выделению и клипированию мелких венозных коллатералей, впадающих в НПВ, из-за опасности развития сильного кровотечения при их отрыве. В нашей практике мы успешно использовали интракорпоральное прошивание стенки НПВ, тампонирование небольших дефектов в стенке сосуда кусочками гемостатической губки (Тахокомб, Nicomed Austria GmbH) и пристеночное клипирование.
Результаты лапароскопической ЗЛАЭ, выполняемой в специализированных центрах, говорят о значительных преимуществах лапароскопического доступа в отношении объема кровопотери, интенсивности болевого синдрома, травматичности, количестве послеоперационных осложнений и сроках реабилитации.
Отдаленные результаты лапароскопической ЗЛАЭ остаются предметом изучения из-за недостаточного количества наблюдений и отсутствия данных больших проспективных исследований. Однако онкологическая адекватность лапароскопической ЗЛАЭ подтверждается всеми исследователями. Частота местных рецидивов в забрюшинном пространстве у больных с клинической I стадией после открытой ЗЛАЭ составляет 6,8% [3]. Из 98 больных с аналогичной стадией, подвергнутых лапароскопической ЗЛАЭ, в серии наблюдений Janetschek (2005) местный рецидив возник только у 1 пациента (1,02%). Более того, по данным того же автора, частота рецидива после лапароскопической ЗЛАЭ после химиотерапии у больных со IIA и IIВ стадией заболевания не превышает 3,3% (2 из 29 больных) [11]. В большом исследовании, проведенном Steiner H и соавт. (2004) ни один из 185 пациентов, перенесших лапароскопическую ЗЛАЭ, не умер от опухолевой прогрессии, и 182 оставались без признаков болезни при среднем сроке наблюдения более 43 мес. [17]. Таким образом, частота рецидивов и общая выживаемость при использовании лапароскопического доступа, по крайней мере, не уступают таковым при выполнении открытой ЗЛАЭ.
Лапароскопическая ЗЛАЭ в настоящее время является методом выбора в лечении больных НГОЯ, негерминогенными опухолями яичка и паратестикулярной рабдомиосаркомой I клинической стадии. В ряде случаев возможно использование лапароскопического доступа у пациентов с небольшими забрюшинными метастазами, не получавших индукционную химиотерапию, а также в группе больных с резидуальными ретроперитонеальными опухолями маленького диаметра после индукции. Применение эндоскопической техники обеспечивает лучшую визуализацию тканей. Помимо этого, использование лапароскопического доступа ассоциировано с малой травматичностью, меньшим объемом кровопотери, снижением частоты послеоперационных осложнений, уменьшением сроков реабилитации больных, сокращением пребывания в стационаре и общей потери трудоспособности.
Лапароскопическая хирургия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. В последние годы появляется все больше сообщений об успешном использовании лапароскопического доступа при выполнении радикальной цистэктомии. Стандартной техники операции не разработано. Методами деривации мочи в разных сериях наблюдений являлись формирование илеального кондуита (операция Бриккера), ректосигмоидного резервуара, операция Mainz-pouch II, а также создание ортотопического резервуара по Штудеру [6, 8, 18] Некоторые хирурги после цистэктомии выполняют минилапаротомию и формируют резервуар экстракорпорально, накладывая рутероилео- и илеоуретральный анастомозы in corpora. Ряд урологов производит все манипуляции только лапароскопически [6, 8]. В небольших сериях наблюдений отмечается более низкая частота кишечной непроходимости после эндоскопических цистэктомий по сравнению с открытыми операциями. Лапароскопическая цистэктомия ассоциирована с ранней активизацией больных и уменьшением времени реконвалесценции [18].
Список литературы:
1. Baumert H., Khan F., Shah N. et al. Laparoscopic radical nephrectomy with lymph node dissection for advanced renal cell carcinoma (pT3aN2).//XX EAU Congress, Istanbul. – 2005. – V. 17.
2. BlomJ.H.M., van Poppel H., Mareshal J.M. et al. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results of the EORTC Randomized Phase III Protocol 30881.//Eur. Urol. – 1999. – v. 36. – pp. 565-569.
3. Cespedes R.D., Peretsman S.J. Retroperitoneal recurrences after retroperitoneal lymph node dissection for low-stage nonseminomatous germ cell tumors. Urology, 54:548-52, 1999.
4. Desai M. M., Gill I. S., Kaouk J. H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system. Urology. 2003; 61: 99-104.
5. Gill I.S., Matin S.F., Desai M.M. et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients.//J.Urol. – 2003. - v. 170. – pp. 64-8.
6. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-18.
7. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute. //J Urol. 2003 Apr;169(4):1261-6.
8. Gupta NP, Gill IS, Fergany A, et al. Laparoscopic radical сystectomy with intracorporal ileal conduit diversion: five cases with a 2 years follow-up. BJU Int 2002;90:391-396.
9. Holtl L., Peschel R., Knapp R., Janetschek G., Steiner H., Hittmair A., Rogatsch H., Bartsch G., Hobisch A.: Primary lymphatic metastatic spread in testicular cancer occurs ventral to the lumbar vessels. Urology, 59:114-118, 2002.
10. Hsu TH, Su LM, Ong A. Anterior extraperitoneal approach to laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: a novel technique. J Urol., 169(1):258-60, 2003.
11. Janetschek G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for testicular tumors. In «Laparoscopic Urologic Surgery in Malignances», J.Rosette, I.Gill Eds., pp. 201-212, Springer Berlin Hiedelberg New York, 2005.
12. LeBlanc E., Caty A., Dargent D., Querleu D., Mazeman E.: Extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymph node dissection for early stage nonseminomatous germ cell tumors of the testis with introduction of a nerve sparing technique: description and results. J Urol, 165:89-92, 2001.
13. Portis J.A., Yan Y., Landman J. et al. Long-term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy.J.Urol.2002, Mar; 167(3): 1257-62.
14. Rassweiler J, Seemann O, Hatzinger M, Schulze M, Frede T. Technical evolution of laparoscopic radical prostatectomy after 450 cases.//J Endourol. 2003 Apr;17(3):143-54.
15. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience. Urol Clin N Am 2000; 27: 721-36.
16. Rowland R.G. Role of retroperitoneal lymph node dissection in management of testicular cancer. Cancer Contr. J., 3:236-243, 1997.
17. Steiner H, Peschel R, Janetschek G, Holtl L, Berger AP, Bartsch G, Hobisch A. Long-term results of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: a single-center 10-year experience. Urology. 63:550-5, 2004.
18. Turk I, Deger S, Winkelmann B, et al. Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectal sigmoid pouch) performed completely intracorporally: the initial 5 cases. J Urol 2001;165:1863-1866.
19. Winfield H. N., Donovan J. F., Lund G. O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: 1409-14.
