Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РОЛЬ ПОВТОРНЫХ РЕВИЗИОННЫХ ЛАПАРОТОМИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

Е.И. Гуло, С.Я. Максимов
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

По сводным данным популяционных раковых регистров за последние 10 лет злокачественные опухоли яичников по абсолютным числам заболевших вышли на первое место среди опухолей женских гениталий.

Скрытое течение заболевания и трудности диагностики приводят к тому, что 80% больных раком яичников к началу лечения имеют уже распространенный опухолевый процесс, а смертность при этой локализации превосходит смертность от рака тела и шейки матки вместе взятых.

Основной причиной летальных исходов является развитие рецидивов и метастазов. Даже при локализованных формах после, казалось бы, адекватного комбинированного лечения, 25-40% больных умирают в дальнейшем от рецидивов заболевания.

Запросы клинической практики диктуют необходимость разработки системы мероприятий, направленных на активное выявление и своевременное лечение рецидивов и метастазов после окончания первичного лечения, а также получение максимальной информации о состоянии опухолевого процесса на всех этапах течения заболевания. По мнению многих авторов, в этом плане весьма перспективным представляется выполнение повторных ревизионных лапаротомий.

Однако, несмотря на существующие в настоящее время стандартные положения для оперативных вмешательств при опухолях яичников, накопленный опыт подобных операций позволяет предложить дополнительные показания к их выполнению.

Идея и теоретическое обоснование системных релапаротомий, получивших название «Second-Look» (S-L) (т.е. операций «второго взгляда») принадлежит американскому хирургу Oween H. Wangensteen. Под его руководством была разработана программа проведения повторных операций (The Second-Look Program of operation), введенная в государственную систему мероприятий против рака желудка и кишечника в США еще 1948 г.

Несколько позже операции S-L стали применять у больных опухолями яичников. Обобщение первого этапа исследований школы Wangensteen по применению повторных лапаротомий было проведено Santoro B. (1961 г.). При этом хирургическое вмешательство указанного типа у 14 пациенток выполнено в бессимптомном периоде, без клинических признаков заболевания, через 6 мес. после первичной операции, по поводу гистологически подтвержденной опухоли яичников. Репрезентативные материалы получены в ряде клиник США в 1962-1971 гг. на 108 случаях. В отечественной литературе встречались лишь единичные сообщения о применении повторных операций с малым числом наблюдений (Ахметов Б.П., 1970 г., 11 операций; Нечаева И.Д. Винокуров В.Л., 1972 г., 39 операций). Наряду с общей положительной оценкой операций S-L, высказывалось и скептическое отношение к самой идее подобных вмешательств. Некоторые авторы (Meigs J.V., 1961; Kottmeier H.L., 1968; Kanki P., 1982; Chi D.S., 2000; Olermaer A., Sevelda P., 2001; Ott H.W. et al., 2002) ставят под сомнение целесообразность S-L в случае хорошего эффекта химиотерапии у больных III-IV ст., отмечая, что у трети больных после операции наблюдается клиническое ухудшение течения заболевания.

На сегодняшний день операции S-L принято рассматривать как лечебно-диагностическую процедуру, при этом различные авторы по-разному трактуют показания и объемы оперативных вмешательств при повторных лапаротомиях (табл. 1).

Таблица 1.
Характеристика показаний к повторным ревизионным лапаротомиям у больных с опухолями яичников.

Показания и цель повторной операции Авторы
1. При отсутствии признаков рецидива для выявления остаточных масс опухоли, рецидивов и метастазов.
2. Нерадикальность первой операции (при отсутствии признаков рецидива) для обнаружения ранних рецидивов и/или метастазов у больных в ремиссии после нерадикальной операции.
3. Рецидив опухоли или подозрение на него для оценки степени распространения процесса и попытки удаления или маркировки оставшихся очагов опухоли.

4. Оценка адекватности оперативного вмешательства или необходимости продолжения лечения, рестадирование.

5. Необходимость оценки эффективности химиолучевой терапии, выявление резистентности рецидивов и метастазов к проводимой терапии.

6. Ранее выполненные органосохраняющие операции у молодых женщин с целью ревизии процесса.

7. Кишечная непроходимость, спайки, «ущемление» органов (для соответствующих мероприятий по их ликвидации).

Santoro B.T., 1961; Wangensteen O.N., 1962; Cain Y.M. et. al., 1986; Gadducci A., Taccani P., 2000; Goldberg H., Stenier M., 2001; Ospedale S., Spiritos S., 2002.
Carnino F. et. al., 1984; Gadducci A., 2000; Simsek T., Pestrelli F., 2002; Sugarbacer P.H., Acherman Y.I., 2002.

Cain J.M., 1986; Canis M., Jardon K. et.al., 2001; Chi D.S., Sabatini P., 2002; Salan E., Almeda Z., 2002; Selman A.E., Copelao K.J., 2002; Veret F., Bertucci F., 2002.
Pfleiderer A., 1984; Meck H., Grosse G., 2000; Sneg P.B., Brendt J.M., 2001; Perrin L., Nicklin J., 2002; Zhang Z.Y., 2003.

Smart G.E., 1986; Prinz G.M., Rischini D. 2000; Donato M.L., 2001; Griffiths C.T., Parcos L.M., 2002; Schwartz P.E., 2000.
Bafua V.D. et al., 2001; Sagou S., Kudo N., 2002; Sato N., Akahia J., 2003.
Yakushiji Michiak et al., 1985; Sijmons E.A., Heint Z., 2000; Tamussino K.F., Lim P.S., 2002.

Как видно из табл. 1, в классическом «программном» варианте, предложенном O. Wangesteen (1951), т.е. при отсутствии признаков рецидива заболевания после радикальной первичной операции, вмешательства типа S-L в настоящее время применяются редко, т.к., по мнению многих авторов, они не приводят к увеличению выживаемости больных.

Таким образом, операция S-L - это диагностическая лапаротомия, которая выполняется для оценки остаточной опухоли у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания после проведения курсов полихимиотерапии и может быть рекомендована в специально разработанных программах по лечению больных с опухолями яичников.

Лечение больных распространенным раком яичников начинается с выполнения циторедуктивной операции, целью которой является удаление или максимальная резекция как самой первичной опухоли, так и всех метастазов. Оптимально выполненной циторедуктивной операцией считается та, при которой максимальные размеры оставшихся опухолевых образований не превышают 2 см. При технических возможностях выполняется экстирпация матки с придатками, двухсторонняя овариоэктомия, резекция большого сальника, а также удаление всех видимых метастазов по брюшине. Так как выполнение забрюшинной лимфаденэктомии существенно не улучшает прогноз заболевания, вопрос о целесообразности удалении парааортальных лимфатических узлов из-за технических сложностей остается открытым.

На первом этапе лечения только у 70% больных удается выполнить оптимальный объем резекции. В 30% случаях проведение 2-3 коротких курсов индукционной химиотерапии приводит к уменьшению размеров опухоли, исчезновению выпотов. В таких случаях выполняется промежуточная циторедуктивная операция, которая позволяет полностью удалить или оптимально резецировать оставшиеся после химиотерапии опухолевые массы. Выполнение промежуточной циторедукции повышает шансы на успех последующей химиотерапии.

Повторное удаление рецидива заболевания может быть выполнено у отдельных больных. При локальных рецидивах, возникших после комбинированного лечения выполняются вторичные циторедуктивные операции.

И, наконец, паллиативные операции при опухолях яичников выполняют в основном для облегчения состояния больной при явлениях кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессирования заболевания. Многие авторы относят все перечисленные выше оперативные вмешательства к операциям S-L, что не вполне соответствует классическому определению Wangensteen.

В последнее время для определения показаний к повторным чревосечениям кроме клинических данных стали учитывать результаты дополнительных методов исследования: цитологического, гистологического, эхографии, определения опухолевых маркеров, компьютерной томографии. С внедрением новых диагностических методов, особенно совершенствованием лапароскопической диагностики, возникает вопрос о замене этим методом диагностической лапаротомии.

Целая серия работ посвящена применению лапароскопии с целью раннего выявления злокачественных опухолей яичников, уточнения степени распространения процесса. Одно из первых сообщений относится к 1979 г.: Spinelli применил лапароскопию для установления степени распространения и рестадирования у 95 больных опухолями яичников. При этом у 31 больной выявлены метастазы по диафрагме, печени, брюшине, у 5 человек изменена стадия заболевания. Положительные эндоскопические данные совпали с гистологическим исследованием в 75% случаях, отрицательные – в 97%.

В ряде публикаций положительно оценивается опыт применения лапароскопии у больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии после комбинированного лечения. Однако авторы отмечают, что в половине случаев при лапароскопии не удавалось достичь полного обзора малого таза и брюшной полости из-за спаечного процесса в малом тазу; в ряде случаев был недоступен осмотр диафрагмы. Учитывая это, отрицательные данные лапароскопии не исключают необходимость лапаротомии в связи с возможностью неадекватной оценки состояния малого таза и парааортальных лимфатических узлов.

Наш опыт выполнения 480 лапароскопических операций свидетельствует о неоспоримой ценности этих вмешательств у больных с опухолями яичников, т.к. в 81,7% случаев удалось разрешить дифференциально-диагностические трудности и в ряде случаев отказаться от выполнения ревизионных лапаротомий.

На наш взгляд наиболее целесообразно применение лапароскопических операций при следующих ситуациях:

1) с диагностической целью, при несоответствии клинических и эхографических данных;
2) в плане мониторинга за лечением больных с опухолями яичников, находящихся в состоянии клинической ремиссии, но с положительными данными УЗИ и ростом опухолевых маркеров;
3) до начала специального лечения в случае неоперабельной опухоли для морфологического подтверждения рака яичников;
4) при рецидиве заболевания с целью уточнения степени распространения процесса.

Таким образом, в ряде случаев лапароскопические вмешательства могут с успехом заменить ревизионную лапаротомию.

Характеристика больных. Основным материалом для изучения показаний, клинической оценки и эффективности выполнения повторных ревизионных чревосечений послужили клинико-морфологические данные, касающиеся 800 больных злокачественными опухолями яичников различных стадий, леченых в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1970 по 1998 гг. Исследование проведено в двух группах больных. В первую, основную группу, включены 502 больные, которые подверглись повторным ревизионным операциям. Вторую, контрольную группу, составили 298 больных, которым подобные операции не выполнялись.

Обе группы сопоставимы по основным прогностическим признакам: стадии заболевания, возрасту и гистологическому типу опухоли. Распределение больных по стадиям представлено в табл. 2.

Таблица 2.
Распределение больных злокачественными опухолями яичников по стадиям заболевания.

Группы Количество (%) больных соответствующей стадии
Пограничные I II III IV
Основная (n=502) 15 (3,0) 120 (22,9) 37 (7,4) 166 (33,0) 164 (32,7)
Контрольная (n=298) 9 (3,0) 63 (21,1) 21 (7,0) 97 (32,7) 108 (36,2)

Удельный вес больных в пределах каждой стадии заболевания (I-IV) был практически одинаков в основной и контрольной группах. Например, больные III и IV ст. в основной группе составили 33,0% и 32,7%, а в контрольной – 32,7 и 36,2% соответственно.

Известно, что возраст больных может оказывать определенное влияние на течение и прогноз заболевания (табл. 3).

Таблица 3.
Распределение больных основной и контрольных групп по возрасту.

Возраст (годы) Число (%) больных в группе
Основная Контрольная
До 20 21 (4,3) 14 (4,5)
21-30 38 (7,5) 9 (3,0)
31-40 66 (13,2) 24 (8,1)
41-50 175 (34,9) 82 (27,6)
51-60 144 (28,6) 93 (31,2)
61-70 51 (10,2) 66 (22,1)
71 и старше 7 (1,3) 10 (3,5)
Всего 502 (100) 298 (100)

Распределение больных по возрасту совпадает с данными литературы о том, что малигнизированные опухоли яичников чаще встречаются в возрасте 40-60 лет, хотя в небольшом проценте случаев наблюдались у больных моложе 20 лет (4,3% больных в основной и 4,5% больных в контрольной группах) и старше 70 лет (1,3% больных в основной и 3,5% больных в контрольной группах).

Преобладающим гистотипом среди злокачественных опухолей у больных основной и контрольной групп были серозные цистаденокарциномы: 50,0% и 51,8% соответственно. Эндометриоидные карциномы наблюдались в 12,2% и 12,6% случаев. Процентное соотношение не классифицируемых карцином характеризовалось показателями 6,2% и 4,5%. Не эпителиальные опухоли встречались гораздо реже: в пределах от 3,3% до 6,6% в основной и от 2,0% до 4,0% в контрольной группах (табл. 4).

Таблица 4.
Распределение больных основной и контрольной групп по гистотипам опухолей яичников.

Гистологический тип Количество (%) больных в группах
Основная Контрольная
Серозная цистаденокарцинома 251 (50,0) 154 (51,8)
Эндометриоидная цистаденокарцинома 61 (12,2) 37 (12,6)
Муцинозная цистаденокарцинома 33 (6,6) 41 (13,6)
Не классифицируемая цистаденокарцинома 31 (6,2) 13 (4,5)
Смешанная цистаденокарцинома 26 (5,3) 12 (4,0)
Опухоли стромы полового тяжа 33 (6,6) 6 (2,0)
Герминогенные опухоли 17 (3,3) 12 (4,0)
Прочие 50 (9,8) 23 (7,5)

Таким образом, по основным прогностическим факторам группа больных, которые подверглись повторной лапаротомии, и тех, кому она не выполнялась, существенно не отличались по частоте встречаемости различных морфологических форм опухолей яичников, что позволило в дальнейшем сопоставить полученные данные при оценке результатов лечения. Данные об объеме и характере дополнительных методов обследования больных представлены в табл. 5.

Таблица 5.
Применение дополнительных методов обследования исследования у больных с опухолями яичников.

Характер исследования Число (%) больных в группах
Основная Контрольная
Цитологический метод - ПЗС
- мазки-отпечатки
462 (92)
472 (94)
235 (79)
0
Эхография 493 (98) 278 (93)
Определение СА-125 461 (91) 281 (94)
Лапароскопия 50 (10) 10 (3)

Таким образом, при решении вопроса о показаниях к выполнению повторной операции у больных с опухолями яичников учитывались данные и дополнительных методов обследования. В смывах (или выпотах) из Дугласова пространства опухолевые клетки были выявлены в 63% наблюдений, причем не только при поздних стадиях, но и у 33,3% больных в I стадии, что может указывать на значительные сложности и неадекватность стадирования при выполнении первой операции. Почти у всех больных была выполнена эхография. Данные УЗИ сопоставлены с операционными находками и результатами гистологического исследования. Оказалось, что в 70,6% наблюдений имело место совпадение диагнозов, в 13,7% - неполное совпадение, в 15,7% - расхождение. Уровень опухолевого маркера СА-125 оказался повышенным у 30,3% больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии после комбинированного лечения, и у 96,5% больных с рецидивом заболевания.

Данные о состоянии опухолевого процесса, выявленные при диагностической лапароскопии, в ряде случаев помогли определить тактику ведения больной.

Учитывая высокую информативность указанных методов исследования, их комплексное применение представляется перспективным для диагностики субклинических рецидивов заболевания и при обосновании показаний к повторным операциям.

Характеристика первичного лечения. Среди больных, включенных в настоящее исследование, первичное комбинированное лечение было начато с операции у 91,4% больных основной и 62,3% контрольной групп. Радикальный объем оперативного вмешательства выполнен у 28,6% больных 1-ой группы и 48,2% пациенток 2-ой группы. После выполнения оперативного вмешательства как одного из этапов комбинированного лечения дальнейшая терапия осуществлялась с учетом данных операционных находок и гистологического заключения. Большинство больных (77,0% и 94% соответственно) после операции получали полихимиотерапию (ПХТ). Некоторым больным, наряду с химиотерапией, дополнительно назначали гормональное или лучевое лечение. Обращает на себя внимание тот факт, что 104 (20,4%) больные основной и 16 (5,4%) больных контрольной групп после первичной нерадикальной операции, выполненной в других лечебных учреждениях, не получали специфического лечения, т.к. в течение 1-2 мес. были подвергнуты релапаротомии, после которой получили дополнительную терапию.

Показания к повторным лапаротомиям. Операция S-L, согласно современным представлениям, является заранее планируемой лапаротомией, которая выполняется по определенным показаниям, сформировавшимся в процессе использования ревизионных чревосечений в клинической практике. В нашем исследовании классический вариант S-L был выполнен у 22 больных (4,4% от общего числа повторных чревосечений) с III-IV ст., находящихся в состоянии клинической ремиссии после 6-10 курсов ПХТ для решения вопроса о прекращении или продолжении лечения.

Только у 12 пациенток подтвердилась полная ремиссия. В 10 из 22 наблюдений был обнаружен рецидив заболевания. У 5 больных во время ревизионного чревосечения были выявлены множественные мелкие (до 2 см в диаметре) метастазы опухоли по брюшине тазовых органов, а у 4 - наряду с ними и более крупные опухолевые массы, которые удалось частично резецировать во время операции. У всех больных получена гистологическая верификация рецидива опухоли. С учетом операционных находок 9 больным была продолжена химиотерапия и одной назначен курс дистанционной гамма-терапии.

Повторная операция типа S-L была выполнена у 13 (2,6%) больных с ранними стадиями, также находящихся в состоянии клинической ремиссии, но при сомнительных данных цитологического исследования. В результате повторной лапаротомии у 8 из них удалось подтвердить состояние полной ремиссии. У 6 больных выявлен рецидив заболевания. С учетом операционных находок определена тактика ведения этих больных.

Таким образом, у больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии после адекватного комбинированного лечения, в каждом третьем наблюдении при выполнении операции S-L выявлялось прогрессирование заболевания

Промежуточные циторедуктивные операции в нашем исследовании были выполнены у 193 (38,4%) пациенток после нерадикальной или пробной операции и нескольких курсов химиотерапии. Только у 87 (45,3%) больных этой группы по данным ревизии во время операции была подтверждена ремиссия, на фоне которой удалось выполнить радикальный объем оперативного вмешательства. В 35 из указанных 193 случаев (17,9%) были удалены оставленные придатки матки и большой сальник, но остались мелкие диссеминаты в брюшной полости. У 51 (26,5%) больной произведена лишь частичная циторедукция. В 20 (10,3%) наблюдениях удалось произвести только биопсию. При промежуточной циторедуктивной операции почти в половине наблюдений из-за распространенности опухолевого процесса не удалось выполнить радикальный объем операции.

Вторичные циторедуктивные операции выполнены у 238 (47,4%) больных с опухолями яичников, причем у 65 из них - при подозрении на рецидив заболевания после успешного первичного лечения, а у 173 больных - при локальном рецидиве, возникшем спустя год и более после окончания первичного комбинированного лечения. Целью вторичных циторедуктивных операций было удаление основных опухолевых масс и уточнения степени распространения процесса. У 18 из 65 (28,2%) больных, оперированных в связи с подозрением на рецидив заболевания, данных в пользу возобновления роста опухоли не получено. У 47 из 65 больных (71,8%) рецидив подтвержден. Повторная циторедуктивная операция предпринималась при явном рецидиве опухоли у 173 больных с целью уточнения степени распространения процесса, а при технической доступности – для удаления рецидивных узлов. Полное удаление одиночных рецидивных узлов удалось выполнить в 14,3% наблюдений, частичное в 54,3%.

В последней группе у 36 (7,2%) больных повторные чревосечения были выполнены в связи с хирургической патологией, требующей лапаротомии (кишечная непроходимость на фоне спаечной болезни или генерализации опухоли). У 16 (45,5%) больных подтверждено состояние клинической ремиссии.

Объем повторных операций у 502 больных представлен в табл. 6.

Таблица 6.
Объем повторных операций у 502 больных опухолями яичников.

  Количество больных % больных
Оментэктомия 93 18,4
Удаление рецидивных узлов 63 12,5
Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, оментэктомия 51 10,2
Биопсия опухоли 50 9,9
Ревизионная лапаротомия 43 8,5
Надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон, оментэктомия 38 7,6
Удаление придатков с одной стороны, оментэктомия 38 7,6
Удаление придатков с двух сторон, оментэктомия 31 6,3
Грыжесечение 13 2,6
Наложение илеотрансверзоанастомоза 11 2,3
Экстирпация матки с придатками с одной стороны, оментэктомия 11 2,3
Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны 10 2,0
Удаление придатков матки с одной стороны 8 1,6
Наложение anus praeternaturalis 8 1,6
Резекция тонкой кишки 7 1,3
Удаление придатков матки с обеих сторон 7 1,3
Прочие 20 4,0
Всего 502 100

Как видно, наиболее частым объемом операции при повторной лапаротомии было удаление большого сальника (18,4% случаев). Это объясняется тем, что у трети больных, оперированных в других лечебных учреждениях, он не был удален. В связи с тем, что значительное число больных было оперировано по поводу рецидива заболевания, в 12,5% случаев был удален рецидивный узел. В 10,2% (51 больная) произведена операция радикального объема, биопсия опухоли - в 9,9% случаев, а у 43 (8,5%) больных операция ограничилась только ревизией.

Для оценки возможного влияния повторных ревизионных лапаротомий на эффективность лечения с учетом объективных критериев в обеих группах были изучены:

1) длительность ремиссии (безрецидивного периода);
2) продолжительность жизни;
3) выживаемость больных.


Так, средняя длительность ремиссии у больных, подвергшихся ревизионному чревосечению, составила 28,7 мес., а у больных контрольной группы – 21,2 мес. Практически это означает, что по длительности ремиссии существенных различий между группами не получено.

При анализе продолжительности жизни больных установлено, что в основной группе она была в 1,9 раза выше, по сравнению с контрольной: 51,5±3,0 мес. и 26,7±3,3 мес. соответственно (р<0,001). Особенно достоверно эта зависимость прослеживается при I и III стадиях заболевания.

Для оценки отдаленных результатов лечения была изучена 5-летняя выживаемость у 444 больных основной и 276 больных контрольной групп (табл. 7).

Таблица 7.
Выживаемость больных со злокачественными опухолями яичников в двух группах.

Кол-во больных в группах Выживаемость на конец каждого периода (М±m)
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет
Основная (n=444) 85,4±2,3 65,2±3,3 53,2±3,2 43,5±3,0 40,3±2,8
Контрольная (n=276) 73,5±2,9 40,3±3,6 35,9±4,3 33,2±3,9 31,1±3,7

Достоверно более высокие показатели выживаемости больных основной группы были отмечены в течение всего периода наблюдения (р<0,05).

Нами была также изучена 5-летняя выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания, установленной во время первой операции. Этот показатель быль достоверно лучше (р<0,05) у больных основной группы по сравнению с контрольной только при I стадии заболевания (81,4±4,9% и 65,7±8,5% соответственно). При других стадиях заболевания наблюдаемые различия не были статистически значимыми. Вместе с тем, при рассмотрении показателей выживаемости на конец 1-ого, 2-ого, 3-его и 4-ого годов наблюдения у больных обеих групп в пределах стадии заболевания выявлен ряд особенностей.

Так, при I стадии заболевания на конец 1-ого года достоверных различий в показателях выживаемости между двумя группами не выявлено. Однако к концу 2-ого, 3-его и 4-ого годов выживаемость в основной группе оказалась выше, чем в контрольной. В частности, выживаемость в группе больных, у которых была выполнена повторная операция, на конец 2-ого года составила 92,9%, в контрольной группе – 72,3%. 3-летняя выживаемость по группам была равна соответственно 87,2% и 72,3%, а 4-летняя – 83,4% и 65,7% (р<0,05).

Для больных со II стадией различия в показателях выживаемости на конец 1-ого, 2-ого, 3-его и 4-ого годов в основной и контрольной группах не достигли статистической достоверности.

При III стадии выживаемость больных, у которых была произведена повторная операция, на конец 2-ого и 3-его года наблюдения была выше, чем в контрольной группе (70,5% и 33,9% для 2-ого года наблюдения и 59,1% и 28,7% - для 3-его года).

При IV стадии подтверждено преимущество в показателях выживаемости больных, подвергшихся повторной операции, на конец 1-ого и 2-ого года наблюдения: 70,8% и 50,0%-для 1-ого года и 42,5% и 21,4% - для 2-ого года соответственно (р<0,05), 3- и 4-летняя выживаемость при IV стадии в обеих группах была сходной.

При анализе отдаленных результатов лечения установлено, что 5-летняя выживаемость зависит также и от размеров оставшихся опухолевых масс, выявленных при проведении циторедуктивных операций (табл. 8).

Таблица 8.
Зависимость результатов лечения больных от размеров оставшихся опухолевых масс.

Размеры остаточной опухоли Число больных 5-летняя выживаемость (М±m)
Без остаточной опухоли 157 72,0±4,3
Менее 2 см 92 29,1+2,0
От 2 до 5 см 53 32,6±8,4
Более 5 см 181 18,7±4,3

У больных, не имеющих опухолевых остатков после повторной операции, показатели 5-летней выживаемости оказались в 2,2 раза выше по сравнению с группой больных, у которых выявленные опухолевые очаги не превышали 5 см., и в 3,9 раза выше по сравнению с группой, в которой размеры остаточной опухоли были более 5 см.

Таким образом, в результате исследования обобщен накопленный опыт выполнения повторных чревосечений. С учетом клинических ситуаций, а также результатов дополнительных методов исследования были сформулированы и обоснованы показания к ревизионным лапаротомиям:

1) при III-IV стадии в состоянии клинической ремиссии после 6-10 курсов ПХТ для решения вопроса о прекращении или продолжении лечения;
2) при любых стадиях у больных с подозрением на рецидив заболевания по данным дополнительных методов исследования;
3) на фоне клинической ремиссии после нерадикальной по объему первой операции;
4) при рецидиве заболевания с целью удаления опухолевых масс и уточнения степени распространения процесса;
5) наличие хирургической патологии, требующей лапаротомии (кишечная непроходимость и др.).

Решение о сроках выполнения повторных лапаротомий должны приниматься для каждой больной соответственно клинической ситуации.

На фоне клинической ремиссии у больных ранних стадий классическая операция S-L нецелесообразна ранее, чем через 12 мес. после окончания первичного лечения; у больных III-IV стадий рекомендуемые сроки находятся в интервале от 18 до 30 мес. после проведения 6-10 курсов химиотерапии. Повторную лапаротомию не следует откладывать на длительный срок у больных, находящихся в состоянии ремиссии после нерадикальной по объему первой операции и при подозрении на рецидив заболевания.