Материалы конгрессов и конференций

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ВЫБОР ТАКТИКИ И МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, Э.Р. Мусаев, Л.Ю. Сычева, М.Д. Алиев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Метастатические опухоли скелета встречаются в 2–4 раза чаще, чем первичные и занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени. Приблизительно у 70% женщин при раке молочной железы и 85% мужчин при раке предстательной железы появляются костные метастазы (Трапезников Н.Н., 1996; Hillner 2001).

Некоторые злокачественные опухоли, особенно эпителиальной природы, имеют в качестве "излюбленного" места локализации метастазов - костную систему. Так рак молочной железы метастазирует в кости у 73% больных, рак легкого - у 32,5%, рак почки - у 24%, рак прямой кишки - у 13%, опухоли желудочно-кишечного тракта - у 11%, рак яичников - у 9% пациентов (M. Malawer, 1996). Наиболее частой локализацией метастазов являются кости позвоночника (до 70%), таза (40%) и нижних конечностей, в частности, область тазобедренного сустава (до 25% больных).

Течение метастатического процесса в костной системе часто осложняется патологическим переломом, риск возникновения которого имеет прямую зависимость от степени вовлечения кортикального слоя. Считается, что при деструкции кортикального слоя на 50% и более вероятно появление перелома (Fidler M., 1987; P.D.S. Dijkstra, 1997; Hillner, 2000). Частота появления патологического перелома варьирует от 8% до 30% (Mercadante, 1997).

Метастазы в кости, осложненные патологическими переломами, требуют хирургического лечения только у 5-9% пациентов (M. Malawer, 1989; R. Wedin, 2001).

В настоящее время в лечении метастатического поражения длинных трубчатых костей применяются сегментарные резекции с эндопротезированием, интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный остеосинтез, кюретаж опухоли с заполнением дефекта костным цементом (Тепляков В.В., 2000; Алиев М.Д. с соавт., 2004).

В мировой практике онкологической ортопедии пока не систематизирован подход к определению категории больных, которым показано хирургическое лечение по поводу метастатического поражения длинных трубчатых костей, а также не выработан алгоритм выбора варианта оперативного вмешательства. Очевидно, что основным моментом, который должен учитываться у этой категории больных, являются предполагаемые сроки жизни и ее качество.

В связи с этим с помощью многофакторного анализа мы попытались определить прогностические факторы, которые могут влиять на качество и продолжительность жизни онкологических больных с угрозой или состоявшимся патологическим переломом. Этими факторами оказались костная и висцеральная диссеминация, а также морфологический тип опухоли.

В основу алгоритма выбора тактики лечения были положены несколько факторов с определенным количеством баллов. Произведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения пациентов по поводу костных метастазов в длинные трубчатые кости и оценено влияние каждого фактора на качество и продолжительность жизни с обязательным учетом онкологических и ортопедических аспектов. Кроме этого был проведен многофакторный анализ достоверных прогностических признаков, выявленных при однофакторном статистическом анализе.

У 77 пациентов проанализированы следующие признаки: общее состояние (по шкале Карновского), костная и висцеральная диссеминация, чувствительность к специфической терапии, состояние костной ткани (угроза и время возникновения патологического перелома) и морфологический субстрат опухоли. Каждый фактор, в зависимости от степени выраженности, был подразделен на 3 подгруппы, и все больные распределялись в зависимости от имеющегося признака.

Математический однофакторный анализ выявил статистически значимое влияние на выживаемость каждого рассматривавшегося фактора (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1. Выживаемость больных с костными метастазами в зависимости от общего состояния (по шкале Карновского).

Из графика следует, что общее состояние пациентов достоверно (р=0,02) и прямо пропорционально влияет на выживаемость (коэффициент Стьюдента 1,96).

Рис. 2. Выживаемость в зависимости от распространенности костной диссеминации.

Представленные данные достоверно (р<0,01) свидетельствуют о том, что увеличение степени костной диссеминации снижает показатели выживаемости больных (коэффициент Стьюдента 2,65-4,05).

Рис. 3. Выживаемость пациентов в зависимости от диссеминации опухоли по внутренним органам.

На рис. 3 отмечена достоверная (р<0,01) обратно пропорциональная зависимость показателей выживаемости от степени висцеральной распространенности опухолевого процесса (коэффициент Стьюдента 4,21-4,98).

Аналогичные данные получены при оценке роли эффективности специфического лечения (р=0,02), состояния костной ткани (угроза или возникший патологический перелом до 7 суток и более) (р<0,01; коэффициент Стьюдента 2,04-2,41); морфологического субстрата опухоли (р<0,02; коэффициент Стьюдента – 2,3).

При суммировании всех этих признаков был проведен многофакторный анализ, который заключался в построении решающих правил (по методу Байеса), вычислении коэффициента информативности Вапника-Червоненкиса, ?2-квадрата и определении точных критериев Фишера. Многофакторный анализ выявил признаки, распределения значений которых в сравниваемых группах различаются достоверно: это костная и висцеральная диссеминация, общее состояние пациента, угроза или возникший патологический перелом в разные сроки. Были выявлены также показатели, относительно которых нет оснований утверждать, что их значения в различных группах распределены неодинаково – это морфологический субстрат опухоли и оценка эффективности специфической терапии. Это обусловлено тем, что наибольшую группу (n=62) пациентов с костными метастазами составили рак молочной железы, рак почки и метастазы без выявленного первичного очага, в то время как остальные морфологические формы были представлены единичными случаями. Это обстоятельство не позволяет однозначно оценить влияние на выживаемость больных морфологического варианта опухоли и ее чувствительности к лечению, равно как не дает оснований «сбрасывать со счетов» эти два немаловажных прогностических фактора. Поэтому балльная оценка этих признаков была заимствована у зарубежных коллег (шкала Tokuhachi).

Полученные данные позволили создать алгоритм (табл. 1) с подсчетом количества баллов, по сумме которых можно с высокой степенью вероятности судить об ожидаемой продолжительности жизни пациентов (меньше или больше 6 мес.).

Таблица 1. Факторы, влияющие на прогноз и выбор тактики лечения у больных с костными метастазами.

Факторы Баллы
1. Общее состояние (по шкале Карновского):
а) удовлетворительное (80-100%)
б) средней тяжести (50-70%)
в) тяжелое (10-40%)
012
2. Костные метастазы (шкала M.S. Soloway):
а) солитарный
б) единичные (2-6- очагов)
в) множественные (более 6 очагов)
012
3. Висцеральные метастазы:
а) отсутствуют
б) резектабельные (единичные)
в) нерезектабельные (множественные)
012
4. Специфическое противоопухолевое лечение:
а) не получал
б) получал с эффектом (не резистентный)
в) получал без эффекта (резистентный)
012
5. Состояние костной ткани:
а) угроза патологического перелома
б) состоявшийся перелом до 7 днейв) состоявшийся перелом более 7 дней
012
6. Гистологический вариант:
а) I группа (рак молочной железы, лимфосаркома, лимфогранулематоз, миеломная болезнь);
б) II группа (рак предстательной железы, рак почки);
в) III группа (меланома, рак легкого, метастаз из не выявленного первичного очага, рак желудочно-кишечного тракта, любая локализация при наличии метастатического поражения головного мозга).
012

В алгоритме учитываются шесть факторов, которые позволяют судить о прогнозе конкретного пациента и целесообразности активной хирургической тактики при угрозе или возникшем патологическом переломе (табл. 2).

Таблица 2.
Алгоритм выбора тактики лечения больных с костными метастазами.

Тактика лечения Количество баллов
Показано «радикальное» хирургическое лечение 0-7 баллов
Возможно проведение «паллиативного» хирургического лечения 8-9 баллов
Хирургическое лечение не показано 10-12 баллов

Согласно данным математического и статического анализов, чувствительность метода составила 72,2% (40,3-93,1%), специфичность - 87,5% (38,1-99,9%), точность - 76,9% (50,9-93,4%). Эти цифры говорят о целесообразности применения данного подхода в практической деятельности при выборе тактики хирургического лечения пациентов с костными метастазами злокачественных новообразований с угрозой или возникшим патологическим переломом.

Для оценки значимости ряда других признаков (в т.ч. морфологической формы опухоли, эффективности специфического лечения) требуется анализ большего клинического материала, поэтому работу в данном направлении планируется продолжить.

В табл. 3 представлен алгоритм выбора оптимального объема оперативного вмешательства у больных с метастазами в длинные трубчатые кости, осложненными патологическим переломом, в зависимости от локализации и протяженности поражения, давности перелома, морфологического субстрата опухоли, наличия мягкотканного компонента, чувствительности к специфической терапии (т.е. ожидаемой возможности консолидации).

Таблица 3.
Выбор оптимального метода оперативного лечения угрозы и возникшего патологического перелома.

Таким образом, оперативное лечение патологических переломов и их угрозы при диссеминированном неопластическом процессе в длинных трубчатых костях является актуальной проблемой мировой онкоортопедии. Определенные сложности зачастую возникают при выборе тактики и оптимального объема хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов. Поэтому выделение прогностических факторов и их группировка по степени значимости являются ценным подспорьем в работе практикующих врачей и позволяют планировать оперативное вмешательство с учетом конкретной клинической ситуации.