С.И. Ткачёв, О.П. Трофимова, З.П. Михина,
А.В. Назаренко, С.М. Иванов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Клиническая онкология сегодня, как и на протяжении всей своей истории, продолжает развиваться и совершенствоваться.
Развиваются и совершенствуются три её основные составляющие – хирургия, химиотерапия и лучевая терапия. Быстрыми темпами прогрессирует технологическое обеспечение основных методов лечения, пересматриваются и подвергаются коррекции многие идеологические принципы и концепции построения противоопухолевого лечения. Идёт постоянное критическое осмысление совокупного отечественного и мирового опыта клинической и экспериментальной онкологии, корректирующее или изменяющее стандарты противоопухолевого лечения.
Наиболее высокими темпами развивается химиотерапия, приводя к появлению в арсенале противоопухолевого лечения таргетной лекарственной терапии, которая при совершенствовании в будущем станет, возможно, одним из основных видов лечения злокачественных новообразований. Уже сегодня в клинической практике используются такие таргетные препараты как трастузумаб (герцептин) – гуманизированные моноклональные антитела против Неr-2/nеu у больных раком молочной железы, иматиниб (гливек) у больных хроническим миелолейкозом, ритуксимаб (мабтера) – химерные антитела против трансмембранного антигена С20 при В-клеточных лимфомах и целый ряд других. Новые химиотерапевтические препараты с более выраженным противоопухолевым эффектом расширили число реагирующих на них новообразований. Это топоизомеразные ингибиторы – иринотекан и топотекан; антиметаболиты – гемцитабин, капецитабин, томудекс; платиновое производное третьего поколения – оксалиплатин; антитрубочковые препараты – таксаны, винорельбин. Их применение позволяет надеяться на улучшение онкологических результатов лечения рака молочной железы, мочевого пузыря, толстой кишки, яичников, поджелудочной железы и ряда других новообразований.
В эндокринотерапии у больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы, вызывающим большое число осложнений, эстрогены заменены более эффективными и менее токсичными препаратами I линии LH-RH агонистами и антиандрогенами. У больных раком молочной железы с положительными рецепторами стероидных гормонов при адъювантной терапии ароматазные ингибиторы 3-го поколения (фемара, аримидекс, аромазин) вытеснили антиэстрогены.
Эти достижения в лекарственной терапии опухолей внесли изменения как в последовательность применения компонентов комбинированного и комплексного вариантов лечения, так и в показания и объём двух локальных видов противоопухолевого воздействия – хирургического и лучевого.
В хирургии сегодня можно выделить два направления совершенствования. Одно из них характеризуется значительным расширением объёма оперативного вмешательства с диссекцией лимфоузлов Д2 и Д3 и резекцией вовлечённых в опухолевый процесс смежных органов. Такой объём хирургической помощи стал возможен благодаря совершенствованию техники оперативного вмешательства, техническому оснащению операционных, развитию анестезиологии и реанимации, позволяющих пациентам переносить подобный объём хирургического вмешательства, значительно уменьшить операционную и послеоперационную летальность. Подобная тенденция в хирургическом лечении прослеживается при тех новообразованиях, где эффективность консервативных видов лечения остаётся пока на сравнительно невысоком уровне: рак желудка, немелкоклеточный рак лёгкого, дифференцированный рак щитовидной железы и ряд других. Второе направление в хирургической помощи онкологическим больным – уменьшение объёма удаляемых тканей вплоть до экономной резекции опухоли в пределах её видимых границ или удаление остаточных или подозрительных на остаточные опухоли образований после консервативного лечения. Второе направление в хирургии развивается при тех локализациях новообразований, где успехи консервативных методов лечения - лекарственного и лучевого - несомненны, а достигаемые онкологические результаты высокие. К ним относятся рак молочной железы, рак гортани, герминогенные опухоли яичка.
Имеются новообразования, где отсутствует чёткая позиция органосохраняющего противоопухолевого лечения. Например, инвазивный и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов. Альтернативой цистэктомии с различными вариантами деривации мочи может являться удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующей химиолучевой терапией.
Коррективы в тактику противоопухолевого лечения вносят перемены, происходящие в лучевой терапии, особенно связанные с изменениями в технике и технологии лучевого воздействия. Использование при подготовке к облучению современных спиральных КТ, МРТ, ПЭТ в сочетании с компьютерными программами позволили создать объёмное ЗД планирование – основу для совершенствования контактных и особенно дистанционных видов лучевой терапии. Появление линейных ускорителей с многолепестковыми коллиматорами в сочетании с объёмным ЗД планированием, математическими программами прямого и особенно обратного расчёта поглощённых доз радиации, тщательной фиксацией и постоянной верификацией точности выполнения каждого этапа лучевого лечения позволили развить лучевую терапию до выполнения современного конформного лучевого воздействия и облучения с модулированной интенсивностью (IMRT). Реализацией этого направления явилось выявление реальных границ опухоли и создание максимального по величине градиента дозы на границе «опухоль - здоровая ткань». Внедряемая сегодня в клиническую практику новая передовая технология радиотерапии IGRT (Image Guided Radiation Therapy) позволяет визуально контролировать точность в режиме реального времени в процессе проведения каждого сеанса лучевого воздействия из-за совмещенного с линейным ускорителем киловольтного источника излучения. IGRT, по сравнению с другими высокими технологиями, позволяет за счёт постоянно контролируемой позиции больного на лечебном столе ЛУЭ (линейного ускорителя электронов) и контроля за смещением изодозного распределения на экране монитора уменьшить риск ошибок, связанных с движением опухоли во время дыхания и постоянно происходящего смещения ряда органов.
Использование технологий лучевого лечения на основе ЗД планирования (конформное, IMRT, IGRT) делает реальной возможность увеличить суммарные очаговые дозы мелкофракционного лучевого воздействия от 74 до 90 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений нормальных тканей, повышая вероятность контроля над опухолью.
Для лучевого лечения небольших по размеру (не более 3 см) первичных опухолей и метастазов в головном мозге уже много лет используется стереотаксическое или наружное радиохирургическое воздействие. Оно осуществляется с помощью дистанционного гамма-терапевтического аппарата «Гамма-нож», имеющего 201 коллиматор и позволяющего подвести очаговую дозу, эквивалентную СОД 60-70 Гр за 1-5 фракций.
Современные линейные ускорители с многолепестковыми коллиматорами (ширина лепестка менее 0,5 см), появившийся недавно робот-ускоритель «Кибер-нож», снабжённый набором насадок различного диаметра и имеющий 6 степеней свободы, позволяют перенести технологию высокоточного стереотаксического или наружного радиохирургического воздействия на новообразования размером до 3-4 см, находящиеся в любой части тела, особенно граничащие с критическими структурами – головным, спинным мозгом, зрительным нервом, сердцем и другими. Такое лучевое воздействие позволяет стирать грани радиочувствительности с высокой вероятностью полной регрессии опухоли любого гистологического строения.
Существенное позитивное влияние на вероятность излечения первичной и рецидивной опухоли оказывают контактные методы лучевой терапии при возможности размещения интрастатов и эндостатических устройств, интраоперационное лучевое воздействие (ИОЛТ), возможность управления радиочувствительностью с помощью радиомодифицирующих агентов.
Наличие в онкологическом учреждении современной диагностической базы, возможность оказания любого вида и объёма хирургического, лекарственного и лучевого воздействия делают возможным получение как наиболее высокого онкологического результата, так и последующего качества жизни при рациональном сочетании различных видов онкологической помощи.
В последние годы значительно возрос интерес к качеству жизни онкологических больных после лечения. Качество жизни – это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного и отражающий способность человека адаптироваться в любой социальной среде.
В современной медицине широко используется термин “качество жизни, связанное со здоровьем”. Согласно определению ВОЗ, “здоровье – это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие болезни”.
Показатель качества жизни может служить основным критерием клинической эффективности и одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения наряду с выживаемостью. Проводя сравнительную оценку эффективности различных вариантов противоопухолевого лечения, необходимо помнить о том, что “…калечащие операции навсегда отравляют качество жизни пациентов “(А.М. Гарин, 2004 г.). Его невозможно компенсировать искусственным мочеприемником, протезом, обучением безгортанной речи, заместительной гормонотерапией, нефизиологическим перемещением кишки или желудка в плевральную полость, колостомой вместо естественного сфинктера.
Одним из приоритетных направлений повышения эффективности лечения злокачественных новообразований является разработка методов органосохраняющего лечения. Не вызывает сомнения тот факт, что органосохраняющее лечение онкологических больных демонстрирует не только высокую эффективность противоопухолевого метода, но и возможность достижения такого же качества функционального и косметического результата, а также определенного социально-экономического эффекта.
Лучевая терапия на сегодняшнем этапе развития онкологии может быть использована при органосберегающем лечении в нескольких вариантах. При ряде локализаций и стадий распространения злокачественных опухолей можно рассматривать лучевую терапию, особенно при использовании современных технологий (конформного, IMRT, IGRT), сочетании с брахитерапией, радиомодификаторами как альтернативу хирургическому лечению. К таким ситуациям относятся рак предстательной железы, плоскоклеточный и базальноклеточный рак кожи лица, десмоидные опухоли мягких тканей, рак тела и шейки матки, трахеи.
При значительном числе локализаций комбинация последовательного или одновременного лучевого и лекарственного видов лечения позволяет получить наиболее высокие онкологические результаты при консервативном органосберегающем характере лечения. Этому способствовало появление новых высокоэффективных противоопухолевых препаратов и применение современных технологий лучевого воздействия, а высокие результаты достигаются даже при некоторых новообразованиях, ранее считавшихся крайне радиорезистентными (остеосаркома).
Значительное место лучевая терапия занимает в сочетании с экономными органосберегающими операциями как часть комбинированного лечения или компонент комплексного лечения. К облучению при таком варианте органосберегающего лечения предъявляются требования обеспечения надёжности онкологических результатов. Лучевое воздействие после парциальных резекций молочной железы, мочевого пузыря, прямой кишки, позволяет получить результаты, аналогичные таковым после радикальных операций с удалением органа.
Существует ряд требований, выполнение которых позволяет рекомендовать проведение органосберегающего противоопухолевого лечения, основой или составной частью которого является лучевая терапия:
В настоящее время имеется значительное число новообразований, при которых лучевая терапия в органосберегающем лечении играет ведущую роль. К ним относятся:
Альтернативой органосберегающему характеру лечения в перечисленных выше ситуациях является удаление глаза, резекция большей части тканей языка, удаление глотки, гортани, мочевого пузыря, ампутация конечности, экстирпация прямой кишки, резекция новообразований кожи лица с пластикой кожным лоскутом, радикальная мастэктомия и т.п. После такого типа лечения в течение длительного срока или постоянно теряется возможность полноценного питания, способность говорить, двигаться, снижается или утрачивается зрение, прекращается половая жизнь, отсутствует возможность самостоятельного мочеиспускания, сфинктеросохраняющая функция кишки, изменяется внешний вид пациента, что особенно актуально для самой красивой половины населения. При выполнении радикальной мастэктомии, по сравнению с органосберегающим лечением, значительно выше частота постлечебных осложнений: отёк руки - 1,6% и 23%, плексит - 1,6% и 6%, снижение работоспособности через 5 лет - у 15% и 37% (Золотков А.Г. и соавт., 2003 г.) Кроме этого, страх потерять молочную железу у многих женщин преобладает над осознанием опасности болезни для самой жизни. У 75% женщин после радикальной мастэктомии развивается устойчивое чувство неполноценности, у 40% отмечается отсутствие полового влечения.
В ведущих онкологических клиниках Европы и Америки, как и в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, накоплен большой опыт органосберегающего лечения больных с указанными выше локализациями новообразований, при которых лучевая терапия является самостоятельным или одним из компонентов комбинированного и комплексного лечения. В докладе будут представлены результаты, доказывающие онкологическую целесообразность органосберегающего лечения как по частоте локального контроля над опухолью, так и 5-летнему безрецидивному течению болезни.
