Материалы конгрессов и конференций

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

А.К. Валиев, В.В. Тепляков, Б.И. Долгушин, М.Д. Алиев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Цель работы оценить эффективность интервенционных методов диагностики и лечения больных с метастатическими опухолями позвоночника.

Актуальность темы. По данным ряда зарубежных авторов (Shaberg 1985, Dahlin 1978, Huvos AG 1979, Sundaresan N 1990, Wingo 1995), соотношение между первичными доброкачественными, злокачественными и метастатическими поражениями позвоночника следующее:

  • первичные доброкачественные опухоли - 1%;
  • первичные злокачественные опухоли – 3%;
  • метастатические опухоли – 96%.

Скелет является третьим по частоте локализации метастатического поражения после легких и печени, хотя оценить действительную частоту метастазов в костную систему очень сложно. Даже при аутопсии полученные данные могут значительно варьировать в зависимости от объема исследования и тщательности его выполнения. У 59% больных, умерших от рака молочной железы, были обнаружены метастазы в позвоночник, но только у 9% больных из этой группы больных была компрессия спинного мозга (Kostuik 1991).

По мере развития проблемы лечения опухолевого поражения позвоночника, растет диагностический и терапевтический потенциал, появляются новые малоинвазивные хирургические методики, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным вмешательствам. Чрескожная биопсия позвоночника была впервые выполнена 50 лет назад. Первые данные об успешно выполненной биопсии позвоночника были опубликованы в 1930 г. врачами Martin и Ellis. В 1941 г. появилась первая публикация об успешно выполненной трепанобиопсии позвоночника под контролем рентгеноскопии. Широкое применение и распространение данная методика получила с появлением компьютерной томографии. Положительные результаты биопсии варьируют от 50% до 95% , что в ряде случаев может быть приближено к результатам, полученным при открытой биопсии (Loblaw 1998). В настоящее время, чрескожная биопсия входит в стандартный план обследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника или с подозрением на патологический процесс. В изученной нами отечественной литературе наибольший опыт применения чрескожной биопсии и позвоночника и вертебропластики имеется в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Алиев М.Д. 2004).

Чрескожная вертебропластика по поводу агрессивной гемангиомы С2 позвонка была впервые выполнена в 1984 г. во Франции докторами Galibert и Deramond. С 1990 г. данная методика получила широкое применение в США. Основным показанием к вертебропластике у больных с метастатическим поражением позвоночника является выраженный болевой синдром, снижающий качество жизни и требующий приема анальгетических препаратов. В настоящее время чрескожная вертебропластика является стандартным методом лечения болевого синдрома при остеопорозе и опухолевых поражениях позвоночника.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужил клинический анализ 22 больных с метастатическим поражением позвоночника, которым была выполнена чрескожная вертебропластика, за период с 2002 г. по 2004 г. Из них мужчин было 12 (55%), женщин - 10 (45%). Средний возраст больных составил 55 лет (от 34 до 73 лет). С 2001 по 2004 гг. была выполнена 81 чрескожная пункционная биопсия 75 пациентам. Морфологические формы и уровневое распределение метастатического поражения больных, которым выполнялась вертебропластика, представлены в табл. 1.

Таблица 1.
Морфологические формы первичной опухоли и уровневое распределение поражения.

Локализация первичной опухоли С Th L Количество больных % от общего числа
Почка - 4 6 10 45
Молочная железа - 1 4 5 22
Легкое - 2 - 2 9
Простата - - 1 1 5
Злокачественная гемангиоперицитома - 1 - 1 5
Сигмовидная кишка - - 2 2 9
Шейка матки - - 1 1 5
Всего 0 8 14 22 100

Наиболее часто в нашей работе встречалось метастатическое поражение при раке почки (45%), молочной железы (22%), легкого (9%), сигмовидной кишки (9%).

Метастазы преимущественно локализовались на поясничном – у 14 (64%) больных и грудном уровнях у 8 (36%) пациентов.

Солитарное поражение позвоночника было у 10 (45%) пациентов, единичное - у 3 (14%). Множественные метастазы в позвоночник имели место у 9 (41%) больных. Висцеральные метастазы имелись у 14 (64%) больных. Данные о степени неврологического дефицита больных представлены в табл. 2.

Таблица 2.
Степень неврологического дефицита у больных с метастатическими опухолями позвоночника (по Frankel).

Степень неврологического дефицита Frankel Количество больных % от общего числа
Плегия А - -
Выраженный парапарез В 2 9
Умеренный парапарез C – D 3 14
Без неврологических нарушений E 17 77
Всего   22 100

У подавляющего большинства пациентов (17 больных - 77%) не было неврологического дефицита до вертебропластики (Frankel E), незначительные неврологические нарушения (Frankel С, D) отмечались только у 3 (14%) больных. Умеренно выраженный нижний парапарез (Frankel В) наблюдался у 2 (9%) пациентов.

Оценка общего состояния больных до вертебропластики представлена в табл. 3.

Таблица 3.
Оценка общего состояния больных до вертебропластики (по Karnofski).

Баллы Количество больных % от общего числа
Практически здоров 100 -  
Минимальные симптомы 90 1 5
Нормальная активность, четкие симптомы 80 7 32
Ухаживает за собой, не может работать 70 5 23
Не постоянно требует помощи 60 6 26
Нуждается в посторонней помощи 50 2 9
Глубокая инвалидность ≤40 1 5
Всего   22 100

Значительное ухудшение общего состояния за счет болевого синдрома (Karnofski <50%) было отмечено у 3 (14%) больных. Умеренно выраженное нарушение активности (Karnofski 60-70%) имели место у 11 (49%) пациентов. У 8 (37%) больных общее состояние было относительно удовлетворительным (Karnofski - 80-90%). Клиническая картина болевого синдрома в этой группе представлена в табл. 4.

Таблица 4.
Болевой синдром у больных с метастатическими опухолями позвоночника (по Watkins).

Баллы (R. Watkins) Количество больных. % от общего числа
0 - 0
1 - 0
2 8 36
3 11 50
4 3 14
Всего 22 100

Выраженный болевой синдром (Watkins 3-4 балла) до вертебропластики был у 14 (64%) больных. У 8 (36%) отмечались умеренные проявления болевого синдрома (Watkins 2 балла).

У 8 (36%) больных вертебропластика проводилась на грудном уровне, а 14 (64%) пациентам – на поясничном. Транспедикулярный доступ применен нами у 12 (55%) пациентов, интеркостовертебральный - у 6 (27%) больных, у 4 (18%) пациентов вертебропластика выполнялась через прямой доступ, под контролем компьютерной томографии – у 20 (92%) пациентов, и с помощью электронно-оптического преобразователя - у 2(8%) больных. Дозы введенного пеолиметилметакрилата составляли 6 мл (от 3 до 9).

Из 22 пациентов с метастатическим поражением позвоночника специальное лечение до вертебропластики проводилось 13 (59%) больным, после вертебропластики - всем 22 (100%) пациентам. Объем комбинированного лечения определялся на консилиуме с участием химиотерапевта и радиолога и основывался на морфологическом типе первичной опухоли.

Диагностические биопсии позвоночника были выполнены на шейном уровне 1 (1%) больному, на грудном - 23 (31%), на поясничном – 44 (59%), на крестцовом – 7 (9%) пациентам.

Основным показанием к биопсии являлось наличие или подозрение на очаг деструкции в позвонке. Биопсия проводилась в кабинете компьютерной томографии. Навигация и доступ осуществлялись под контролем компьютерной томографии. 74 (99%) больным процедура была проведена под местной анестезией, 1 (1%) пациенту потребовалось комбинированное обезболивание: внутривенная нейролептанальгезия и спинальная анестезия. Результаты. Изменение неврологического статуса больных после вертебропластики представлено в табл. 5.

Таблица 5.
Изменение неврологического статуса больных после вертебропластики (по Frankel).

Неврологический статус Количество больных % от общего числа
Улучшение 4 18
Без перемен 17 77
Ухудшение 1 5
Всего 22 100

Улучшение неврологической симптоматики наступило у 4(18%) пациентов, а у 17 (78%) больных неврологический статус не изменился. Ухудшение было только у 1 (4%) пациентки с острой компрессией спинного мозга костным цементом. Динамика изменения качества жизни после вертебропластики представлена в табл. 6.

Таблица 6.
Изменение общего состояния после вертебропластики (по Karnofski).

Общее состояние Количество больных % от общего числа
Улучшилось 20 90
Не изменилось 1 5
Ухудшилось 1 5
Всего 22 100

Улучшение общего состояния после процедуры отмечено у 20 (92%) больных, отсутствие динамики - у 1 (4%) пациента, ухудшение – также у 1 (4%) больной вследствие осложнений вертебропластики. Динамика болевого синдрома после вертебропластики представлена в табл. 7.

Таблица 7.
Динамика болевого синдрома после вертебропластики (по Watkins).

Болевой синдром Количество больных % от общего числа
Исчез 8 36
Уменьшился 12 56
Не изменился 1 4
Усилился 1 4
Всего 22 100

Полное или значительное уменьшение болевого синдрома после вертебропластики было отмечено у 20 (92%) больных. Интенсивность болей у 1 (4%) пациента не изменилась и еще у 1 (4%) больной усилилась в результате осложнений.

Средний период наблюдения за больными с метастатическими опухолями позвоночника составил 12 (2-36) мес. За время наблюдения умерли 11 (50%) пациентов.

Средняя продолжительность жизни этих больных составила 12 (2-36) мес.

За время наблюдения у 2 (9%) пациентов выявлен продолженный рост опухоли в области пораженного позвонка, который был обнаружен через 7 мес. у пациента с метастазом злокачественной гемангиоперицитомы и через 12 мес. у больного с метастатическим поражением позвонка раком почки.

Осложнения после вертебропластики наблюдались у 8 (36%) больных. Из них: клинически проявляемые осложнения наблюдались только у 1 (4%) пациентки с метастатическим поражением позвоночника раком почки.

Верификация диагноза при биопсии позвоночника была получена у 59 (79%) больных. Диагностический материал не получен у 16 (21%) пациентов, из них - 6 (8%) проводилась повторная пункция. Осложнений не было.

Выводы. Чрескожная вертебропластика - эффективный малоинвазивный метод лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника, позволяющий значительно улучшить качество жизни и уменьшить интенсивность болевого синдрома у 92% больных. Результаты применения чрескожной пункционной биопсии позвоночника (морфологическая верификация поражения у 79% пациентов) позволяют предложить активное применение этой методики в комплексном алгоритме обследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника.

Список литературы:

1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Карпенко В.Ю., Трапезников Н.Н., Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости // Практическая онкология: избранные лекции, Санкт-Петербург - 2004 с 738-748.

2. Dahlin DC: Bone tumors: General Aspects and Data on 6221 cases, 3rd edition, Springfield, IL: Charles C Thomas, 1978.

3. Deramond H., Galibert P., Depriester-Debushe C “Injections intra-osseuses percutanees dans le tratement palliatif des metastases osseuses” Bull Cancer 80 (Suppl):36-40.

4. Huvos AG: Bone tumors: Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Philadephia: Saunders, 1979.

5. Kostuik J.P., Weinstein J.N. “Differential diagnosis and surgical treatment of metastatic spine tumors”, The adult spine: principles and practices. New York, Raven Press: 1991: 861-888.

6. Loblaw DA and Laperriere NJ. «Emergency treatment of malignant epidural spinal cord compression: an evidence-based guideline», J Clin Oncol 16 [4]: 1613-1624, 1998.

7. Martin H.E., Ellis E.B: // Biopsy by needle puncture and aspiration Ann Surg -92:139, -1937. Shaberg J., Gainor BJ: A Profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine 1985 10:19-20.

8. Sundaresan N, Krol G, Hughes JEO: Primary malignant tumors of the spine, in Youmans JR (ed): Neurological Surgery, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1990: 3548-3573.

9. Wingo PA, Tong T, Bolden S: Cancer statistics, 1995. CA Cancer J Clin 43:8, 1995.