Материалы конгрессов и конференций

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ПОЛОСТИ НОСА

В.Л. Любаев, Р.А. Хасанов, О.М. Мелузова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

В структуре заболеваемости злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа и верхней челюсти составляют 0,2-1,4% среди злокачественных опухолей человека [10, 11, 14, 15]. Они относятся к числу чрезвычайно тяжело протекающих заболеваний, характеризующихся длительным бессимптомным течением и значительными трудностями в диагностике. Вследствие того, что полость носа свободно сообщается с околоносовыми пазухами и находится с ними в сложных анатомических взаимоотношениях, злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей. По этой причине в поздних стадиях подчас трудно или невозможно установить исходное место, где возникла опухоль [3, 9]. С другой стороны, несмотря на обширное местное распространение, такие опухоли крайне редко метастазируют в отдаленные органы и ткани [5, 11]. В 73% случаев – это эпителиальные опухоли.

К не эпителиальным опухолям относятся:

• эстезионейробластома (62%);
• рабдомиосаркома (14%);
• меланома и другие (24%).

Приблизительно одинаково часто эти опухоли развиваются у мужчин и женщин. Преимущественно заболевают люди старше 40 лет. Злокачественные опухоли чаще поражают:

• верхнечелюстные пазухи;
• клетки решетчатого лабиринта;
• слизистую оболочку полости носа;
• лобную и клиновидную пазухи.

Большинство пациентов поступают в специализированные онкологические учреждения с III и IV стадиями заболевания.

Нами проведен анализ результатов лучевого обследования 68 больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественной опухоли полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти, а также с доброкачественными опухолями и кистами этой же локализации, потребовавшими дифференциального диагноза со злокачественными новообразованиями.

В наших наблюдениях злокачественные опухоли чаще встречались у мужчин (соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1) среднего и старшего возраста, что соответствует общепринятым представлениям [6, 7, 10, 13,] о приблизительно одинаковой встречаемости данного заболевания у обоих полов. Первичная локализация опухолей в верхнечелюстной пазухе была у 24 (32,3%) больных, в полости носа - у 21 (30,8%), клетках решетчатого лабиринта - у 19 (27,9%) и основной пазухи - у 2 (4,4%) больных, что также соответствует наблюдениям других исследователей [6, 7, 8, 11, 16, 18]. В 3,5% (у 2 больных) диагностирована опухоль в лобной пазухе.

Морфологическое подтверждение диагноза получено во всех наблюдениях после биопсии или послеоперационного исследования удаленной опухоли. Подавляющее большинство опухолей имели строение плоскоклеточного рака – у 26 больных (45%). Переходно-клеточный рак и эстезинейробластома определялись у 6 (11%) и 8 (14%) больных соответственно; аденокистозная карцинома – у 5 (9%) и саркома – у 5 больных (7%). Меланома и аденокарцинома встречались одинаково часто: по 3 (5%) больных в каждой группе. Доброкачественные опухоли (плоскоклеточная папиллома) встретились у 1 больного (2% от общего числа гистологических заключений), что полностью соответствует литературным данным [2, 4, 6, 9, 11, 16].

При определении стадии заболевания мы руководствовались данными физикального обследования, передней риноскопией, прямой фиброскопией верхних дыхательных путей, рентгеноскопическим исследованием лицевого скелета, рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), и данными ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ).

По клинической классификации и классификации ТNМ (2002 г.) больные распределялись следующим образом: III стадия - 14,7%, IV стадия - 85,2%. Доброкачественные опухоли, кисты и хронические воспалительные заболевания как не поражающие лимфатические узлы и не дающие отдаленных метастазов в данной группе не учитывались.

В связи с тем, что полученные данные сравнивались с результатами пересмотра гистологических исследований биопсийного материала, были объединены группы больных. Больные были разделены на 2 группы: в I-группу (33 человека - 48%) вошли больные, которым было проведено хирургическое лечение как в самостоятельном варианте (7 больных - 10%), так в составе комплексного (15 больных - 21%) и комбинированного (11 больных - 15%) лечения. Во II группу (35 больных 52%) вошли больные, которым хирургическое лечение не проводилось. Из них химиолучевое лечение получили 23 (32%) больных, только лучевое или лекарственное в самостоятельном варианте - по 8 (11%) человек. Данные о группах больных в зависимости от проведенного лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение больных в зависимости от вида лечения.

Среди оперированных больных (33 человека) электрохирургическая резекция верхней челюсти выполнена 19 (57,5%) больным, кранио-фациальная резекция - 5 (15,5%) больным, гайморотомия - 6 (18,18%) больным, электрохирургическая резекция верхней челюсти без пластики - 1 (3,03%) больному, удаление кисты лобной пазухи - 2 больным (6,06%).

Все больные были разделены на три клинические группы: I группа - первичные больные, II группа - больные в процессе лечения, III группа - больные в процессе наблюдения в послеоперационном периоде.

Следует учитывать, что все диагностические изображения (наличие опухоли, ее размеры, распространенность и т.д.) у одного и того же больного при переходе из группы в группу изменялись в той или иной степени и учитывались в каждой группе независимо друг от друга. Следовательно, суммарное количество наблюдений в группах (104) больше общего количества обследованных больных (68). Кроме того, КТ и МРТ в период наблюдения за больным выполнялись многократно. С учетом первичных, повторных и контрольных исследований 66 больным было проведено 115 КТ и 52 МРТ.

Классическое рентгенологическое исследование предусматривало выполнение рентгенографии в стандартных и дополнительных проекциях. КТ околоносовых пазух проводилось в двух взаимно перпендикулярных проекциях - аксиальной и фронтальной. Исследование в аксиальной проекции выполняли в положении пациента на спине, голову фиксировали подголовником. Плоскость сканирования выбирали по боковой топограмме параллельно твердому небу. Фронтальную проекцию выполняли в положении пациента на животе. Плоскость сканирования должна быть по возможности перпендикулярной аксиальной (это зависит от возможного угла наклона Гентри). Особенно важно соблюдать эти условия при повторных исследованиях для оценки динамики патологических изменений в процессе лечения. КТ околоносовых пазух полости носа и верхней челюсти проведено на аппаратах IV поколения "Sonatom Plus 4" и "Ar-Star" (Simens).

Исследовать околоносовые пазухи можно как в пошаговом режиме, так и в режиме спирального сканирования. Стандартно околоносовые пазухи исследуют в режиме спирального сканирования 3/4.5 мм или 5/7 мм с реконструкцией изображений 2-4 мм. При шаговом режиме исследования используют слой и шаг 2-5 мм в зависимости от конкретной задачи с использованием "мягкотканого и костного окна". Для более четкой оценки распространенности процесса, отграничения мягкотканного образования, перифокального отека и постлучевых изменений применяли контрастное внутривенное усиление йодсодержащими препаратами (омнипак).

МРТ проводилась на аппарате "Harmony" (Simens) с напряженностью магнитного поля 1 Тл в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях; слой сканирования - 3-5 мм. Использовалась поверхностная катушка для головы.

В результате исследования определена чувствительность, точность и специфичность МРТ, КТ и рентгенографии.

Злокачественные новообразования околоносовых пазух обладают рядом рентгенологических и магнитно-резонансных особенностей, присущих как самому опухолевому очагу, так и окружающим тканям. МР-исследование отличается сигнальными характеристиками тени опухоли, позволяющими судить о природе процесса. Каждый из симптомов необходимо рассматривать в совокупности с другими и с учетом клинических проявлений заболевания, поскольку изучаемый отдельно, он может давать неспецифичную для новообразования картину. Более важная роль в выявлении отличительных признаков злокачественных опухолей принадлежит КТ и МРТ. Только с помощью этих методов удается своевременно определить внутриполостное развитие опухоли, выявить начальные признаки разрушения любой из костных стенок пазух и особенности получения изображения мягкотканной опухоли в зависимости от характера процесса, его природы, что было невозможно ранее при использовании традиционных рентгенологических методик.

Как видно из табл. 2, МРТ обладает наиболее высокой разрешающей способностью в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей, хронических воспалительных процессов верхней челюсти и околоносовых пазух, превосходящей рентгенологические методы диагностики. Чувствительность метода составила 92%, специфичность – 91,9%, точность – 91,2%, практическая ценность в диагностике рака – 97,6%, доброкачественных процессов – 78,5%.

Таблица 2.
Показатели диагностической информативности различных методов обследования.

Ошибки диагностики при клиническом обследовании составили 28,27%: при традиционной рентгенографии - 22,3%, КТ - 15,3%, МРТ – 4,61%. Диагностика начальных стадий развития новообразований полости носа и придаточных пазух является сложной проблемой, несмотря на использования современных методов лучевого исследования. Их ценность в диагностике рака, дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями, оценке распространенности процесса, как подтверждают данные нашего исследования, очевидна.

Выводы.

• КТ и МРТ являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей полости носа и околоносовых пазух. КТ является методом выбора для оценки костных структур, наличия обызвествления, но возможности ее ограничены при дифференциальной диагностике опухоли от мягких тканей и реактивных изменений в пазухах. Внутривенное введение контрастного йодсодержащего препарата повышает диагностические возможности КТ. Опухолевые массы неравномерно накапливают контрастный препарат, и визуализация их улучшается на фоне реактивного экссудата.
• При МРТ лучше дифференцируется опухоль, реактивный выпот и отек слизистой, что позволяет более точно определить размеры опухоли и ее распространенность. Применение внутривенного усиления при КТ и МРТ улучшает оценку размеров, визуализацию структуры и границ опухоли, а также размеров внутричерепного компонента.
• МРТ - высокоинформативный дифференциально-диагностический метод в диагностике рака околоносовых пазух и полости носа, отличающийся высокой естественной тканевой контрастностью изображения, отсутствием лучевой нагрузки и получением многоплоскостных срезов, высокой чувствительностью (96,5%) и специфичностью (70,8%) в выявлении опухолевой и воспалительной патологии околоносовых пазух.
• При злокачественных новообразованиях околоносовых пазух МРТ-изображение характеризуется неоднородной структурой и чаще МР-сигналом различной интенсивности, неправильной формой, неровными и прерывистыми контурами, наличием инфильтрации окружающих тканей. При этом сопутствующий опухоли воспалительный экссудат всегда имеет более высокий сигнал интенсивности. Чувствительность МРТ при злокачественных опухолях параназальных синусов составила 91,3%, специфичность - 59,1%. Степень интенсивности МР-сигнала и однородности (или неоднородности) его структуры при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух зависит от особенностей течения и фазы воспалительного процесса, при этом чувствительность МРТ составила 98,8%, специфичность - 92,3%.

Список литературы:

1. Араблинский А.В., Сдвижков А.М., Гетман А.Н. и др. Визуализация опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной томографии // Мед. визуализация. 2001. №4. С. 50-56.

2. Араблинский А.В., Сдвижков А.М., Гетман А.Н., Солдатов И.В., Панкин Н.В., Умеренков А.Г. Использование КТ и МРТ при злокачественных опухолях верхней челюсти и полости носа. V ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2001.С.145.

3. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. С. 31-38.

4. Гаркж Г.И., Загоруева Л.Л., Шевченко А.М. и др. Эстезионейробластома полости носа и околоносовых пазух // Вестник оторинол. 1992. № 4. С. 26-27.

5. Дарьялова С.Л., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. С. 29-36.

6. Коробкина Е.С. Комплексная лучевая диагностика новообразований придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000. 22с.

7. Морохоев В.И. Ошибки в ранней диагностике злокачественных опухолей решетчатой кости // Вестник оторинол. 1990. № 5. С. 60-64.

8. Ольшанский В.О, Сдвижков А.М., Трофимов Е.И. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти // Современные аспекты онкологии / Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В. М., 1999. С. 27-33.

9. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 2000. С. 479.

10. Плужников М.С., Меркулов В.Г., Зубарева А.А., Яковенко Л.Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Труды юбилейной научно-практич. конференции оториноларингологов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, 1998. С. 156-160.

11. Сдвижков А.М. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997. 32 с.

12. Чиж Г.И., Соловьева М.А. Анализ злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух Ростовской области за 35 лет (трудности ранней диагностики). Вести, оториноларингологии. 2002.№1. С. 31-33.

13. Штиль А.А. Злокачественные новообразования полости носа и носовых пазух.-СПб:2000.-144с.

14. Ballenger J.J., Snow J.B., Jr. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Ed. 15. Baltimore, 1996.

15. Castelijns J.A., Brekel M.V.M. Magnetic resonance imaging evaluation of extracranial head and neck tumors // Magn. Reson. 1993. V. 9. P. 113.

16. Reiner B., Siegel E., Sawyer R. et al. The impact of routine CT of the chest on the diagnosis and management of newly diagnosed squamous cell carcinoma of the head and neck//AJR. 1997. V. 169. P. 667-671.