Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

СЛОЖНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

А.Ш. Танеева, Е.Г. Матякин
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Комбинированная пластика с использованием нескольких трансплантатов выполняется у больных с распространенными процессами. Ее применение необходимо в тех случаях, когда повреждается несколько эпителиальных поверхностей (кожа, слизистая оболочка полости рта, придаточных пазух). Эти операции выполняются редко и являются одними из самых сложных.

Так, за последние 25 лет в нашей клинике ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России выполнены 856 реконструктивных операций при замещении дефектов, образующихся после удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи, из них у 154 (17,8%) больных применялись комбинированные пластические операции. Больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, которым выполнены подобные операции, было 66 (7,7%). Первичная комбинированная пластика выполнена у 57 (86,4%) больных, отсроченная – у 9 (13,6%) больных. Распространенность опухолевого процесса у 42 больных соответствовала III-IV стадиям, 24 больных оперированы по поводу рецидива опухоли. Локализация опухолевого процесса была в следующих зонах (табл. 1).

Таблица 1.
Распределение больных в зависимости от локализации опухолевого процесса.

Локализация опухолевого процесса Количество больных
Язык 10
Дно полости рта 22
Альвеолярный отросток нижней челюсти 17
Щека 17

Во всех случаях послеоперационный дефект располагался в нижней и средней зонах лица. Частота использования различных лоскутов приведена в табл. 2.

Таблица 2.
Частота использования различных лоскутов.

Вид трансплантата Количество больных
Лоскут с включением большой грудной мышцы 36
Носогубный лоскут 8
Лоскут с включением кивательной мышцы 12
Дельто-пекторальный лоскут 10
Лобно-теменно-затылочный лоскут 10
Шейный лоскут 3
Эполетный лоскут 3
Свободный расщепленный кожный лоскут 16
Лоскут с включением грудино-подъязычной мышцы 2
Лоскут с включением трапециевидной мышцы 4
Комбинированный лопаточный лоскут 2
Лучевой лоскут 3
Щечный лоскут 3
Реконструктивная пластика 22

Выбор вида пластики

Следует отметить, что для замещения дефектов средней зоны лица (щека, угол рта) можно использовать сравнительно ограниченное число вариантов пластики. В нашей клинике отдают предпочтение эполетному, лобно-теменно-затылочному лоскутам, а в последнее время все чаще применяют лучевой лоскут на микро-сосудистых анастомозах, преимуществом которого является одномоментность пластики, а донорский материал берется в зоне, где возможно скрыть последующую деформацию тканей.

Значительно больше вариантов пластического замещения при дефектах нижней зоны лица. В подавляющем большинстве это больные раком слизистой оболочки языка, дна полости рта, альвеолярного отростка нижней челюсти. Реже пластику приходится выполнять при распространенных опухолях нижней челюсти. Для замещения мягкотканых дефектов используют кожно-мышечные лоскуты: дельто-пекторальный, лоскуты с включением большой грудной либо кивательной мышц. Достоинством данных методик является хорошо выраженный осевой сосудистый рисунок, что определяет жизнеспособность лоскута. Недостаток использования лоскута с включением m. sternocleidomastoideus заключается в затруднении последующего контроля за регионарными зонами контралатеральной стороны шеи, что при раке полости рта имеет большое значение.

При необходимости одномоментного восстановления непрерывности нижней челюсти чаще используют реконструктивные титановые пластины, однако через 1,5-2 года требуется их замена либо выполнение костной пластики. Поэтому при отсутствии противопоказаний к выполнению операций с использованием микро-сосудистой техники применяют следующие свободные кожно-мышечно-костные лоскуты: лопаточный, малоберцовый, подвздошный, а также лоскут на сосудистой ножке с включением 5 ребра и большой грудной мышцы.

Осложнения

У 48 (72,7%) больных возникли различные осложнения:

  • частичное расхождение швов с образованием свищей и оростом;
  • частичный либо тотальный некрозы лоскутов;
  • нагноение раны.

Большинство этих осложнений к моменту выписки больных были ликвидированы консервативными методами. В 26 случаях наличие оростомы требовало пластического замещения дефекта (отсроченная пластика). Следует отметить, что у 18 из 26 пациентов оростома оформлена планово.

В случаях тотального некроза лоскута (7 пациентов), обусловленного проведением лучевой терапии по радикальной программе (50-70 Гр), рана зажила вторичным натяжением. Большинство больных, получивших полную дозу лучевой терапии, лечились в других клиниках.

При использовании титановых трансплантатов в одном случае через год после операции имел место перелом реконструктивной пластины, и непрерывность нижней челюсти была восстановлена новой пластиной.

У 4 больных отмечалось расхождение швов с обнажением пластины, что потребовало ее удаления.

В развитии указанных осложнений играют роль:

  • возраст и общее состояние больных;
  • наличие сосудистых нарушений, связанных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные виды коагулопатий);
  • доза предоперационной радиотерапии;
  • технические погрешности в выкраивании лоскута, имевшие место в основном в период освоения методики.

Анализ результатов

Продолженный рост, рецидивы первичной опухоли, регионарные и отдаленные метастазы выявлены у 24 (36,4%) больных. Столь высокая частота их вполне объяснима, так как в анализируемой группе собраны наиболее тяжелые больные со значительной распространенностью процесса.

Рецидивы и продолженный рост первичной опухоли возникали, в основном, у пациентов, получавших радиотерапию в других учреждениях. Мы считаем эту группу больных прогностически неблагоприятной. Это объясняется тем, что первоначального поражения мы не видели и ориентировались лишь на размер остаточной опухоли. Операции, выполняемые после радикального курса терморадиотерапии, известны в литературе как "salvage surgery". Данные операции выполнены 27 больным.

Отдаленные результаты

От полугода и свыше 5 лет прослежены (78,8%) 52 пациента. В эти сроки живы 30 (45,5%) больных, из которых 12 прослежены свыше 5 лет. Без рецидивов и метастазов живы 26 (50%) больных. От прогрессирования процесса умерли 15 (28,8%) пациентов, от интеркурентных заболеваний и опухолей других локализаций - 7 (13,5%) больных; паллиативную химиотерапию получают 4 (7,7%) пациента с рецидивами опухоли и регионарными метастазами.

По нашим данным 98% пациентов, причиной смерти которых является продолженный рост, рецидив первичной опухоли или регионарные метастазы, умирают в течение 2-х лет после лечения. Столь невысокие показатели выживаемости вполне объяснимы и обусловлены крайне неблагоприятным прогнозом этих пациентов.

Выводы

Полученные нами данные говорят, в первую очередь, о множестве разных вариантов закрытия послеоперационных дефектов у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с использованием комбинированной пластики, что позволяет не только продлить (сохранить) им жизнь, но и повысить функциональные и косметические результаты.