Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Г.Т. Синюкова, Е.А. Гудилина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Роль ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике опухолей грудной полости в настоящее время определена недостаточно полно, особенно в случаях, связанных с ультразвуковой семиотикой злокачественных новообразований, распространенностью опухолевого процесса на диафрагму, легкое, грудную стенку, перикард, забрюшинное пространство, а также применением допплерографических методик. Несмотря на значительные успехи, достигнутые благодаря применению ультразвуковой компьютерной томографии(УЗКТ) в онкологии, вероятность ошибок в диагностике опухолей грудной полости с помощью существующих методик все еще достаточно высока, а интерпретация результатов исследований может быть сложна. Поэтому требуется дальнейшая разработка оптимальных методик УЗИ, определения точности и эффективности метода и обуславливает актуальность темы настоящего исследования.

С целью определения возможностей УЗКТ в диагностике новообразований плевры и средостения проанализированы результаты комплексного исследования 147 пациентов, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России за период с 1999 по 2003 годы. Все пациенты были разделены на две группы по локализации патологического процесса: 1 группа – с новообразованиями плевры, 2 группа – с новообразованиями средостения. Пациенты мужского пола составляли 76 (51,7%) человек, женского – 71 (48,3%) человек. Возраст больных колебался от 15 до 76 лет.

Обязательным условием включения пациента в программу являлось проведение комплексного ультразвукового исследования органов грудной клетки после стандартной рентгенографии в двух проекциях. У всех больных получено морфологическое подтверждение диагноза по результатам пункционных биопсий и гистологического исследования удаленной опухоли.

В первую группу включены 58 человек с новообразованиями плевры и плевритами различного генеза. Наибольшее количество приходится на метастатический плеврит у пациентов с первичным раком легкого – 28 (48,3%) человек. Группу больных с реактивным плевритом составили 10 (17,2%) пациентов после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, у которых был пункционно подтвержден неопухолевый характер плеврального выпота. Опухолевые узлы на плевре были представлены первичным поражением (мезотелиомой) у 8 (13,8%) человек и метастатическим поражением – у 12 (20,7%) человек.

Вторую группу составили 89 пациентов с опухолевыми изменениями в средостении. Подавляющее большинство новообразований в этой группе локализовалось в передне-верхнем средостении – 82 (92,1%) случая. У остальных 7 (7,9%) больных опухоли были обнаружены в заднем средостении. Все пациенты по характеру патологических изменений были разделены на две подгруппы: 80 больных со злокачественными и 9 человек с доброкачественными опухолями. Среди злокачественных опухолей было выделено 7 подгрупп в зависимости от гистогенеза образований. Самый многочисленный контингент пациентов представлен злокачественными лимфомами – 42 (47,2%) больных. Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения и герминогенные опухоли составили по 13 (14,6%) и 10 (11,2%) пациентов соответственно. Несмотря на небольшое общее количество, неврогенные опухоли – 8 (9,0%) больных – составляют подгруппу с наибольшим разнообразием нозологических форм. Жировые опухоли представлены двумя липосаркомами. Ангиосаркомы встречались у 2 пациентов (2,2%). Среди доброкачественных опухолей преобладали кисты различных локализаций, неврогенные опухоли и тимомы встречались с одинаковой частотой – по 2 случая.

Ультразвуковая томография проводилась в следующей последовательности:

    1) исследование в В-режиме патологических образований плевральной полости и средостения, предварительно выявленных с помощью стандартной рентгенографии;

    2) оценка распространения опухолевого процесса на окружающие структуры;

    3) изучение васкуляризации образования с применением режима энергетического допплеровского картирования;

    4) проведение количественного анализа кровотока в опухолевых сосудах с помощью импульсно-волновой допплерографии.

Результаты исследований новообразований плевры. Свободная жидкость в плевральной полости определялась у 50 (87%) больных, в том числе у 6 пациентов с метастатическим поражением плевры и у 4 больных с мезотелиомой. При этом у 6 человек определялась осумкованная жидкость. Ее локализация и объем оставались постоянными при изменении положения больного. Минимальный объем осумкованной жидкости составлял 5 мл. У всех больных с наличием жидкости в плевральных полостях результаты УЗКТ подтвердились с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), пункционной биопсии или торакоскопии. Ложноотрицательных и ложноположительных результатов не наблюдалось. Таким образом, информативность УЗКТ в определении жидкости в плевральной полости составила 100%. При этом информативность стандартного рентгенологического исследования у данного контингента больных не превышала 87,9% при 7 ложноотрицательных заключениях. У всех больных были оценены основные семиотические признаки поражения плевры – ее толщина и эхогенность. При метастатических и реактивных плевритах толщина самой плевры оставалась в норме (до 2 мм) в 21 (55,2%) случаях или была утолщена (не более 1 см) в 17 (44,8%) случаях, при этом эхогенность плевры всегда оставалась неизменной. При мезотелиоме во всех случаях наблюдалось выраженное утолщение плевры (более 1 см), при этом ее эхогенность обязательно становилась пониженной (100% случаев).

Опухолевые поражения плевры представлены злокачественной мезотелиомой и метастатическим поражением. Метастатическое поражение плевры характеризуется наличием образования неправильной формы (80%), с нечеткими контурами, неровными границами (100%), неоднородной структуры (100%) с жидкостными включениями (30%) и смешанной интенсивностью отражений от опухоли (60%).

Семиотика мезотелиомы отличается от метастатического поражения плевры преобладанием следующих признаков: на фоне утолщенной более 1см плевры определяются узлы овальной формы (83,4%), с четкими контурами (100%), неровными границами (83,4%), неоднородной структуры (66,7%), с отражениями пониженной интенсивности (100%). Чувствительность УЗКТ в определении опухолевого узла на плевре составила 94,1%, специфичность – 96,5%, точность – 95,6% при наличии одного ложноотрицательного и одного ложноположительного результатов.

Методом УЗКТ можно оценить распространенность опухоли плевры на окружающие ткани. В нашем исследовании было обнаружено прорастание одного из узлов мезотелиомы в грудную стенку, что подтверждалось с помощью РКТ и пункционной биопсии, однако не определялось с помощью стандартной рентгенографии. Еще в одном случае диагностировано прорастание метастаза плевры в забрюшинное пространство у больного раком правой почки, что было подтверждено РКТ. При оценке распространенности опухоли плевры нами были получены два ложноотрицательных результата, которые были связаны с ошибкой распознавания прорастания опухоли в легкое и диафрагму. Стандартное рентгенологическое исследование и РКТ в указанных случаях также привели к ложноотрицательному результату; прорастание в диафрагму и легкое было обнаружено во время оперативного вмешательства. Ложноположительный результат, когда при УЗКТ было высказано предположение о врастании опухолевого узла в легкое, не подтвердился при рентгенологическом исследовании и оперативном вмешательстве. Наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов связано, по нашему мнению, с большим размером опухоли, занимавшей весь гемиторакс. Таким образом, показатели диагностической информативности УЗКТ в определении распространенности опухоли плевры в окружающие ткани составили: чувствительность – 50%, специфичность – 92,3%, точность – 82,3%, точность положительных результатов – 66,7%.

С целью определения возможностей допплерографии в диагностике опухолей плевры у всех пациентов с данной патологией исследовался кровоток во внутриопухолевых сосудах с помощью режима энергетического картирования. При анализе данных сделан вывод о том, что для узловой мезотелиомы плевры характерен гиповаскулярный тип кровотока (не более 3 сосудов в поле зрения) (83,3%), с преобладанием артериально-венозного характера кровоснабжения (66,7%). При этом аваскулярных опухолей при мезотелиоме, в отличие от метастатического поражения, не встречалось. Для метастатического поражения плевры, в свою очередь, было характерно выраженное разнообразие типов кровотока: от аваскулярных опухолей до гиперваскулярных (более 3 сосудов в поле зрения), которые встречались с одинаковой частотой. Обращает на себя внимание тот факт, что характер кровотока в структуре метастазов плевры в подавляющем большинстве случаев имел венозный характер (71,4%). Как было обнаружено, практически все значения показателей импульсно-волновой допплерографии находятся в перекрывающихся диапазонах, поэтому данная методика не является эффективной в дифференциальной диагностике опухолевых поражений плевры.

Результаты исследования новообразований средостения. При оценке семиотических ультразвуковых признаков, характерных для злокачественных и доброкачественных опухолей средостения, показано, что для большинства злокачественных опухолей средостения характерны следующие признаки: неправильная форма – 58 (72,5%) пациентов, нечеткие контуры – 77 (96,2%) пациентов, неровные границы - 76 (95,0%) пациентов, неоднородная структура – 78 (97,5%) больных с отражениями пониженной интенсивности – 67 (83,7%) пациентов, отсутствием капсулы – 79 (98,7%) пациентов. Для злокачественных лимфом отличительными признаками являются разнообразие форм узлов, их множественность (более 5 в большинстве случаев) – 20 (57,3%) случаев и наличие жидкостных включений в структуре опухоли в 10,2% случаев. Злокачественные нейрогенные и герминогенные опухоли чаще представлены единичными узлами – 71,4% и 70,0% случаев соответственно, при этом герминогенные опухоли в 40% случаев представляют собой узлы со смешанной интенсивностью отражений и наличием кальцинатов в 20% случаев. Жировые опухоли отличаются однородностью структуры в 100% случаев с повышенной интенсивностью отражений в 50% случаев, а также в 50% случаев бывают представлены округлыми новообразованиями с четкими ровными контурами. Для доброкачественных новообразований средостения характерны признаки, отличающие их от злокачественных опухолей: округлая форма – 7 (77,8%) случаев, наличие единичного узла – 7 (77,8%) случаев с четкими контурами в 100% случаев и ровными границами в 77,8% случаев, однородной структурой с пониженной интенсивностью отражений – 66,7% случаев, наличием капсулы в 7 (77,8%) случаев. При этом жидкостные образования (кисты) четко дифференцируются от солидных.

С помощью УЗКТ оценивали также распространенность опухолей в окружающие органы и структуры, зафиксированную у 22 человек. Наиболее многочисленными и разнообразными по количеству структур, в которые распространялась опухоль средостения, являлись злокачественные лимфомы и герминогенные опухоли – 21 (42,8%) и 17 (33,2%) случаев соответственно. Чувствительность УЗКТ в определении распространенности злокачественных опухолей средостения на окружающие органы и структуры составила 69,7%, специфичность – 94,5%, точность – 80,1%, а чувствительность рентгеновского исследования и РКТ в нашем исследовании составила 13,7% и 89,6%, соответственно, точность – 63,6% и 94,6%. Специфичность обоих методов достигала 100% (при отсутствии ложноположительных результатов).

Для определения возможностей допплерографии в диагностике опухолей средостения у 64 пациентов с данной патологией исследовался кровоток во внутриопухолевых сосудах с помощью режима энергетического картирования. Все доброкачественные опухоли средостения в нашем исследовании оказались аваскулярными, а большинство злокачественных опухолей средостения были гиповаскулярными – 33 (60,0%) человека. Аваскулярными оказались 7 (12,7%) новообразований в группе злокачественных лимфом и метастатически пораженных лимфатических узлов из-за их небольших размеров (менее 3 см.). У остальных 15 (27,3%) пациентов в структуре опухоли картировалось более 5 сосудов в поле зрения. В данной группе преобладали пациенты со злокачественными лимфомами – 9 (60,0%) человек.

При анализе спектральных показателей злокачественных опухолей средостения выявлено, что в ряду «лимфома – герминогенная опухоль – метастазы в лимфатические узлы средостения – нейрогенная опухоль» происходит понижение средних значений индекса резистентности и пульсативного индекса, а также существенно сужается диапазон наблюдаемых изменений этих параметров. Значения максимальной систолической скорости (МСС) и максимальной диастолической скорости (МДС) во всех четырех группах перекрываются, поэтому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики.

В заключение необходимо отметить, что УЗКТ является дополнительным методом, позволяющим уточнить характер патологического новообразования, его распространение на окружающие структуры, оценить его васкуляризацию, а также дает возможность определить зону опухоли, оптимальную для забора аспирационного материала при пункции, что позволяет еще на амбулаторном этапе обследования пациента получить морфологическую верификацию опухоли, существенно сократив сроки диагностического процесса. Учитывая также тот факт, что ультразвуковая диагностика является доступным относительно дешевым и неионизирующим методом исследования, целесообразно его использование для оценки эффективности химиолучевого лечения.