А.К. Валиев, В.В. Тепляков, Б.И. Долгушин, М.Д. Алиев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Цель работы оценить эффективность интервенционных методов диагностики и лечения больных с метастатическими опухолями позвоночника.
Актуальность темы. По данным ряда зарубежных авторов (Shaberg 1985, Dahlin 1978, Huvos AG 1979, Sundaresan N 1990, Wingo 1995), соотношение между первичными доброкачественными, злокачественными и метастатическими поражениями позвоночника следующее:
Скелет является третьим по частоте локализации метастатического поражения после легких и печени, хотя оценить действительную частоту метастазов в костную систему очень сложно. Даже при аутопсии полученные данные могут значительно варьировать в зависимости от объема исследования и тщательности его выполнения. У 59% больных, умерших от рака молочной железы, были обнаружены метастазы в позвоночник, но только у 9% больных из этой группы больных была компрессия спинного мозга (Kostuik 1991).
По мере развития проблемы лечения опухолевого поражения позвоночника, растет диагностический и терапевтический потенциал, появляются новые малоинвазивные хирургические методики, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным вмешательствам. Чрескожная биопсия позвоночника была впервые выполнена 50 лет назад. Первые данные об успешно выполненной биопсии позвоночника были опубликованы в 1930 г. врачами Martin и Ellis. В 1941 г. появилась первая публикация об успешно выполненной трепанобиопсии позвоночника под контролем рентгеноскопии. Широкое применение и распространение данная методика получила с появлением компьютерной томографии. Положительные результаты биопсии варьируют от 50% до 95% , что в ряде случаев может быть приближено к результатам, полученным при открытой биопсии (Loblaw 1998). В настоящее время, чрескожная биопсия входит в стандартный план обследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника или с подозрением на патологический процесс. В изученной нами отечественной литературе наибольший опыт применения чрескожной биопсии и позвоночника и вертебропластики имеется в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Алиев М.Д. 2004).
Чрескожная вертебропластика по поводу агрессивной гемангиомы С2 позвонка была впервые выполнена в 1984 г. во Франции докторами Galibert и Deramond. С 1990 г. данная методика получила широкое применение в США. Основным показанием к вертебропластике у больных с метастатическим поражением позвоночника является выраженный болевой синдром, снижающий качество жизни и требующий приема анальгетических препаратов. В настоящее время чрескожная вертебропластика является стандартным методом лечения болевого синдрома при остеопорозе и опухолевых поражениях позвоночника.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужил клинический анализ 22 больных с метастатическим поражением позвоночника, которым была выполнена чрескожная вертебропластика, за период с 2002 г. по 2004 г. Из них мужчин было 12 (55%), женщин - 10 (45%). Средний возраст больных составил 55 лет (от 34 до 73 лет). С 2001 по 2004 гг. была выполнена 81 чрескожная пункционная биопсия 75 пациентам. Морфологические формы и уровневое распределение метастатического поражения больных, которым выполнялась вертебропластика, представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Морфологические формы первичной опухоли и уровневое распределение поражения.
| Локализация первичной опухоли | С | Th | L | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|---|---|---|
| Почка | - | 4 | 6 | 10 | 45 |
| Молочная железа | - | 1 | 4 | 5 | 22 |
| Легкое | - | 2 | - | 2 | 9 |
| Простата | - | - | 1 | 1 | 5 |
| Злокачественная гемангиоперицитома | - | 1 | - | 1 | 5 |
| Сигмовидная кишка | - | - | 2 | 2 | 9 |
| Шейка матки | - | - | 1 | 1 | 5 |
| Всего | 0 | 8 | 14 | 22 | 100 |
Наиболее часто в нашей работе встречалось метастатическое поражение при раке почки (45%), молочной железы (22%), легкого (9%), сигмовидной кишки (9%).
Метастазы преимущественно локализовались на поясничном – у 14 (64%) больных и грудном уровнях у 8 (36%) пациентов.
Солитарное поражение позвоночника было у 10 (45%) пациентов, единичное - у 3 (14%). Множественные метастазы в позвоночник имели место у 9 (41%) больных. Висцеральные метастазы имелись у 14 (64%) больных. Данные о степени неврологического дефицита больных представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Степень неврологического дефицита у больных с метастатическими опухолями позвоночника (по Frankel).
| Степень неврологического дефицита | Frankel | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|---|
| Плегия | А | - | - |
| Выраженный парапарез | В | 2 | 9 |
| Умеренный парапарез | C – D | 3 | 14 |
| Без неврологических нарушений | E | 17 | 77 |
| Всего | 22 | 100 |
У подавляющего большинства пациентов (17 больных - 77%) не было неврологического дефицита до вертебропластики (Frankel E), незначительные неврологические нарушения (Frankel С, D) отмечались только у 3 (14%) больных. Умеренно выраженный нижний парапарез (Frankel В) наблюдался у 2 (9%) пациентов.
Оценка общего состояния больных до вертебропластики представлена в табл. 3.
Таблица 3.
Оценка общего состояния больных до вертебропластики (по Karnofski).
| Баллы | Количество больных | % от общего числа | |
|---|---|---|---|
| Практически здоров | 100 | - | |
| Минимальные симптомы | 90 | 1 | 5 |
| Нормальная активность, четкие симптомы | 80 | 7 | 32 |
| Ухаживает за собой, не может работать | 70 | 5 | 23 |
| Не постоянно требует помощи | 60 | 6 | 26 |
| Нуждается в посторонней помощи | 50 | 2 | 9 |
| Глубокая инвалидность | ≤40 | 1 | 5 |
| Всего | 22 | 100 |
Значительное ухудшение общего состояния за счет болевого синдрома (Karnofski <50%) было отмечено у 3 (14%) больных. Умеренно выраженное нарушение активности (Karnofski 60-70%) имели место у 11 (49%) пациентов. У 8 (37%) больных общее состояние было относительно удовлетворительным (Karnofski - 80-90%). Клиническая картина болевого синдрома в этой группе представлена в табл. 4.
Таблица 4.
Болевой синдром у больных с метастатическими опухолями позвоночника (по Watkins).
| Баллы (R. Watkins) | Количество больных. | % от общего числа |
|---|---|---|
| 0 | - | 0 |
| 1 | - | 0 |
| 2 | 8 | 36 |
| 3 | 11 | 50 |
| 4 | 3 | 14 |
| Всего | 22 | 100 |
Выраженный болевой синдром (Watkins 3-4 балла) до вертебропластики был у 14 (64%) больных. У 8 (36%) отмечались умеренные проявления болевого синдрома (Watkins 2 балла).
У 8 (36%) больных вертебропластика проводилась на грудном уровне, а 14 (64%) пациентам – на поясничном. Транспедикулярный доступ применен нами у 12 (55%) пациентов, интеркостовертебральный - у 6 (27%) больных, у 4 (18%) пациентов вертебропластика выполнялась через прямой доступ, под контролем компьютерной томографии – у 20 (92%) пациентов, и с помощью электронно-оптического преобразователя - у 2(8%) больных. Дозы введенного пеолиметилметакрилата составляли 6 мл (от 3 до 9).
Из 22 пациентов с метастатическим поражением позвоночника специальное лечение до вертебропластики проводилось 13 (59%) больным, после вертебропластики - всем 22 (100%) пациентам. Объем комбинированного лечения определялся на консилиуме с участием химиотерапевта и радиолога и основывался на морфологическом типе первичной опухоли.
Диагностические биопсии позвоночника были выполнены на шейном уровне 1 (1%) больному, на грудном - 23 (31%), на поясничном – 44 (59%), на крестцовом – 7 (9%) пациентам.
Основным показанием к биопсии являлось наличие или подозрение на очаг деструкции в позвонке. Биопсия проводилась в кабинете компьютерной томографии. Навигация и доступ осуществлялись под контролем компьютерной томографии. 74 (99%) больным процедура была проведена под местной анестезией, 1 (1%) пациенту потребовалось комбинированное обезболивание: внутривенная нейролептанальгезия и спинальная анестезия. Результаты. Изменение неврологического статуса больных после вертебропластики представлено в табл. 5.
Таблица 5.
Изменение неврологического статуса больных после вертебропластики (по Frankel).
| Неврологический статус | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| Улучшение | 4 | 18 |
| Без перемен | 17 | 77 |
| Ухудшение | 1 | 5 |
| Всего | 22 | 100 |
Улучшение неврологической симптоматики наступило у 4(18%) пациентов, а у 17 (78%) больных неврологический статус не изменился. Ухудшение было только у 1 (4%) пациентки с острой компрессией спинного мозга костным цементом. Динамика изменения качества жизни после вертебропластики представлена в табл. 6.
Таблица 6.
Изменение общего состояния после вертебропластики (по Karnofski).
| Общее состояние | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| Улучшилось | 20 | 90 |
| Не изменилось | 1 | 5 |
| Ухудшилось | 1 | 5 |
| Всего | 22 | 100 |
Улучшение общего состояния после процедуры отмечено у 20 (92%) больных, отсутствие динамики - у 1 (4%) пациента, ухудшение – также у 1 (4%) больной вследствие осложнений вертебропластики. Динамика болевого синдрома после вертебропластики представлена в табл. 7.
Таблица 7.
Динамика болевого синдрома после вертебропластики (по Watkins).
| Болевой синдром | Количество больных | % от общего числа |
|---|---|---|
| Исчез | 8 | 36 |
| Уменьшился | 12 | 56 |
| Не изменился | 1 | 4 |
| Усилился | 1 | 4 |
| Всего | 22 | 100 |
Полное или значительное уменьшение болевого синдрома после вертебропластики было отмечено у 20 (92%) больных. Интенсивность болей у 1 (4%) пациента не изменилась и еще у 1 (4%) больной усилилась в результате осложнений.
Средний период наблюдения за больными с метастатическими опухолями позвоночника составил 12 (2-36) мес. За время наблюдения умерли 11 (50%) пациентов.
Средняя продолжительность жизни этих больных составила 12 (2-36) мес.
За время наблюдения у 2 (9%) пациентов выявлен продолженный рост опухоли в области пораженного позвонка, который был обнаружен через 7 мес. у пациента с метастазом злокачественной гемангиоперицитомы и через 12 мес. у больного с метастатическим поражением позвонка раком почки.
Осложнения после вертебропластики наблюдались у 8 (36%) больных. Из них: клинически проявляемые осложнения наблюдались только у 1 (4%) пациентки с метастатическим поражением позвоночника раком почки.
Верификация диагноза при биопсии позвоночника была получена у 59 (79%) больных. Диагностический материал не получен у 16 (21%) пациентов, из них - 6 (8%) проводилась повторная пункция. Осложнений не было.
Выводы. Чрескожная вертебропластика - эффективный малоинвазивный метод лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника, позволяющий значительно улучшить качество жизни и уменьшить интенсивность болевого синдрома у 92% больных. Результаты применения чрескожной пункционной биопсии позвоночника (морфологическая верификация поражения у 79% пациентов) позволяют предложить активное применение этой методики в комплексном алгоритме обследования пациентов с опухолевым поражением позвоночника.
Список литературы:
1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Карпенко В.Ю., Трапезников Н.Н., Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости // Практическая онкология: избранные лекции, Санкт-Петербург - 2004 с 738-748.
2. Dahlin DC: Bone tumors: General Aspects and Data on 6221 cases, 3rd edition, Springfield, IL: Charles C Thomas, 1978.
3. Deramond H., Galibert P., Depriester-Debushe C “Injections intra-osseuses percutanees dans le tratement palliatif des metastases osseuses” Bull Cancer 80 (Suppl):36-40.
4. Huvos AG: Bone tumors: Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Philadephia: Saunders, 1979.
5. Kostuik J.P., Weinstein J.N. “Differential diagnosis and surgical treatment of metastatic spine tumors”, The adult spine: principles and practices. New York, Raven Press: 1991: 861-888.
6. Loblaw DA and Laperriere NJ. «Emergency treatment of malignant epidural spinal cord compression: an evidence-based guideline», J Clin Oncol 16 [4]: 1613-1624, 1998.
7. Martin H.E., Ellis E.B: // Biopsy by needle puncture and aspiration Ann Surg -92:139, -1937. Shaberg J., Gainor BJ: A Profile of metastatic carcinoma of the spine. Spine 1985 10:19-20.
8. Sundaresan N, Krol G, Hughes JEO: Primary malignant tumors of the spine, in Youmans JR (ed): Neurological Surgery, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1990: 3548-3573.
9. Wingo PA, Tong T, Bolden S: Cancer statistics, 1995. CA Cancer J Clin 43:8, 1995.
