Материалы конгрессов и конференций

X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ

Е.И. Сигал, Р.Г. Хамидуллин, М.В. Бурмистров
Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Диагностика и лечение новообразований средостения по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем торакальной хирургии. Составляя по частоте от 0,5 до 7% всех опухолей человека, по гистологической структуре выделяются более ста различных новообразований данной локализации. Имея общие клинико-рентгенологические характеристики, новообразования средостения имеют разнообразную морфологическую структуру, что требует дифференцированного подхода к данной патологии в диагностике и лечении.

Фундаментальные монографии Б.В. Петровского (1969), А.А. Вишневского и А.А. Адамяна (1977), И.Д. Кузнецова и Л.С. Розенштрауха, И.П. Дедкова и В.Д. Захарычева (1982) и других, в которых изложены основополагающие вопросы диагностики и лечения новообразований средостения, имеют большое теоретическое и практическое значение и в наши дни.

Стандартные методы исследования больных с новообразованиями средостения - клинический осмотр, рентгенография и компьютерная томография - являются общепризнанными и позволяют в большинстве случаев установить предварительный диагноз и решить вопрос топографии опухоли. Применение специальных методов исследования (пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиопульмонография и другие) в ряде случаев мало информативно и не безопасно для пациентов. Поэтому при наличии арсенала не инвазивных диагностических методов исследования в большинстве клиник отказались от данных процедур либо применяют их по специальным показаниям.

Хирургическое лечение доброкачественных и в ряде случаев злокачественных опухолей и кист средостения является основным и единственным методом. Однако нередко травма, причиненная при выполнении хирургического доступа к новообразованию, несравнимо выше травматичности самого этапа удаления опухоли. Предложенные авторами различные доступы к средостенным новообразованиям либо высоко травматичны, либо не позволяют свободно манипулировать в средостении.

На наш взгляд в настоящее время достойным высокоэффективным конкурентом в лечении больных с новообразованиями средостения является видеоторакоскопический метод. По мнению зарубежных авторов, до 70% операций на органах грудной полости могут выполняться с использованием видеохирургической техники.

Нами проведен ретроспективный анализ диагностики и лечения больных с опухолями, кистами и лимфопролиферативными заболеваниями средостения, находившихся на лечении в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ за последние 20 лет. Методические подходы к лечению новообразований средостения значительно менялись, идя в ногу с научно-техническим прогрессом и совершенствованием материально-технической базы клиники.

С 1985 по 2005 гг. в отделении хирургии легких и средостения КОД МЗ РТ находились 595 больных с новообразованиями средостения, что составляет 4,5-6,3% от общего числа больных с новообразованиями органов грудной полости. Следует отметить, что в последние 10 лет отмечается тенденция роста количества больных за счет увеличения пациентов с медиастинальными лимфаденопатиями. Возраст пациентов колебался от 3 до 78 лет и составил в среднем средний 46,3 года; мужчин было 260 (43,8%), женщин - 335 (56,2%). По нозологическим группам больные распределились следующим образом: опухоли и кисты вилочковой железы - 150 (25,2%), злокачественные лимфомы - 115 (19,3%), неврогенные опухоли - 67 (11,3%), опухоли мезенхимального происхождения - 35 (5,9%), целомические кисты перикарда - 35 (5,9%), бронхоэнтерогенные кисты - 16 (2,7%), тератомы -16 (2,7%), саркоидоз - 124 (20,8%), внутригрудной зоб - 4 (0,7%), метастазы - 12 (2,0%), лимфаденопатии неясного генеза - 18 (3,0%), параганглиомы – 2 (0,3%), карциноид -1 (0,2%). Мы не включили в данную группу больных с медиастинальным зобом, не считая их истинными опухолями средостения.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, исследование функции внешнего дыхания, рентгеноскопия, рентгенография и в последние годы компьютерная томография.

Заболевание протекало бессимптомно у 124 (20,9%)больных. Эти данные объясняют тот факт, что у 160 (26,9%) больных опухоль была выявлена флюорографически или случайно при рентгеноскопии по поводу какой-либо другой патологии. Большинство же больных имели клинические проявления болезни в течение различного времени до поступления в специализированный стационар. Лишь 97 (16,3%) больных были госпитализированы в отделение в течение 1 месяца с момента заболевания. У 192 (32,3%) пациентов этот срок равнялся 1-3 месяца; у 181 (30,4%) больных - 3-6 месяцам; у 52 (8,7%) - до 1 года, и 73 (12,3%) больных поступили в клинику в сроки более 1 года. Последняя группа в основном состояла из больных с доброкачественными опухолями и кистами средостения, которые либо находились под наблюдением врачей либо отказывались от операции.

Из 595 больных новообразование локализовалось слева у 225 (37,8%) больных, справа - у 152 (25,6%) пациентов. Двухстороннее поражение средостения выявлено в 218 (36,6%) случаях.

Радикальные операции выполнены 246 (41,4%) больным, паллиативные - 4 (0,7%), инвазивные диагностические процедуры и операции - 345 (57,9%) пациентам.

Результат любой операции непосредственно зависит от выбранного операционного доступа. Этот постулат применим и в хирургии средостения. Если до 1993 г в клинике при новообразованиях средостения основным доступом была передне-боковая торакотомия и крайне редко - продольная стернотомия, то с появлением видеоторакоскопии последняя при новообразованиях средостения выполнена 298 больным. У 41 (13,8%) больного осуществлена конверсия, и операция закончена торакотомным доступом.

Торакоскопическое удаление опухоли средостения выполнено 112 больным, что составило 45,5% всех радикальных операций, выполненных в клинике за 20 лет и 63,4% операций, выполненных после освоения видеоторакоскопии. У 20 (15,2%) больных при радикальных операциях выполнен переход на торакотомию. В 2 случаях причиной конверсии явилось интраоперационное кровотечение, в 1 случае - непереносимость однолегочной вентиляции, в 2 - выраженный спаечный процесс в плевральной полости. В остальных же случаях (15 больных) торакотомия произведена для определения резектабельности или для выполнения комбинированной операции.

Видеоторакоскопия выполнена 38 больным по поводу неврогенных опухолей средостения. В 35 случаях операция удалась, у 3 больных осуществлена конверсия в связи с большими размерами опухоли и невозможностью завершения ее торакоскопически. У 1 больной торакоскопически удалена нейробластома заднего средостения, что установлено только при плановом гистологическом исследовании, и больной проведена послеоперационная лучевая терапия на ложе опухоли. У 1 пациентки на дооперационном этапе выявлена невринома типа «песочных часов», и произведено одномоментное удаление опухоли двумя бригадами хирургов (торакальных и нейрохирургов): внутрипозвоночная часть удалена при ляминэктомии, а внутригрудная - видеоторакоскопически.

По поводу новообразований вилочковой железы видеоторакоскопия выполнена у 46 больных: опухоль удалена у 37 больных, у 8 операция начата с видеоторакоскопии, но в дальнейшем осуществлена конверсия, и операция закончена традиционно. Причинами перехода на торакотомию были большие размеры опухоли у 3 больных, облитерация плевральной полости - у 1, неконтролируемое интраоперационное кровотечение - у 1 больного, в остальных случаях в связи с распространением на окружающие органы требовалась резекция легкого, перикарда и верхней полой вены (3 пациента). Радикальные операции выполнены торакоскопически при инкапсулированных тимомах у 17 больных, с минимальной инвазией - у 9 больных, и лишь в 1 случае при ограниченном прорастании опухоли в паренхиму легкого произведена тимэктомия с атипической резекцией легкого аппаратом эндо GIA-30. По поводу гиперплазии тимуса с миастеническим синдромом тимэктомия выполнена у 11 больных.

По поводу кист средостения различного генеза видеоторакоскопия выполнена у 33 больных. Из них у 22 больных - с целомическими кистами перикарда. Торакоскопически без технических трудностей удалены кисты перикарда, расположенные типично в передне-нижнем средостении (19 больных), в 3 случаях выполнена конверсия. В 1 случае - экстренно в связи с повреждением дуги аорты Г–образным электродом, в 2 других случаях причиной конверсии послужили локализация опухоли глубоко в средостении и технические сложности при мобилизации, обусловленные спаечным процессом в плевральной полости. По поводу бронхоэнтерогенных кист средостения торакоскопически оперированы 7 больных. Данные образования часто располагаются глубоко в клетчатке средостения, с выраженным рубцово-спаечным перипроцессом. Однако у 6 больных операция удалась торакоскопически, в 1 случае после конверсии операция завершена традиционно. Кисты вилочковой железы удалены при видеторакоскопии в 3 случаях, конверсий не было. Дермоидные кисты удалены торакоскопически у 2 больных.

Липомы средостения и абдомино-медиастинальные липомы наблюдали у 14 больных. В 7 случаях операция выполнена торакоскопически, но имелись значительные неудобства при удалении липом средостения, когда зачастую опухоль удаляется отдельными фрагментами. В последние годы при лечении абдоминомедиастинальных липом мы применяем срединный внеполостной доступ. Последний обеспечивает оптимальные условия при удалении абдомино-медиастинальных липом и на наш взгляд превосходит видеоторакоскопию: мало травматичен, не сопровождается вскрытием брюшной и плевральной полостей, позволяет надежно ушить щель Ларрея. Фибромы средостения выявлены у 3 больных: в 1 случае опухоль удалена торакоскопически с краевой резекцией легкого.

По поводу тератом средостения солидного строения видеоторакоскопия выполнена в 6 случаях: в 3 опухоль удалена, а в 3 осуществлена конверсия. Причиной конверсий во всех 3 случаях были технические трудности, связанные со значительными (более 11 см) размерами опухоли.

При истинном внутригрудном зобе у 2 больных предпринята попытка торакоскопического удаления, но размеры опухоли и повышенная кровоточивость тканей вынудила перейти на торакотомию.

Таким образом, из 246 радикальных операций за 1985-2005 гг. торакотомия выполнена в 130 случаях, стернотомия - в 3 и видеоторакоскопия - 132 больным, из них успешно операция осуществлена у 112 больных. В 20 (15,2%) случаях при торакоскопии возникла необходимость в переходе на торакотомию: в 2 случаях причиной конверсии явилось интраоперационное кровотечение, в 1 случае - непереносимость однолегочной вентиляции, в 2 - выраженный спаечный процесс в плевральной полости. В остальных же случаях торакотомия произведена для определения резектабельности или для выполнения комбинированной операции.

Применение видеоторакоскопии при хирургическом лечении опухолей и кист средостения позволило сократить длительность операции в среднем с 92±9 минут до 80±8 минут, сроки дренирования плевральной полости - с 3-7 дней до 1-3 дней, сроки госпитализации - с 8-10 дней до 5-7 дней.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных с новообразованиями средостения торакоскопическим методом на сроках до 13 лет мы не наблюдали ни одного местного рецидива заболевания.

В послеоперационном периоде умерли 2 больных: 1 больной - после удаления тимомы на 4 сутки от инфаркта миокарда, и 1 больная, оперированная по поводу тимолипомы с тяжелым миастеническим синдромом. Смерть наступила на 6 сутки от острого инфаркта миокарда на фоне миастенического криза. Таким образом, послеоперационная летальность составила 0,8%.

Анализируя причины конверсии при видеотораоскопии мы пришли к заключению, что она обусловлена:

  • прорастанием опухоли в окружающие органы и сосуды;
  • распространением опухоли на противоположную сторону;
  • затруднениями в определении резектабельности опухоли;
  • интраоперационными осложнениями;
  • непереносимостью однолегочной вентиляции;
  • выраженным спаечным процессом в плевральной полости;
  • большими размерами опухоли, которые не позволяют свободно и безопасно манипулировать в плевральной полости.

Выводы:

  1. Для уменьшения количества диагностических торакотомий всем больным с новообразованиями средостения при отсутствии противопоказаний показано проведении видеоторакоскопии.
  2. Видеоторакоскопия является методом выбора при неврогенных новообразованиях заднего средостения, типично расположенных целомических кистах перикарда, локализованных односторонних новообразованиях тимуса (1-2 стадия по Masaoka).
  3. Абдоминомедиастинальные липомы целесообразнее удалять срединным внебрюшинным внеплевральным методом.
  4. При злокачественных новообразованиях, сомнениях в радикальности торакоскопической операции предпочтение должно отдаваться широкой торакотомии. Хирургический этап лечения у данной группы больных должен дополняться по показаниям химиолучевой терапией.
  5. Продольная стернотомия должна выполняться ограниченно при срединной локализации опухоли и невозможности выполнения операции торакотомным доступом.