Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В АЛГОРИТМЕ ДИАГНОСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, А.В. Петровский, В.А. Уйманов, Я.В. Вишневская
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

На протяжении многих лет рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин [1].

Современные тенденции в лечении этого заболевания смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств, как на молочной железе, так и регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования (лимфосцинтиграфия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и пр.), то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора представляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока. Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0–55,0%, а в 4,0-8,0% это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов [5, 7, 13, 14].

Современные исследования, основанные на биопсии "сторожевых" лимфоузлов, подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе [3, 8, 9].

К сожалению, чувствительность и специфичность методов современной диагностики (сцинтимаммография с 99mTc-sestamibi, ПЭТ, КТ, МРТ, биопсия "сторожевого" лимфоузла и пр.) не превышает 75,0–95,0% [11], а частота ложных выводов достигает 14,0–16,0% [8]. Кроме того, сложность аппаратуры, используемой при этих исследованиях, не позволяет отнести их к разряду рутинных.

Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.

В последние годы развитие видеоэндохирургической техники предоставило возможность обеспечивать надлежащий радикализм хирургического лечения рака молочной железы путем дополнения традиционных операций видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомией. Это вмешательство, пришедшее на смену расширенной мастэктомии Урбана-Холдина, относительно легко переносится больными, не ухудшает течение послеоперационного периода и не сопровождается функциональными и косметическими дефектами [2, 4, 6, 12, 15].

С июня 1998 г. по июнь 2003 г. включительно на базе отделения радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России внедрена и усовершенствована методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТПЛ) в хирургическом лечении больных операбельным раком молочной железы, предложенная Сигалом Е.И в 1996 г. [4] При наличии противопоказаний к вышеуказанной операции используется метод открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов, который также позволяет получить материал для морфологического исследования парастернального лимфатического коллектора.

Техника операции. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. На первом этапе выполняется радикальное вмешательство на молочной железе и подмышечном коллекторе в типичном положении больной на операционном столе. После завершения этого этапа производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение (500-600). По задне- и переднеподмышечной линиям в 3-5 межреберьях устанавливаются торакопорты для видеокамеры и манипуляторов.

С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и, после расправления легкого, восстановления его вентиляции, производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 мин. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.

Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов проводится больным во время радикальной мастэктомии либо радикальной резекции с медиальным расположением опухолевого узла. При этом по окончании основного этапа тупым путем вдоль волокон расслаивается большая грудная мышца поэтапно в каждом межреберье и пересекаются I-III межреберные мышцы по краю грудины на стороне поражения. После вскрытия внутренней грудной фасции обнажаются внутренние грудные сосуды. Внутренние грудные сосуды перевязываются, окружающая их клетчатка c лимфатическими узлами направляется на гистологическое исследование, большая грудная мышца ушивается. В целом оперативное вмешательство удлиняется на 10-15 мин. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде не отличается от таковой у пациентов, перенесших радикальное вмешательство на молочной железе без открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов.

Результаты исследования. Торакоскопическая парастернальная лимфодиссекция проведена 710 женщинам в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 46,3±7,1 лет). У 376 (53,0%) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 334 (47,0%) – в правой.

Открытая биопсия проводилась у 378 женщин в возрасте от 32 до 82 лет (средний возраст 60,1±10,7 лет). У 196 больных (52,7%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 182 (47,3%) – в правой.

Признаки отдаленного метастазирования не были обнаружены ни в одном наблюдении.

Все больные, перенесшие открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, имели противопоказания к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфатической диссекции. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 64,4% женщин. В 18,9% случаях видеоторакоскопический этап операции не мог быть произведен из-за проблем со стороны дыхательных путей. У 12,5% пациенток наблюдалась патология органов эндокринной системы, а 4,2% больных страдали ожирением III-IV стадий.

Во всех случаях производился морфологический анализ операционного материала с определением гистологической формы, размеров и степени злокачественности первичной опухоли, чувствительности опухоли к рецепторам эстрогенов, подсчетом количества удаленных лимфатических узлов аксиллярной области и парастернальной зоны по межреберьям.

При проведении ВТПЛ интраоперационные осложнения возникли у 11 (1,5%) больных. В одном случае в связи с ранением восходящего отдела аорты и тампонадой сердца выполнена торакотомия с ушиванием дефекта. Ранение легкого наблюдалось в 5 случаях, ранение внутренней грудной артерии - также у 5 больных. С этими осложнениями удалось справиться с помощью эндоскопического инструментария, не прибегая к торакотомии.

При проведении открытой биопсии в 1 случае (0,3%) произошло интраоперационное ранение внутренней грудной артерии на этапе отработки методики. Это обстоятельство потребовало пересечения ребра и перевязки артерии. Однако это событие не сказалось каким-либо образом на длительности и тяжести послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом, имели место у 6 (0,8%) больных (в 1 случае - экссудативный плеврит, в 3 –пневмония, в 1- длительный коллапс легкого (4 суток), в 1 - позиционный плексит). Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Послеоперационных осложнений, связанных с открытой биопсией парастернальных лимфоузлов, отмечено не было.

У 133 (18,7%) из 710 больных, перенесших ВТПЛ, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.

У 77 (20,4%) из 378 больных, перенесших открытую биопсию, морфологически выявлены метастазы в парастернальный лимфатический коллектор.

Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Распределение больных по стадиям.

Стадия Количество больных Метастазы в парастернальную зону
Количество больных (%)
ВТПЛ Биопсия ВТПЛ Биопсия
Tis 6 - - -
I 193 51 4 (2,1%) 2 (3,9%)
IIA 220 121 37 (16,8%) 13 (10,7%)
IIБ 151 82 36 (23,8%) 10 (12,2%)
IIIА 101 76 43 (42,6%) 31 (40,8%)
IIIБ 39 48 13 (33,3) 21 (43,9%)
Всего 710 378 133 (18,7%) 77 (20,4%)

*- N-без учета поражения парастернальной зоны

По уточненной локализации первичной опухоли эти наблюдения распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2.
Уточненная локализация первичной опухоли.

Локализация Количество больных Метастазы в парастернальную зону
Количество больных (%)
ВТПЛ Биопсия ВТПЛ Биопсия
Внутренняя 139 84 33 (23,7%) 17 (20,2%)
Центральная 57 53 21 (36,8%) 11 (20,8%)
Наружная 339 156 40 (11,8%) 30 (19,2%)
Граница верхних квадрантов 140 68 30 (21,4%) 14 (20,6%)
Граница нижних квадрантов 35 17 9 (25,7%) 5 (29,4%)
Всего 710 378 133 (18,7%) 77 (20,4%)

Статистически достоверно различие у больных с ВТПЛ с центральной и наружной локализациями. Между остальными группами достоверных различий нет.

Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т отражена в табл. 3.

Таблица 3.
Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от критерия Т.

Критерий Т Количество больных Метастазы в парастернальную зону
Количество больных (%)
ВТПЛ Биопсия ВТПЛ Биопсия
Tis 6 - - -
Т1 322 95 32 (9,95) 12 (12,6%)
Т2 290 204 73 (25,2%) 39 (19,1%)
Т3 53 31 15 (28,3%) 5 (16,1%)
Т4 39 48 13 (33,3%) 21 (43,8%)
Всего 710 378 133 (18,7%) 77 (20,4%)

В табл. 4 представлены данные о влиянии состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.

Таблица 4.
Влияние состояния подмышечных лимфоузлов на частоту поражения парастернального коллектора.

Метастазы в подмышечные лимфоузлы (N) Количество больных Метастазы в парастернальную зону
Количество больных (%)
ВТПЛ Биопсия ВТПЛ Биопсия
N0 348 159 18 (5,2%) 9 (5,7%)
N1 258 130 65 (25,2%) 25 (19,2%)
N2 104 89 50 (48,1%) 43(48,3%)
Всего 710 378 133 (18,7%) 77 (20,4%)

Влияние гистологической структуры на поражение парастернальной зоны опухоли представлено в табл. 5.

Таблица 5. Влияние гистологической структуры опухоли на поражение парастернальной зоны.

Стадия рака Количество больных Метастазы в парастернальную зону
Количество больных (%)
ВТПЛ Биопсия ВТПЛ Биопсия
Carcinoma in situ 6 - - -
Инфильтрирующий 10 - - -
Инфильтративно–протоковый 431 231 78 (18,1%) 44 (19,0%)
Инфильтративно–дольковый 147 83 26 (17,7%) 20 (24,1%)
Смешанный дольково–протоковый 60 33 23 (38,3%) 12 (36,4%)
Тубулярный 23 11 3 (13,0%) 1 (9,1%)
Редкие формы рака 30 20 3 (10,0%) -
Полный лечебный патоморфоз 3 -   -
Всего 710 378 133 (18,7%) 77 (20,4%)

Следует отметить, что 31 больная перенесла неоадъювантное химиолучевое лечение. Из них в 9 (29,0%) случаях выявлены метастазы в парастернальный коллектор. Полный лечебный патоморфоз опухоли достигнут у 3 (9,7%) пациенток.

Степень злокачественности первичной опухоли определена у 331 человек, перенесших ВТПЛ, и у 132 больных из 378 после открытой биопсии. Табл. 6 наглядно демонстрирует увеличение частоты поражения парастернального лимфоколлектора с возрастанием этого критерия:

Таблица 6.
Частота поражения парастернального лимфоколлектора в зависимости от степени злокачественности первичной опухоли.

Степень злокачественности Количество больных Метастазы в парастернальную зону
Количество больных (%)
ВТПЛ Биопсия ВТПЛ Биопсия
G0 15 5 - -
G1 208 66 31 (14,9%) (18,2%)
G2 108 61 31 (28,7%) (27,9%)
Всего 331 132 62 (18,7%) (22,0%)

Из приведенных данных видно, что частота поражения парастернальных лимфоузлов достоверно (р<0,05) повышается при увеличении степени злокачественности опухоли.

При морфологическом анализе парастернального коллектора по межреберьям выявлена закономерная тенденция к уменьшению частоты поражения в дистальном направлении, в том числе и при изолированном поражении того или иного межреберья (табл. 7).

Таблица 7.
Частота поражения парастернального коллектора в различных межреберьях.

Межреберье Частота поражения
Всего Изолированное поражение
I 82 (61,7%) 26 (19,5%)
II 72 (54,1%) 18 (13,5 %)
III 66 (49,6%) 15 (11,3%)
IY 29 (21,8%) 5 (3,8%)
Всего 133 (100%)

Кроме того, в 6 (4,5%) наблюдениях были обнаружены раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны без поражения лимфатических узлов. Эти изменения вряд ли могли бы быть доступны другим методам диагностики.

Во всех случаях при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы в рамках комплексного лечения проводились 4-6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме FАС (Доксорубицин 50 мг/м2, Циклофосфан 500 мг/м2, 5-фторурацил 500 мг/м2 однократно в 1 день). Всем больным с морфологически подтвержденным поражением парастернальной зоны проводилась дистанционная гамма–терапия на эту область. Облучение проводилось в режиме 5 фракций в неделю при разовой очаговой дозе 2 Гр (до суммарной очаговой дозы 50 Гр). Все больные перенесли лечение удовлетворительно. Побочных эффектов не отмечено.

Выводы. В группе больных, перенесших ВТПЛ и открытую биопсию парастернальных лимфоузлов, на основании анализа 1088 (710+378) наблюдений выявлено достоверное (p<0.05) возрастание частоты поражения парастернального лимфатического коллектора в зависимости от таких значимых критериев как стадия заболевания, размеры и локализация (в группе с ВТПЛ) первичного очага, степень поражения аксиллярного лимфоколлектора, степень злокачественности первичной опухоли. Показано, что метастазирование в парастернальную зону происходит практически при любом расположении опухоли в молочной железе. Неблагоприятным фактором является наличие смешанного инфильтрирующего дольково–протокового рака.

Метастазы рака обнаруживаются во всех (с I по IV) межреберьях, значительно реже – в IV. Кроме того, в 6 случаях выявлены опухолевые изменения в парастернальном лимфоколлекторе, не связанные с поражением лимфоузлов (раковые эмболы в просвете кровеносных сосудов и лимфатических щелях, а также раковые комплексы в клетчатке парастернальной зоны).

Важным является факт метастазирования в парастернальный коллектор при отсутствии поражения аксиллярных узлов, так как в группе больных с начальными формами рака при отсутствии информации о поражении парастернального лимфоколлектора лечение ограничивается лишь хирургическим вмешательством и адъювантной лучевой терапией на молочную железу[10].

В целом видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция незначительно удлиняет время оперативного вмешательства, имеет малое количество осложнений и относительно легко переносится больными. Эта операция может считаться "золотым стандартом" в диагностике поражения парастернального лимфоколлектора и занять прочное место в лечении рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными неинвазивными методами диагностики. Лечебная функция этой манипуляции пока находится в стадии изучения и будет отражена в последующих публикациях.

При наличии противопоказаний к проведению видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции открытая биопсия парастернальных лимфоузлов может быть использована в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы. Благодаря своей технической несложности, быстроте и дешевизне, эта методика может быть рекомендована для использования в лечебных учреждениях с диагностической целью, и ее результаты должны являться показанием к проведению адъювантного лечения.

Результаты морфологического исследования удаленных парастернальных лимфатических узлов позволяют повысить качество диагностики реальной распространенности опухолевого процесса, оптимизировать показания для проведения полихимиотерапии и лучевой терапии на парастернальную зону в послеоперационном периоде у больных раком молочной железы и более объективно судить об эффективности лечения больных с учетом более точного стадирования.

Список литературы:

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистка заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000году.//в сб. "Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г." - М.: ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.- 2002.- с 85-106.

2. Перепелицын В.Н., Нагаев А.С., Хорев К.А., Цепаев Г.Н. и др. Применение видеоторакоскопа в диагностике и лечении образований легких, средостения и плевры//Тез. Доклада юбилейной научной конференции к 50-летию онкослужбы Пермской области. - Пермь, 1997.- с. 18-19.

3. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность)//Практическая онкология.- Т.3, № 1. – 2002г.- С. 21 - 28.

4. Сигал Е.И. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия при раке молочной железы//Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ.- М.1996.- с 515 - 516.

5. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы.–Л., Медицина, 1975.- с. 231.

6. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Троянов А.А., Анисимовец А.А. Видеоторакоскопическая хирургия: настоящее и возможные перспективы развития метода//Тезисы доклада международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. - С.-П. 1995.- с. 83 – 84.

7. Aaronson N.K. et al Evaluation of breast conserving therapy: clinical methodological and psychosocial perspectives//Europ. J. Surg. Oncol.- 1988.- Vol.14 – p. 133 – 140.

8. Chao C., Wong S. L., Woo C. et al. Reliable lymphatic drainage to axillary sentinel lymph nodes regardless of tumor location within the breast//Am.J.Surg.-Vol.182.-№4.-2001.

9. Cox С. Е., Salud C. J., Harrington M. A. The role of selective sentinel lymph node dissection in breast cancer// Surg. Clin. North Am.-Vol.80.- №6-2000.

10. Goldhirch A., Glick G.H., Gelber R. D. et al. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer//J. Clin. Oncol.- 2001.- Vol. 19.- P. 3817-3827.

11. Leung J.W.T. New modalities in breast imaging: digital mammography, positron emission tomography, and sestamibi scintimammography// Radiologic Clinics of North America.- Vol. 40.-№ 3.-2002.

12. Ogawa Y., Ishikawa T., Ikeda K., The thoracoscopic approach for internal mammary nodes in breast cancer//Surg. Endosc. - 14(12). - 2000. - P.1149-1152.

13. Urban J.A. Extended radical mastectomy for breast cancer//Am. J. Cancer.- 1963.- Vol. 106., № 3. – p.399 – 344.

14. Veronesi U. Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях//Труды VIII международного противоракового конгресса. - М., 1963. Т.1.- с. 389 – 391.

15. Weatheford D., Stephenson J., Taylor S., Blackhurst D. Thopracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages//Am. Surg.- 1995.- Vol. 61.- p.83 – 86.