В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, Э.Р. Мусаев, Л.Ю. Сычева, М.Д. Алиев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Метастатические опухоли скелета встречаются в 2–4 раза чаще, чем первичные и занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени. Приблизительно у 70% женщин при раке молочной железы и 85% мужчин при раке предстательной железы появляются костные метастазы (Трапезников Н.Н., 1996; Hillner 2001).
Некоторые злокачественные опухоли, особенно эпителиальной природы, имеют в качестве "излюбленного" места локализации метастазов - костную систему. Так рак молочной железы метастазирует в кости у 73% больных, рак легкого - у 32,5%, рак почки - у 24%, рак прямой кишки - у 13%, опухоли желудочно-кишечного тракта - у 11%, рак яичников - у 9% пациентов (M. Malawer, 1996). Наиболее частой локализацией метастазов являются кости позвоночника (до 70%), таза (40%) и нижних конечностей, в частности, область тазобедренного сустава (до 25% больных).
Течение метастатического процесса в костной системе часто осложняется патологическим переломом, риск возникновения которого имеет прямую зависимость от степени вовлечения кортикального слоя. Считается, что при деструкции кортикального слоя на 50% и более вероятно появление перелома (Fidler M., 1987; P.D.S. Dijkstra, 1997; Hillner, 2000). Частота появления патологического перелома варьирует от 8% до 30% (Mercadante, 1997).
Метастазы в кости, осложненные патологическими переломами, требуют хирургического лечения только у 5-9% пациентов (M. Malawer, 1989; R. Wedin, 2001).
В настоящее время в лечении метастатического поражения длинных трубчатых костей применяются сегментарные резекции с эндопротезированием, интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез, кюретаж опухоли с заполнением дефекта костным цементом (Тепляков В.В., 2000; Алиев М.Д. с соавт., 2004).
В мировой практике онкологической ортопедии пока не систематизирован подход к определению категории больных, которым показано хирургическое лечение по поводу метастатического поражения длинных трубчатых костей, а также не выработан алгоритм выбора варианта оперативного вмешательства. Очевидно, что основным моментом, который должен учитываться у этой категории больных, являются предполагаемые сроки жизни и ее качество.
В связи с этим с помощью многофакторного анализа мы попытались определить прогностические факторы, которые могут влиять на качество и продолжительность жизни онкологических больных с угрозой или состоявшимся патологическим переломом. Этими факторами оказались костная и висцеральная диссеминация, а также морфологический тип опухоли.
В основу алгоритма выбора тактики лечения были положены несколько факторов с определенным количеством баллов. Произведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения пациентов по поводу костных метастазов в длинные трубчатые кости и оценено влияние каждого фактора на качество и продолжительность жизни с обязательным учетом онкологических и ортопедических аспектов. Кроме этого был проведен многофакторный анализ достоверных прогностических признаков, выявленных при однофакторном статистическом анализе.
У 77 пациентов проанализированы следующие признаки: общее состояние (по шкале Карновского), костная и висцеральная диссеминация, чувствительность к специфической терапии, состояние костной ткани (угроза и время возникновения патологического перелома) и морфологический субстрат опухоли. Каждый фактор, в зависимости от степени выраженности, был подразделен на 3 подгруппы, и все больные распределялись в зависимости от имеющегося признака.
Математический однофакторный анализ выявил статистически значимое влияние на выживаемость каждого рассматривавшегося фактора (рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. Выживаемость больных с костными метастазами в зависимости от общего состояния (по шкале Карновского).
Из графика следует, что общее состояние пациентов достоверно (р=0,02) и прямо пропорционально влияет на выживаемость (коэффициент Стьюдента 1,96).
Рис. 2. Выживаемость в зависимости от распространенности костной диссеминации.
Представленные данные достоверно (р<0,01) свидетельствуют о том, что увеличение степени костной диссеминации снижает показатели выживаемости больных (коэффициент Стьюдента 2,65-4,05).
Рис. 3. Выживаемость пациентов в зависимости от диссеминации опухоли по внутренним органам.
На рис. 3 отмечена достоверная (р<0,01) обратно пропорциональная зависимость показателей выживаемости от степени висцеральной распространенности опухолевого процесса (коэффициент Стьюдента 4,21-4,98).
Аналогичные данные получены при оценке роли эффективности специфического лечения (р=0,02), состояния костной ткани (угроза или возникший патологический перелом до 7 суток и более) (р<0,01; коэффициент Стьюдента 2,04-2,41); морфологического субстрата опухоли (р<0,02; коэффициент Стьюдента – 2,3).
При суммировании всех этих признаков был проведен многофакторный анализ, который заключался в построении решающих правил (по методу Байеса), вычислении коэффициента информативности Вапника-Червоненкиса, ?2-квадрата и определении точных критериев Фишера. Многофакторный анализ выявил признаки, распределения значений которых в сравниваемых группах различаются достоверно: это костная и висцеральная диссеминация, общее состояние пациента, угроза или возникший патологический перелом в разные сроки. Были выявлены также показатели, относительно которых нет оснований утверждать, что их значения в различных группах распределены неодинаково – это морфологический субстрат опухоли и оценка эффективности специфической терапии. Это обусловлено тем, что наибольшую группу (n=62) пациентов с костными метастазами составили рак молочной железы, рак почки и метастазы без выявленного первичного очага, в то время как остальные морфологические формы были представлены единичными случаями. Это обстоятельство не позволяет однозначно оценить влияние на выживаемость больных морфологического варианта опухоли и ее чувствительности к лечению, равно как не дает оснований «сбрасывать со счетов» эти два немаловажных прогностических фактора. Поэтому балльная оценка этих признаков была заимствована у зарубежных коллег (шкала Tokuhachi).
Полученные данные позволили создать алгоритм (табл. 1) с подсчетом количества баллов, по сумме которых можно с высокой степенью вероятности судить об ожидаемой продолжительности жизни пациентов (меньше или больше 6 мес.).
Таблица 1. Факторы, влияющие на прогноз и выбор тактики лечения у больных с костными метастазами.
| Факторы | Баллы | |
|---|---|---|
| 1. | Общее состояние (по шкале Карновского): а) удовлетворительное (80-100%) б) средней тяжести (50-70%) в) тяжелое (10-40%) |
012 |
| 2. | Костные метастазы (шкала M.S. Soloway): а) солитарный б) единичные (2-6- очагов) в) множественные (более 6 очагов) |
012 |
| 3. | Висцеральные метастазы: а) отсутствуют б) резектабельные (единичные) в) нерезектабельные (множественные) |
012 |
| 4. | Специфическое противоопухолевое лечение: а) не получал б) получал с эффектом (не резистентный) в) получал без эффекта (резистентный) |
012 |
| 5. | Состояние костной ткани: а) угроза патологического перелома б) состоявшийся перелом до 7 днейв) состоявшийся перелом более 7 дней |
012 |
| 6. | Гистологический вариант: а) I группа (рак молочной железы, лимфосаркома, лимфогранулематоз, миеломная болезнь); б) II группа (рак предстательной железы, рак почки); в) III группа (меланома, рак легкого, метастаз из не выявленного первичного очага, рак желудочно-кишечного тракта, любая локализация при наличии метастатического поражения головного мозга). |
012 |
В алгоритме учитываются шесть факторов, которые позволяют судить о прогнозе конкретного пациента и целесообразности активной хирургической тактики при угрозе или возникшем патологическом переломе (табл. 2).
Таблица 2.
Алгоритм выбора тактики лечения больных с костными метастазами.
| Тактика лечения | Количество баллов |
|---|---|
| Показано «радикальное» хирургическое лечение | 0-7 баллов |
| Возможно проведение «паллиативного» хирургического лечения | 8-9 баллов |
| Хирургическое лечение не показано | 10-12 баллов |
Согласно данным математического и статического анализов, чувствительность метода составила 72,2% (40,3-93,1%), специфичность - 87,5% (38,1-99,9%), точность - 76,9% (50,9-93,4%). Эти цифры говорят о целесообразности применения данного подхода в практической деятельности при выборе тактики хирургического лечения пациентов с костными метастазами злокачественных новообразований с угрозой или возникшим патологическим переломом.
Для оценки значимости ряда других признаков (в т.ч. морфологической формы опухоли, эффективности специфического лечения) требуется анализ большего клинического материала, поэтому работу в данном направлении планируется продолжить.
В табл. 3 представлен алгоритм выбора оптимального объема оперативного вмешательства у больных с метастазами в длинные трубчатые кости, осложненными патологическим переломом, в зависимости от локализации и протяженности поражения, давности перелома, морфологического субстрата опухоли, наличия мягкотканного компонента, чувствительности к специфической терапии (т.е. ожидаемой возможности консолидации).
Таблица 3.
Выбор оптимального метода оперативного лечения угрозы и возникшего патологического перелома.
Таким образом, оперативное лечение патологических переломов и их угрозы при диссеминированном неопластическом процессе в длинных трубчатых костях является актуальной проблемой мировой онкоортопедии. Определенные сложности зачастую возникают при выборе тактики и оптимального объема хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов. Поэтому выделение прогностических факторов и их группировка по степени значимости являются ценным подспорьем в работе практикующих врачей и позволяют планировать оперативное вмешательство с учетом конкретной клинической ситуации.
