АДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(по материалам конференции в Сан-Галлене, Швейцария, 2003 г.)
В.Г. Иванов
МАПО СПб, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Основными вопросами современной концепции адъювантной терапии рака молочной железы (РМЖ) являются определение показаний к ее проведению и выбор адекватного объема. Прошло не многим более 30 лет с тех пор, как Бернард Фишер предложил в противовес центробежной теории Холстеда, определявшей лечебную тактику при РМЖ в последние сто лет, системную теорию. С этого времени в лексикон онкологов, занимающихся лечением РМЖ, прочно вошел термин «адъювантное лечение».
Практически с этого же момента началось активное изучение различных режимов адъювантной лекарственной терапии. Число публикуемых статей нарастало как снежный ком, и в этом потоке информации назрела необходимость обобщения и анализа накопленного материала. Эту роль взяли на себя Оксфордская группа (EBCTCG), которая сумела объединить и проанализировать результаты сотен исследований в различных центрах, согласительная конференция в Сан-Галлене (Швейцария) и Национальный институт здоровья (США). Таким образом, с конца 80-х годов появилась возможность в концентрированном виде оценивать результаты, накопленные онкологами всего мира за предыдущие годы. К этому времени уже прошла эйфория от, казалось бы, ясного понимания и абсолютной безупречности системной теории РМЖ, все чаще стало высказываться мнение о необходимости выработки четких критериев, по которым должно назначаться адъювантное лечение, а к концу ХХ века сам Бернард Фишер опубликовал данные, которые показали, что адъювантная терапия при РМЖ эффективна не более чем у 10% больных.
Вместе с тем адъювантное лечение в настоящее время не потеряло своей актуальности. Современные диагностические методики позволяют более точно ответить на вопрос о необходимости его проведения. Ежегодно проводятся широкомасштабные рандомизированные исследования, посвященные различным аспектам адъювантной терапии. Наиболее актуальными вопросами остаются следующие:
Эти шесть вопросов, которые были сформулированы национальным институтом здоровья США перед конференцией по адъювантному лечению в 2000 г., являются, пожалуй, краеугольным камнем в дальнейшем изучении адъювантного лечения у больных РМЖ.
2003 год стал внеочередным годом, когда в марте более чем 3200 онкологов со всего мира собрались на обсуждение вопросов тактики адъювантного лечения больных РМЖ. По числу участников это была самая представительная конференция за всю ее историю, начиная с 80-х годов. Вопреки существовавшей традиции эта конференция проводилась не как обычно, через 3 года, а на год раньше, что является отражением актуальности обсуждаемой проблемы. По итогам конференции был разработан меморандум или так называемый консенсус, отражающий все аспекты современного адъювантного лечения и основные вопросы, которые остались не решенными с последней седьмой конференции.
Казалось бы, за 2 года, с момента последней конференции, на которой были рассмотрены самые современные к тому времени достижения адъювантного лечения, прошло не так много времени, однако за этот период были закончены такие фундаментальные исследования по адъювантной гормонотерапии как ATAC, вышла в свет очередная классификация TNM, в которой существенным образом пересмотрено стадирование РМЖ, опубликованы результаты исследований по адъювантной химиотерапии. Все это и послужило основанием для внеочередного знакового события в онкологическом мире.
Важнейшими аспектами, обсуждавшимися на последней конференции, были:
Предложения, выработанные в результате обсуждения, суммированы в табл.1 и 2 и отражают основные аспекты конференции, позволяя проследить изменения стратегии адъювантного лечения больных операбельным РМЖ по сравнению с предыдущей конференцией. Принципиальным является деление всех больных на две большие группы: с метастазами и без метастазов в подмышечные лимфоузлы. В свою очередь, все больные без метастазов в лимфоузлы делятся в соответствии с гормональным статусом на группы минимального и среднего риска рецидивирования. Больные с метастазами в лимфоузлы сразу попадают в группу высокого риска рецидивирования.
Таблица 1.
Больные РМЖ без метастазов в подмышечные лимфоузлы (изменения по сравнению с конференцией в Сан-Галлене 2001 г.).
Группы риска | Гормоно- чувствительные опухоли |
Гормоно- нечувствительные Опухоли |
---|---|---|
Минимальный риск | Экспрессия* ЭР и/или ПР, и все нижеперечисленные признаки: - pT≤2 cм; - дифференцировка опухоли 1; - возраст ≥35 лет. |
Нет |
Средний риск | Экспрессия ЭР и/ли ПР, и, по меньшей, мере имеется один из следующих признаков: - pT>2 cм; - дифференцировка опухоли 2-3; - возраст <35 лет. |
ЭР и ПР отрицательны |
В результате разделения больных на две группы риска, а также с учетом поражения подмышечных лимфоузлов, менструальной функции и рецепторного статуса опухоли были предложены следующие принципы адъювантного лечения больных (табл. 2.).
Таблица 2.
Принципы адъювантной лекарственной терапии больных операбельным РМЖ.
Группы риска | Лечение в соответствии с эндокринным статусом опухоли | |||
---|---|---|---|---|
Гормонозависимые опухоли | Гормононезависимые опухоли | |||
Премено- пауза | Постмено- пауза | Премено- пауза | Постмено- пауза | |
Минимальный риск без метастазов в лимфоузлы | Тамоксифен или ничего | Тамоксифен или ничего | Нет | Нет |
Средний риск без метастазов в лимфоузлы | GnRH аналог (или овариэктомия) + тамоксифен (± химиотерапия) или химио- терапия, затем тамоксифен (± GnRH аналог (или овариэктомия) или тамоксифен или GnRH аналог (или овариэктомия |
Тамоксифен или химиотерапия, а затем тамоксифен | Химио- терапия | Химио- терапия |
Больные с метастазами в лимфоузлы | Химио- терапия, затем тамоксифен (±GnRH аналог (или овариэктомия, или
GnRH аналог (или овариэктомия) + тамоксифен (± химиотерапия) |
Химио- терапия, а затем тамоксифен или тамоксифен | Химио- терапия | Химио- терапия |
Хотелось бы отметить, что данная таблица является алгоритмом выбора адъювантной лекарственной терапии при РМЖ, но не содержит подробного описания схем с указанием доз препаратов, интервалов между введениями, которые в разных странах являются различными.
В ходе конференции был сделан акцент на необходимости всестороннего обсуждения с больными вопросов, касающихся адъювантного лечения.
Перечень вопросов, обсуждавшихся на 8 международной конференции в Сан-Галлене в марте 2003 года, приведен ниже.
Эпидемиология и химиопрофилактика РМЖ
Генетическая предрасположенность
Рецепторы стероидных гормонов и возникновение гормонорезистентности
За последние годы произошел существенный сдвиг в изучении роли рецепторов стероидных гормонов и их взаимоотношений с различными факторами роста. Понимание перекрестных механизмов резистентности может играть важную роль в поиске эффективных методов лечения.
Лечение DCIS
Прогресс в лечении протоковых форм рака in situ обусловлен пониманием их зависимости от рецепторного статуса. Отмечено, что тамоксифен играет важную роль в лечении гормонозависимых форм, однако эффективность гормонотерапии при отрицательном рецепторном статусе минимальна.
Хирургическое лечение инвазивных форм РМЖ
Лучевая терапия ранних форм РМЖ
Биотерапия и моноклональные антитела
Отмечена несомненная перспективность данного направления, которое пока находится в стадии клинических исследований.
Предсказывающие и прогностические факторы
Неоадъювантная терапия
Стратегия эндокринотерапии
Важнейшие аспекты химиотерапии
Обсуждены важнейшие аспекты химиотерапии, а именно:
В заключение хотелось бы отметить, что, несмотря на кажущуюся простоту и схематичность назначения адъювантной терапии, вопросы ее планирования являются чрезвычайно сложными. В настоящее время проводится большое количество рандомизированных исследований, посвященных вопросам адъювантного лекарственного лечения. Итогом этих работ должна стать не только новая более совершенная система адъювантных мероприятий, но ответ на вопрос, какая категория больных РМЖ в наибольшей степени нуждается в проведении адъювантного лечения.
Aron Goldhirsch, William C. Wood, Richard D. Getber, Alan S. Coates, Beat Thurlimann, and Hans-Jorg Senn: Meeting Highlights: Updated International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer By Aron Goldhirsch, William C. Wood, Richard D. Gelber, Alan S. Coates, Beat Thurlimann, and Hans-Jorg Senn Journal of Clinical Oncology, Vol 21, No 17 (September 1), 2003.