РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
А.Н. Махсон
Городская онкологическая больница №62, Москва
Целью нашего исследования было изучение эффективности и определение показаний к применению различных методик пластической и реконструктивной хирургии при различных локализациях и нозологических формах злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата.
Одной из особенностей онкологической хирургии при опухолях опорно-двигательного аппарата является необходимость удаления опухоли с окружающим ее мышечно-фасциальным футляром. В этом заключается важнейший принцип абластики, пренебрежение которым неизбежно влечет за собой развитие рецидива опухоли. Дефект после такого удаления может достигать иногда огромных размеров, а его восполнение является серьезной проблемой в онкологической практике, отсутствие решения которой на протяжении многих лет сдерживало возможности хирургов, особенно при органосохраняющих операциях у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата.
При ряде локализаций опухолей больным часто отказывают в оперативном лечении ввиду невозможности закрытия возникающего после удаления опухоли дефекта тканей. Из-за невозможности заместить дефект зачастую удаляется периферический, в функциональном отношении наиболее ценный и не пораженный опухолью отдел конечности.
На основе соблюдения принципов онкологической хирургии в сочетании с сохранением хорошего или удовлетворительного качества жизни больных, мы предложили понятие адекватной операции в онкологии.
Адекватная операция – это операция, выполненная радикально и абластично и при этом обеспечивающая максимально возможное качество жизни больного. Широкое применение методов пластической хирургии позволяет увеличить радикальность операций, т.к. хирург не пытается неосознанно уменьшить блок удаляемых тканей с целью облегчения закрытия послеоперационного дефекта. Очень часто при опухолях опорно-двигательного аппарата без применения современных методик пластической и реконструктивной хирургии, включая и микрохирургические методики, просто невозможно одномоментно закрыть огромный дефект, восстанавливая костные структуры, мышцы и кожу.
Для замещения дефектов после органосохраняющих операций у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата применялись следующие методики:
Замещение обширных комбинированных костно-мягкотканных дефектов возможно только с использованием аутопластики на микрососудистых анастомозах.
С 1972 по 2002 гг. в МГОБ №62 оперированы 693 больных с первичными и метастатическими опухолями костей. Различные органосохраняющие операции выполнены у 595 больных (86%), а 77 больным произведены ампутации и экзартикуляции конечностей (включая межподвздошно-брюшные и межлопаточно-грудные ампутации).
Рецидивы развились в 11% наблюдений при органосохраняющих операциях и в 18% случаев при ампутациях и экзартикуляциях. Это объясняется большим числом больных с запущенными опухолями в группе ампутаций и экзартикуляций, особенно при их локализации в костях таза и лопатке. У этих больных зачастую даже межподвздошно-брюшная экзартикуляция с резекцией боковой массы крестца и межлопаточно-грудная ампутация не позволяют соблюсти принципы абластики, чем и объясняется высокий процент рецидивов.
Наилучшие результаты получены при межлопаточно-грудной резекции (2% рецидивов). Это объясняется тем, что при правильных показаниях практически всегда удается соблюсти принцип футлярности.
Трем больным с обширным поражением грудины (хондросаркома – 1 больной, солитарные метастазы – 2 больных) произведено тотальное удаление грудины с восстановлением каркаса грудной клетки эндопротезами ребер в сочетании с пластикой дефекта мягких тканей сальниковым и кожно-мышечным лоскутом. Комбинация эндопротезирования (восстановление каркаса грудной стенки) с аутопластикой дефектов мягких тканей позволило расширить показания для радикального оперативного лечения больных с большими опухолями грудины с поражением мягких тканей.
Применение различных методик реконструктивной и пластической хирургии позволило значительно улучшить качество жизни больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Так качество жизни больных с метастазами в длинные кости и патологическими переломами с 28% до операции увеличилось до 67% после резекции длинной кости с эндопротезированием или аутопластикой на микрососудистых анастомозах.
Таким образом, применение различных методик реконструктивной и пластической хирургии позволяет в ряде случаев расширить показания к хирургическому лечению больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. При правильном планировании хирургического лечения больных с опухолями костей с учетом концепции «адекватной операции» органосохраняющие операции не снижают радикальности вмешательства. Широкое использование различных методик пластической и реконструктивной хирургии в повседневной практике позволило нам значительно расширить показания к органосохраняющим операциям и принципиально улучшить их функциональные и косметические результаты. Выбор конкретной реконструктивно-пластической методики зависит от локализации и нозологической формы опухоли. Учитывая многообразие и сложность современных методик пластической хирургии и необходимость специального оборудования, особенно при использовании микрохирургической техники, мы считаем, что создание отделений реконструктивной и пластической онкологии в составе крупных многопрофильных онкологических стационаров является насущной необходимостью и позволит значительно улучшить как онкологические, так и функциональные результаты лечения больных не только злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата, но и при других локализациях злокачественных опухолей.
