Материалы конгрессов и конференций

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЩАДЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, Л.В. Демидова, Е.А. Ронина, Н.А. Рубцова, А.С. Шевчук
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Тяжелая дисплазия, внутриэпителиальный и микроинвазивный рак шейки матки представляют собой последовательные этапы опухолевой трансформации. Несмотря на некоторые отличительные морфологические свойства, существуют и общие признаки, позволяющие отнести их в единую группу ранней онкологической патологии, при которой возможно и целесообразно осуществление органосохраняющего подхода.

Обоснованием возможности проведения данного вида воздействия является редкое поражение регионарных лимфатических узлов, расположение очага опухоли на стыке эпителиев, интактность верхней трети цервикального канала.

При преинвазивном раке метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отсутствует, а при глубине инвазии до 3 мм не превышает 1,2%. Минимальная потенция к метастазированию позволяет отнести преинвазивную и микроинвазивную формы неоплазии к «компенсированному раку», когда особые взаимоотношения организма и опухоли сдерживают инвазивный рост.

Препятствием в выполнении органосохраняющих операций может служить поражение верхней трети цервикального канала. Как правило, подобная локализация опухоли фиксируется только при тотальном его поражении или при мультицентричном росте рака шейки матки. Поэтому при проведении оперативного вмешательства целесообразно осуществлять выскабливание сохраненной части цервикального канала.

В ряде случаев, несмотря на TIa? стадию процесса и при отсутствии поражения верхней трети цервикального канала, проведение органосохраняющего лечения рака шейки матки в объеме ампутации является недостаточным. Речь идет о прогностически неблагоприятных факторах, к которым относят опухолевую эмболию лимфатических или кровеносных сосудов и низкую форму дифференцировки опухоли. Частота обнаружения раковых эмболов колеблется от 2,6% до 14,5%. От опухолевой эмболии подэпителиальных сосудов зависит и частота метастазирования. При одной и той же глубине инвазии (1-3 мм) она составляет 0,7-1,2% без сопутствующей эмболии и возрастает до 6,6% при наличии клеток опухоли в сосудах. Эта частота поражения регионарных лимфатических узлов сопоставима с таковой при ТIa2 стадии, что диктует необходимость выполнения оперативного вмешательства, включающего зоны регионарного лимфооттока.

Таким образом, перспективным направлением в совершенствовании органосохраняющего подхода при раке шейки матки является проведение высокой ампутации шейки матки, сопровождающейся двухсторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией у пациенток с опухолью ТIa2 стадии или наличием прогностически неблагоприятных факторов, таких как опухолевая эмболия, низкодифференцированные формы, сочетание микроинвазивного рака и беременности.

В органосохраняющем лечении начальных форм рака шейки матки современная медицина располагает спектром хирургических методик, начиная с традиционной операции - ножевой ампутации шейки матки. В настоящее время разработаны более 100 модификаций этой операции. Вместе с тем активно применяются оперативные вмешательства, выполняемые с использованием лазеров, электротока, ультразвуковой и криогенной техники. Классическим считается объем удаляемого органа, соответствующий 2/3 протяженности цервикального канала. Это связано с крайне редким поражением области внутреннего зева, в то же время сохранение его является физиологически необходимым, особенно для осуществления репродуктивной функции.

Каждый из рассматриваемых способов ампутации шейки матки обладает определенными преимуществами, что обеспечивает индивидуализированный подход к выбору оптимального метода удаления шейки матки в зависимости от онкологической ситуации и анатомо-функциональных особенностей конкретной пациентки.

В отделении онкогинекологии МНИОИ им П.А. Герцена выполнены около 700 ампутаций шейки матки (в группу не вошли больные, которым в последующем были произведены типичные оперативные вмешательства в связи с распространенностью процесса или наличием неблагоприятных прогностических факторов).

Высокая ножевая ампутация произведена в 59,5% наблюдений, ампутация с использованием лазерного скальпеля – в 19,4%, УЗ-скальпеля – в 11,3%; в более ранний период проводилась криодеструкция – в 6,6% случаев, электроконизация – в 3,3% случаев. Сроки наблюдения за больными составляют от 6 мес. до 29 лет.

После органосохраняющего лечения менструальная функция сохранена у всех пациенток. У большинства женщин менструальный цикл не изменился. Наиболее частой жалобой после органосохраняющих операциях являлась альгодисменоррея, преобладавшая в группах пациенток, оперированных электроконизатором и СО2-лазером. В подавляющем большинстве случаев болезненные менструации были связаны со стенозом цервикального канала.

Наиболее значимыми критериями эффективности органосохраняющего подхода являются показатели репродуктивной функции. Так у 140 женщин возникли 216 беременностей. Одна беременность зарегистрирована у 88 женщин, две беременности – у 30, три беременности - у 17 наблюдаемых и четыре и более – у 4 женщин. Показатель фертильности составил – 21,9% (расчет на всю группу).

В 53,2% осуществлен искусственный аборт, причинами которого были небольшой интервал времени после специального лечения или желание самой пациентки. В 23,5% наблюдений беременность прервана по рекомендации районного акушера-гинеколога, плохо осведомленного о возможности и безопасности беременности после органосохраняющего лечения по поводу ранней онкологической патологии.

Родами закончились 26,9% беременностей, родились 58 детей. Перинатальная смертность составила 5,2%; один ребенок умер через месяц после родов по причине тяжелой врожденной сердечной патологии. Остальные дети растут и развиваются без существенных отклонений от нормы. Сроки наблюдения - от 3 мес. до 27 лет.

Важным вопросом является влияние беременности и родов на течение онкологического процесса. Рецидив заболевания зафиксирован у 0,8% пациенток, имевших в анамнезе беременность после перенесенного специального лечения по поводу рака шейки матки. Эти цифры не превышают показатели рецидивирования процесса в группе больных после органосохраняющего лечения без беременности в анамнезе (1,5%).

Таким образом, можно заключить, что органосохраняющее лечение ранней онкологической патологии шейки матки позволяет не только излечить пациентку, но и способствует полноценной медицинской и социальной реабилитации женщины.

Принимая во внимание тяжелые последствия посткастрационного синдрома, проявляющегося после классического лечения инвазивного рака шейки матки, пристальное внимание уделяется разработке функционально-щадящих методов лечения у пациенток молодого возраста.

В 1988 г. в гинекологической клинике МНИОИ им. П. А. Герцена была разработана и предложена транспозиция яичников как составная часть расширенной экстирпации матки.

В основу научных исследований положены наблюдения за 150 женщинами в возрасте до 40 лет, которым было проведено хирургическое, комбинированное или комплексное лечение инвазивных форм рака шейки матки.

Отличительной особенностью расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников является сохранение придатков матки (яичника и маточной трубы) и их сосудисто-нервных связей, расположенных в воронко-тазовой связке. В результате транспозиции яичники перемещаются на питающей "ножке" в верхний этаж брюшной полости. При этом достигается их выведение из зоны послеоперационного облучения и предупреждение лучевой кастрации.

Важным аспектом при выполнении транспозиции является забрюшинное проведение сосудисто-нервного пучка и расположение самих придатков в брюшной полости, создающее благоприятные условия для их нормального функционирования.

Транспозиция осуществляется по разработанной методике, состоящей из нескольких этапов:

  • производится выделение по протяжению сосудистой "ножки" яичника и маточной трубы длиной 10-12 см; в зависимости от анатомических особенностей пациентки ее длина может быть изменена;
  • верхний и нижний полюсы яичников маркируются танталовыми скрепками, фиксация которых производится отдельными шелковыми лигатурами; в результате появляется возможность легко визуализировать их на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
  • тупым и острым путем осуществляется формирование правого и левого латеральных каналов с верхней и нижней апертурами;
  • с помощью специального зажима придатки проводятся через забрюшинные латеральные каналы и выводятся в брюшную полость через верхнюю апертуру. Необходим тщательный контроль за сосудистой "ножкой" для исключения ее ротации и (или) натяжения, что является недопустимым и может привести к ишемии и некрозу яичника в результате нарушения кровоснабжения;
  • производится фиксация придатков отдельными шелковыми лигатурами к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберья; этим достигается выведение яичников из зоны возможного облучения в послеоперационном периоде; при проведении топометрии их местоположение определяется на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

После восстановления целостности брюшины и анатомического положения петель кишечника осуществляется дополнительный визуальный контроль расположения придатков.

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, быстро устранимы и не представляют опасности для жизни пациенток.

Отсутствие необходимости в специальной аппаратуре расширяет возможности выполнения операции в онкологических учреждениях практического здравоохранения.

Лечение инвазивных форм рака шейки матки редко ограничивается только хирургическим этапом, а является, как правило, комбинированным или комплексным. Поэтому после оперативного этапа чаще следует лучевой, а затем лекарственный компонент.

С учетом модификации оперативного вмешательства (транспозиция яичников) послеоперационная лучевая терапия приобретает некоторые особенности, т.е. перемещенные яичники должны быть выведены из поля облучения. При этом эффективность лечебного процесса не может быть снижена в связи с уменьшением полей или редукцией дозы. Известно, что для лучевой кастрации достаточной является доза в 15-18 Гр. Однако, даже проведение "высокой" транспозиции яичников и их экранирование не позволяет полностью избавить гонады от лучевой нагрузки. Последняя варьирует в зависимости от уровня фиксации придатков и в ряде случаев превышает толерантную дозу, приводя к выключению функции яичника. Так, если яичник фиксирован ниже крыла подвздошной кости, получаемая им доза дистанционного облучения составляет от 25-35 Гр вместо 1,5-5 Гр при высокой фиксации.

Возможным вариантом предотвращения лучевой кастрации перемещенных придатков, снижения лучевой нагрузки на внутренние органы без уменьшения подводимой дозы, а также сокращения срока пребывания пациентки в стационаре является способ интраоперационного лучевого воздействия. Методика облучения позволяет полностью исключить лучевое воздействие на область перемещенных яичников и вывести из полей облучения кишечник и мочевой пузырь. При этом однократно подводится доза, эквивалентная общепринятой.

В послеоперационном периоде исследовалась функция транспозированных яичников. При ультразвуковом исследовании они определялись в виде небольших овальной формы эхопозитивных образований средней эхоплотности с характерными эхонегативными включениями, представляющими эхографическое изображение фолликулярного аппарата. Перемещенные яичники определялись в латеральных отделах брюшной полости непосредственно под передней брюшной стенкой. Размеры и структура яичников варьировали в зависимости от фазы менструального цикла и гормонального состояния женщины. В среднем размеры придатков составляли 6,7 см³. Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось увеличение размеров яичников, и в 20% случаев их структура отличалась повышенной прозрачностью, что соответствовало отеку ткани яичников. Наблюдение в динамике позволило выявить функциональные циклические изменения в яичниках.

Для наиболее полного отражения функционального состояния яичников определялись уровни основных гонадотропинов и стероидных половых гормонов в крови пациенток: эстрадиол, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинезирующий гормон (ЛГ), пролактин, тестостерон.

При сравнительной оценке гормонального профиля у пациенток после хирургического и комбинированного лечения существенных различий выявлено не было. По данным исследования гормонального профиля у 79% женщин после функционально-щадящего лечения овариальная функция не нарушена. Снижение функциональной активности у остальных 21% больных связано с поствоспалительными и трофическими изменениями ткани яичников.

Совершенно очевидно, что одним из основных критериев в оценке эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями является продолжительность жизни после проведенного лечения. Показатель 5-летней выживаемости составил 80%, что близко к среднестатистическому (81,9%). После функционально-щадящего лечения было выявлено 2 случая метастатического поражения яичников, что составило 1,3% от общего числа наблюдений.

Сохранение яичников при выполнении расширенной экстирпации матки не приводит к ухудшению средних показателей излеченности рака шейки матки.

В целом реализация органосохраняющих и функционально-щадящих подходов в лечении онкогинекологических больных является актуальным и перспективным научным направлением, позволяющим не только излечить пациентку, но и сохранить основные функции женского организма, значительно улучшить качество жизни, сократить сроки социальной и психологической реабилитации.