Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

И.Г. Комаров, А.В. Волобуев, Т.М. Кочоян, А.В. Леонтьев, А.В. Логачев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Среди органов, наиболее часто поражаемых метастазами, легкое занимает одно из ведущих мест. Известно, что изолированное метастазирование в легкие опухолей различной локализации варьирует от 6,5% до 50% в зависимости от локализации первичного очага. По мнению ряда клиницистов, при некоторых первичных локализациях (саркома, хорионэпителиома, герминогенные опухоли яичка) в 60–80% случаев легкие в течение длительного времени являются единственным органом реализации метастазов. При поражении легких нередко в процесс вовлекаются листки плевры; их изолированное поражение встречается в 1,5% случаев от числа патологии в легких и в 30% при вторичных поражениях.

Современные методы диагностики, такие как рентгеновская томография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография дают только предположительные данные о наличии очагового образования, а для морфологической верификации необходимы инвазивные методы исследования, но они имеют свои четкие показания и ограничения. Так, не все объемные образования доступны для трансторакальной пункционной биопсии, а бронхоскопия позволяет получить материал только при интрабронхиальном расположении очага, находящегося в центральных отделах легких. Исходя из вышесказанного, проблема морфологической верификации и идентификации объемных образований легких и плевры весьма актуальна.

Торакоскопия позволяет снизить травматичность операции и во многом облегчает хирургическую диагностику перед началом лечения, позволяет оценить эффективность ранее проведенной консервативной терапии, помогает решить задачи дифференциальной диагностики и ведет к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и, соответственно, снижению издержек системы здравоохранения. Эти преимущества делают видеоторакоскопию идеальным методом диагностики и лечения, особенно для больных пожилого возраста и пациентов, которым недавно проводились химиотерапия и/или лучевая терапия.

С 1998 по 2005 гг. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России 115 больным выполнено торакоскопическое вмешательство на легких и плевре. Средний возраст пациентов составил 43,2 года и варьировал от 5 до 78 лет. Из них мужчин было 52, женщин – 63.

У 72 (62%) больных процесс в легких протекал бессимптомно. Выраженность симптомов нарастала по мере прогрессирования метастатического процесса в легком. К примеру, такие жалобы как боли в грудной клетке, одышка, похудание, слабость и кашель выявлялись в 58% случаев. Кровохарканье отмечено у 2 (1,7%) больных. Общие симптомы интоксикации, такие как недомогание, слабость, субфебрильная температура являлись спутниками процесса у 39% больных.

Из 71 пациента, которым проводилось противоопухолевое лечение до видеоторакоскопического вмешательства, лучевая терапия была только как компонент комплексного или комбинированного лечения, полихимиотерапия использовалась в 12 случаях, операция выполнена 21 пациенту. У 5 человек лечение было лексное, а 33 пациента получили комбинированное лечение, в 90% из которых операция сочеталась с полихимиотерапией.

Всем больным перед оперативным вмешательством выполняли комплексное обследование, которое включало анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), общий анализ мочи, функциональное обследование (спирометрия, ЭКГ, по показаниям – ЭхоКГ), УЗИ, РКТ органов грудной клетки. Сканирование скелета и РКТ органов брюшной полости, а также определение концентрации опухолевых маркеров в сыворотке крови выполнялись по показаниям.

Таблица 1.
Больные с сопутствующей патологией, перенесшие торакоскопическую операцию.

Сопутствующая патология Количество человек Возраст (средний)
Всего Мужчины Женщины
Сердечно-сосудистая патология 8 2 6 46-78 (60)
Язвенная болезнь 6 4 2 48-66 (58,3)
Хроническая почечная недостаточность 5 2 3 35-42 (38)
Гепатит 4 3 1 25-52 (35,3)
Варикозная болезнь 1 1 - 65
Глаукома 1 - 1 63
Цирроз печени 1 - 1 42

Из 115 оперированных больных 48 человек были в возрасте старше 50 лет, из них сопутствующую патологию имели 15 пациентов. Среди 67 больных в возрасте до 50 лет сопутствующая патология была выявлена у 11 человек. Общее число лиц с отягощенным анамнезом составило 26 человек (табл. 1).

Основные требования к анестезии, предъявляемые при торакоскопических вмешательствах:

  • отсутствие медицинских противопоказаний как для проведения анестезии, так и для выполнения самой операции;
  • неподвижность пациента во время всей операции, особенно когда могут потребоваться тонкие технические манипуляции;
  • легкое на оперируемой стороне, по возможности, должно находиться в спавшемся состоянии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стенки и поверхности легких, следовательно, пациент должен перенести однолегочную вентиляцию;

Торакоскопические операции выполнялись в положении пациентов на боку и с применением однолегочной вентиляции. Во всех случаях для выполнения торакоскопических вмешательств требовался наркоз. Обычно он был двухкомпонентным – внутривенный и эндотрахеальный.

Для торакоскопической клиновидной резекции легкого с помощью степлера наиболее подходящими являются субплевральные узлы и узлы, расположенные около латеральных краев легочных щелей и долей. В этих местах технически просто захватить паренхиму легкого, наложить степлер и иссечь клиновидный участок ткани без большой деформации легочной ткани. Инструментальная пальпация является первым наиболее важным шагом в определении границ узла, который может быть невидимым на поверхности легкого или не вызывать явной деформации легочной ткани. Патологический очаг, расположенный субплеврально, больших сложностей не представляет, однако при интрапаренхиматозном расположении опухоли могут возникать определенные затруднения, которые решаются при выполнении предоперационной маркировки.

У 15 больных основной целью торакоскопического вмешательства было определение степени распространенности и морфологическая верификация опухолевого поражения плевры. В 7 случаях был обнаружен гидроторакс, но основным показанием для операции служили множественные очаги на висцеральной или париетальной плевре.

У ряда больных при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки было обнаружено объемное образование в легочной ткани, в связи с чем возникала необходимость получения материала для морфологического исследования, с этой целью выполнено 98 торакоскопических вмешательств, 93 из которых – клиновидная резекция легкого и 5 – биопсия патологических очагов, расположенных на поверхности легкого. Поражение верхней доли правого легкого имело место в 18 (15,7%) случаев, средней – в 8 (7%), нижней – в 31 (27%); верхней доли левого легкого – в 23 (20%), нижней доли – в 23 (20%). В 5 случаях выполнялась билобарная резекция, а дважды торакоскопия выполнялась без воздействия на легочную ткань и плевру. Характер выявленных изменений в легком и плевре представлен в табл. 2

Таблица 2.
Распределение больных по характеру объемного образования в легком и плевре.

Характер Число больных
Метастазы солидной опухоли 73 (63,5%)
Неопухолевые заболевания 23 (20%)
Доброкачественные опухоли 9 (7,8%)
Лимфопролиферативные заболевания 8 (7%)
Патологический очаг не обнаружен 2 (1,7%)
Всего 115 (100%)

Среди больных с метастатическим поражением легких чаще встречались остеогенная саркома, рак легкого, герминогенные опухоли, саркома мягких тканей, рак почки (табл. 3).

Таблица 3.
Распределение больных с метастатическим поражением легких в зависимости от локализации первичного очага.

Локализация первичного очага Пол Число больных
Мужчины Женщины
Остеогенная саркома 8 (10,9%*) 11 (15,1%) 19 (26%)
Рак легкого 6 (8,2%) 3 (4,1%) 9 (12,3%)
Герминогенная опухоль 9 (12,3%) - 9 (12,3%)
Саркома мягких тканей 5 (6,8%) 2 (2,7%) 7 (9,5%)
Рак почки 4 (5,5%) 2 (2,7%) 6 (8,2%)
Рак молочной железы - 4 (5,5%) 4 (5,5%)
Злокачественная гистиоцитома - 4 (5,5%) 4 (5,5%)
Рак ободочной кишки 3 (4,1%) 1 (1,4%) 4 (5,5%)
Мезотелиома плевры 1 (1,4%) 2 (2,7%) 3 (4,1%)
Трофобластическая болезнь - 3 (4,1%) 3 (4,1%)
Рак прямой кишки 1 (1,4%) - 1 (1,4%)
Рак кожи - 1 (1,4%) 1 (1,4%)
Рак желудка - 1 (1,4%) 1 (1,4%)
Карциноид легкого 1 (1,4%) - 1 (1,4%)
Злокачественная шваннома - 1 (1,4%) 1 (1,4%)
Всего 38 (52%) 35 (48%) 73 (100%)

*% от числа больных с солидными опухолями

В 23 случаях патологический очаг в легком был неопухолевой природы (табл. 4).

Таблица 4.
Структура неопухолевой патологии.

Диагноз Число больных
Туберкулез 10 (43,5%)
Фиброз легкого и плевры 6 (26,1%)
Абсцедирующая пневмония 4 (17,5%)
Альвеолярный протеиноз 1 (4,3%)
Грибковая пневмония 1 (4,3%)
Саркоидоз 1 (4,3%)
Всего 23 (100%)

В связи с появлением широкого спектра эффективных противоопухолевых препаратов зачастую возникала необходимость оценить степень лечебного патоморфоза в патологическом очаге для выработки дальнейшей тактики ведения больного. С этой целью были выполнены 24 эндоскопические резекции легкого (табл. 5).

Таблица 5.
Распределение больных по степени лечебного патоморфоза.

Диагноз Всего Степень патоморфоза
0 I II III IV
Саркома 10 5 3 1 1 0
Герминогенная опухоль 8 0 0 2 1 5
Злокачественная гистиоцитома 2 1 0 0 1 0
Рак молочной железы 1 0 0 0 1 0
Рак почки 1 0 1 0 0 0
Злокачественная шваннома 1 1 0 0 0 0
Нефробластома 1 0 0 0 1 0
Всего 24 7 4 3 5 5

Предоперационная разметка интрапаренхиматозных очагов в легких якорной иглой под контролем РКТ выполнена в 21 случае, когда интраоперационная визуализация объемных образований была крайне затруднена или невозможна. Показанием для выполнения разметки являлось расположение объекта на глубине более 0,5 см от висцеральной плевры (по данным РКТ). Оптимальным условием, позволяющим выполнить маркировку очага, является доказанное расположение объемного образования на глубине не более 40 мм, иначе при выполнении данной манипуляции повышается риск повреждения иглой крупного сосуда или бронха. Размеры очага, требующие выполнения разметки, как правило, не превышают 30 мм; при большем размере объемного образования существенно повышается эффективность его визуализации при инструментальной пальпации. Относительным противопоказанием является расположение очага в проекции лопатки либо в непосредственной близости от позвоночника, поскольку приходится устанавливать якорь под большим углом по отношению к коже, а при коллабировании легкого увеличивается вероятность того, что мандрен выйдет из паренхимы.

Прототипом разметки якорной иглой очага в легком послужила применяемая в клинической практике разметка небольших образований в молочной железе. У этих пациентов с целью максимального сокращения времени, затраченного на поиск объемного образования во время операции, непосредственно перед вмешательством выполнялась разметка с использованием якорной иглы под контролем РКТ. Методика заключалась в следующем: выполнялось стандартное компьютерное исследование. После обнаружения искомого объемного образования при помощи меток отмечалась его проекция на коже. Под контролем компьютерной томографии вводилась игла с мандреном в виде якоря. Применялась якорная игла длиной 12.0 см. Мандрен (якорь) представляет собой загнутый, как «рыболовный крючок» металлический проводник. Затем игла извлекается, при этом якорь остается в легком. После этого выполняется контрольное компьютерное исследование, чтобы убедиться в том, что маркер остался в легочной паренхиме рядом с патологическим очагом. Во время операции в плевральной полости отчетливо визуализируется якорная игла. На расстоянии от 2 до 5 см от места входа проводника в легочную ткань (в зависимости от размеров очага и глубины его расположения) выполнялась резекция легкого. В 7 случаях не было необходимости устанавливать дополнительный порт для манипулятора, так как якорь выполнял функцию атравматического зажима – вмешательство было выполнено с использованием двух торакопортов (для торакоскопа и аппарата ENDO-GIA-30).

Возможные осложнения, как при любой трансторакальной пункции легкого, заключались в развитии пневмоторакса и кровотечении, но поскольку после разметки пациент поступал в операционную, эти осложнения можно было сразу устранить. Кровотечений отмечено не было, и только в 3 случаях при контрольном исследовании выявлено незначительное (слой 0,5–2 см) количество воздуха в плевральной полости.

Проводя сравнительную оценку предоперационного диагноза, который устанавливался по результатам РКТ и, в ряде случаев, на основании трансторакальной пункционной биопсии легкого с результатами диагностической торакоскопии, 115 случаев были разделены на две группы (табл. 6).

Таблица 6.
Совпадение и расхождение предоперационного диагноза с результатами торакоскопии (n=74).

Диагноз при поступлении Совпадение диагноза (%) Несовпадение диагноза (%)
Метастаз рака в легкое 29 23 (79%) 6 (21%)
Метастаз саркомы в легкое 25 22 (88%) 3 (12%)
Метастазы без выявленного первичного очага 22 1 (5%) 21 (95%)
Лимфопролиферативное заболевание 13 8 (62%) 5 (38%)
Метастаз герминогенной опухоли в легкое 9 9 (100%) 0 (0%)
Мезотелиома плевры 5 3 (60%) 2 (40%)
Трофобластическая болезнь, метастаз в легкое 4 3 (75%) 1 (25%)
Метастаз злокачественной гистиоцитомы в легкое 4 4 (100%) 0 (0%)
Метастаз злокачественной шванномы в легкое 1 1 (100%) 0 (0%)
Опухоль переднего средостения 1 0 (0%) 1 (100%)
Всего 115 74 41

В первую группу вошли 74 (64,3%) больных с опухолевым поражением легких и плевры, у которых предварительный предоперационный диагноз был подтвержден в результате торакоскопии. Во вторую группу вошел 41 (35,7%) пациент с расхождением предоперационного и послеоперационного диагнозов: у 8 (7%) больных диагноз был уточнен, что привело к изменению тактики дальнейшего лечения. В 10 (8,7%) случаях опухолевое поражение было признано доброкачественным. Особо следует отметить, что в 23 (20%) случаях обнаружены неопухолевые изменения, хотя на основании данных рентгенологических методов исследования был поставлен предварительный диагноз злокачественного поражения.

Из всех оперативных вмешательств в 6 случаях торакоскопия дополнялась миниторакотомией и дважды – полноценной торакотомией. 5 торакотомий были выполнены до того, как в клинике был внедрен метод предоперационной разметки интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем РКТ. Из этих случаев трижды торакотомия выполнялась из-за расположения очагов в паренхиме легкого и, соответственно, при торакоскопии обнаружить очаги не удавалось, 1 раз – из-за облитерации плевральной полости и 1 раз – в связи с выявлением абсцесса легкого, при этом была выполнена лобэктомия.

30 больным (19 мужчин и 11 женщин) выполнено функциональное исследование до и после торакоскопического вмешательства. Возраст пациентов был от 17 до 71 года (средний возраст 44,3±4,8 года). Старше 60 лет было 6 больных, у 4 из них имели место сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь, у 1 пациента в анамнезе был инфаркт миокарда и хронический бронхит). Все исследования проводили до процедуры на 3-и сутки после видеоторакоскопических операций.

У всех онкологических больных в раннем периоде после видеоторакоскопических операций, несмотря на их малую продолжительность и отсутствие осложнений и независимо от объема вмешательства, отмечено снижение показателей функции внешнего дыхания преимущественно по торакомиогенному типу. У пациентов с исходно сниженными показателями функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде нарушения вентиляции соответствовали дыхательной недостаточности I–II ст. Изменения функции сердечно-сосудистой системы не носили закономерного характера; в единичных наблюдениях было отмечено повышение среднего давления в легочной артерии (в 2–7 раз), преходящие нарушения ритма сердечной деятельности и коронарного кровообращения. Наиболее значимые изменения функций внешнего дыхания и кровообращения были отмечены при стойком болевом синдроме в послеоперационном периоде.

Из 115 пациентов антибактериальная терапия в послеоперационном периоде применена у 68 больных. В 11 случаях антибиотики назначены по поводу инфекционных осложнений (гипертермия без объективных признаков воспаления – 7 случаев, пневмония – 4 случая).

Наркотические анальгетики применялись после всех оперативных вмешательств. Однодневное применение потребовалось примерно у 2/3 больных, двухдневное – только у 1/4, а применение наркотиков более 3 дней – менее чем в 5%. Применение наркотиков в течение 7 дней потребовалось одному пациенту из-за развития выраженной межреберной невралгии.

Обычно больные, которым была выполнена биопсия участков пораженной плевры и измененных узлов в средостении, а также пациенты, перенесшие торакоскопическую резекцию периферических образований в легких, находились в стационаре 3–4 дня. В этот срок 95 (82,6%) пациентов выписаны из стационара.

Хирургические осложнения, прежде всего, такие как кровотечения и недостаточность швов, в нашей практике не встречались. Пневмония зафиксирована у 4 больных; после проведения курса антибактериальной терапии рентгенологических признаков воспаления не выявлено. Таким образом, диагностическая торакоскопия является высокоэффективным методом морфологической идентификации и верификации поражения легких и плевры.

Разработанная методика предоперационной маркировки интрапаренхиматозных очагов в легких якорной иглой под контролем РКТ позволяет ощутимо сократить длительность предстоящей операции благодаря устранению этапа поиска патологического очага в ее ходе и предотвращает необходимость выполнения «открытой» операции торакотомным доступом.

Полученный при выполнении диагностических торакоскопий опыт позволяет существенно расширить показания для торакоскопических вмешательств с лечебной целью у больных периферическим раком легкого. Однако следует подчеркнуть, что подобная практика возможна только при наличии в операционной бригаде хирурга, имеющего достаточный опыт в открытой торакальной хирургии. Торакоскопическая операция должна выполняться с соблюдением всех онкологических принципов и в объеме, соответствующем традиционному вмешательству путем торакотомии, включая адекватную лимфаденэктомию. При невозможности продолжения эндоскопической операции бригада хирургов должна быть готова к конверсии на любом этапе вмешательства.

Для ускоренного внедрения видеохирургии при лечении онкологических больных на первом этапе целесообразно взаимодействие торакальных хирургов с хирургами, владеющими эндохирургической техникой.