Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

В.Л. Любаев, А.И. Пачес, В.Ж Бржезовский, Т.Д. Таболиновская,
И.Н. Пустынский, С. Сомасундарам, Д.В. Гугунов, И.А. Гладилина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

К современной стратегии в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки следует отнести научно-обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики лечения с использованием консервативных (химиотерапевтического и лучевого) методов и адекватного объема оперативного вмешательства у конкретного больного.

С этой целью проведено изучение возможностей химиолучевого метода лечения с использованием цисплатина и 5-фторурацила, разработаны более радикальные комбинированные операции и показания к ним, а также функционально щадящим операциям и криодеструкции (рис. 1).

Рис.1.
Алгоритм выбора тактики лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Лечение начинали с комбинированной неоадъювантной химиотерапии по схеме: цисплатин 100 мг/м2 в 1 день и 5-фторурацил 750-1000 мг/м2 с 1 по 5 дни в режиме непрерывной 100-часовой инфузии или ежедневных 6-часовых инфузий. Лечение проведено 181 больному. Выраженный эффект (уменьшение опухоли более 50%) после одного курса отмечен у 63% больных, после двух курсов - у 70%, причем полная регрессия наблюдалась у 26% из них. Последующая лучевая терапия проведена в режиме традиционного фракционирования: 10 Гр в неделю 139 больным. Непосредственное излечение получено у 69% больных. 2-летняя выживаемость составила 55%, 5-летняя - 43%.

Тактика лечения определяется эффективностью 1-ого курса комбинированной химиотерапии цисплатином (100 мг/м2 в 1 день) и 5-фторурацилом (750-1000 мг/м2 в 1-5 дни). При эффекте более 50% проводится 2-ой курс; при эффекте 2-го курса более 50% проводится лучевая терапия в СОД 40-45 Гр, при дальнейшем эффекте более 75% - лучевая терапия по радикальной программе. При отсутствии эффекта после 1-ого курса химиотерапии, а также при эффекте после 2-ого курса менее 50% и после 1-ого этапа лучевой терапии менее 75% показано хирургическое лечение. При размерах опухоли более 2 см выполнялись комбинированные операции по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. При размерах опухоли менее 2 см в подвижной части языка и щеке произведены функционально щадящие операции либо криодеструкция.

К комбинированным операциям мы относим удаление двух и более анатомических частей с учетом особенностей распространения опухолей, анатомического строения мышечной системы различных областей полости рта. Необходимым условием выполнения этих операций является комбинированный доступ и удаление в одном блоке с первичным очагом содержимого подчелюстного и, при необходимости, подбородочного треугольников шеи.

По разработанным в клинике методикам выполнены более 300 операций при раке подвижной части, корня языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, боковой стенки ротоглотки, альвеолярной части нижней челюсти. Замещение образовавшихся дефектов осуществлялось с помощью различных кожно-мышечных лоскутов, металлических конструкций.

Удаление поднижнечелюстного треугольника, первого регионального барьера для большинства локализаций рака в полости рта, в одном блоке с первичным очагом позволяет произвести ревизию глубоких лимфатических узлов и выполнить радикальную операцию на шее только при наличии метастазов.

При односторонних смещаемых метастазах благоприятное прогностическое значение имели их локализация и количество. Неблагоприятный исход связан с увеличением количества метастазов до 2 и более и распространением их в среднюю ярёмную группу. В связи с этим расширены показания для операции Крайла при наличии 2-3 и более метастатических узлов, самый низкий из которых располагается в средней ярёмной группе.

Так, при местно-распространенном раке подвижной части языка и боковых отделов дна полости рта в объем удаляемых тканей входит язык, часть корня его, а также мышцы дна полости рта с отсечением их на 1 см выше тела и рожков подъязычной кости и подбородочного отдела нижней челюсти (рис. 2).

При раке передних отделов дна полости рта в объем удаляемых тканей входят мышцы передней трети языка, а также образующие дно полости рта с отсечением их от тела подъязычной кости и обязательным удалением содержимого поднижнечелюстных треугольников шеи вместе с выводными протоками соответствующих слюнных желез. Доступ осуществляется без рассечения нижней губы и с помощью отсепаровки лоскута, состоящего из нижней губы и двух щек (рис. 3, 4, 5).

При раке корня языка удаляются вместе с ним 2/3 подвижной части языка, передняя небная дужка, при показаниях - небная миндалина и мышцы, составляющие язык и дно полости рта по тем же принципам, что и при раке подвижной части языка (рис. 6).

При раке передней небной дужки и ретромолярной области в объем удаляемых образований входят ткани ретромолярной области с крыловидными мышцами, передняя небная дужка, небная миндалина, половина мягкого неба, часть корня языка (рис. 7).

При раке щеки и альвеолярной части нижней челюсти удаляются ткани щеки с включением жевательной мышцы и при показаниях – фрагмента нижней челюсти. При раке альвеолярной части нижней челюсти удаляются фрагмент ее, прилежащие отделы дна полости рта и щеки.

Вопрос о целесообразности и объеме резекции нижней челюсти при всех операциях решается индивидуально.

Описанные варианты операций разработаны на основании изучения локализации и частоты рецидивов рака после различных типов операций, и все защищены авторскими свидетельствами.

Внедрение указанных операций в клинику позволило уменьшить число рецидивов первичной опухоли в 2-3 раза при раке подвижной части языка, дна полости рта и на 30-40% при раке слизистой оболочки щеки, альвеолярной части нижней челюсти, корня языка и других отделов ротоглотки.

К функционально щадящим следует относить операции, производимые в пределах одной или двух анатомических областей полости рта и не приводящих к функциональным и косметическим нарушениям, которые требовали бы дополнительных хирургических или ортопедических пособий.

Определены следующие показания к функционально щадящим операциям и криодеструкции при местно-распространенном раке слизистой оболочки полости рта:

  • эффект от предшествующего консервативного лечения 75% и более (размеры опухоли не более 2 см в максимальном измерении);
  • распространение первичной опухоли в пределах одной анатомической области;
  • экзофитная или язвенная формы роста опухоли;
  • отсутствие регионарных метастазов.

Криодеструкция произведена более чем 120 больным, функционально щадящие операции - более 60 пациентов. 5-летняя выживаемость составила около 60%.

Таким образом, дифференцированный научно-обоснованный подход к выбору тактики лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки позволил улучшить 5-летние результаты лечения и достичь безрецидивного течения заболевания у 60% больных, в том числе с односторонними смещаемыми метастазами, соответствующими N 1 по Международной классификации распространенности опухолевого процесса.

Рис. 2.
Схематическое изображение операции при местно-распространенном раке подвижной части языка и боковых отделов.

Рис. 3.
Схематическое изображение операции при раке передних отделов дна полости рта.

Рис. 4. Схематическое изображение операции при раке передних отделов дна полости рта (боковая проекция).
Рис. 5. Пластическое замещение дефекта тканей.

Рис. 6.
Схематическое изображение операции при раке корня языка.

Рис. 7.
Схематическое изображение операции при раке передней небной и ретромолярной области.