Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

БАКТЕРИЕМИЯ: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЕВУ КРОВИ

Н.С. Багирова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Сепсис – это системная воспалительная реакция в ответ на инфекцию. Благоприятный исход при сепсисе зависит от своевременной диагностики, а также от адекватной и во время начатой антимикробной терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса основана на исследовании крови, то есть на установлении бактериемии. Бактериемия – присутствие микроорганизмов в системном кровотоке – является важнейшей предпосылкой для развития сепсиса. Посев крови, при котором удается получить рост микроорганизма – это единственный способ, который позволяет получить данные о возбудителе сепсиса, о его чувствительности к антимикробным препаратам.

Таким образом, своевременная микробиологическая диагностика бактериемии способствует ранним и адекватным лечебным действиям, которые могут предотвратить развитие сепсиса и его последующих этапов, связанных с высокой летальностью.

В то же время, оценка клинической значимости полученных результатов посева крови является весьма сложным этапом микробиологической диагностики бактериемии. Причиной этих трудностей в первую очередь является возможная контаминация (загрязнение) образца исследуемой крови вследствие попадания микроорганизмов с рук медперсонала во время венопункции, с кожи пациента, из воздушной среды помещения. Нельзя исключить и внутри лабораторное загрязнение при контрольном высеве.

Помимо возможной контаминации образца, на результаты посева крови влияют и другие факторы. Существуют следующие показания для посева крови: гипотермия (температура тела менее 36С0) или лихорадка (температура тела более 38С0), лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов в периферической крови более 10х109/л), фебрильная нейтропения. Очевидно, что на практике кровь для посева часто получают после начала лихорадки или озноба. Бактерии быстро удаляются из крови, поэтому кровь для посева необходимо получать так быстро при развитии лихорадки или озноба, как это только возможно, и совершенно недопустимо «привязывать» время посева крови к процедуре взятия крови для биохимических и иных исследований только по той причине, что это технически удобно медперсоналу. Микробиологическое исследование крови требует индивидуального подхода к каждому больному, а также строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики при проведении процедуры.

Объем засеваемой крови - один из наиболее важных моментов при микробиологической диагностике бактериемии. Концентрация микроорганизмов в крови взрослых обычно меньше 10 КОЕ/мл, а чаще всего даже меньше 1 КОЕ/мл, поэтому каждый дополнительный миллилитр крови увеличивает вероятность получения роста. Одномоментный посев 10-20 мл крови следует считать наиболее оптимальным объемом у взрослых пациентов. Кровь для посева необходимо брать не менее 2-х раз в течение суток с интервалом 5-10 мин. при каждом эпизоде лихорадки. При подозрении на катетер ассоциированную инфекцию кровь следует получить сначала из вены, затем из внутрисосудистого катетера с интервалом не более 5 мин. У детей концентрация микроорганизмов в крови выше, чем у взрослых, обычно более 100 КОЕ/мл, и чаще даже более 1000 КОЕ/мл, поэтому объем засеваемой крови может быть небольшой, но не менее 1 мл. Обычно берется 1-5 мл крови, хотя при посеве менее 1 мл вероятность получения роста невелика.

Соотношение крови и питательной среды во флаконе – это также немаловажный фактор. Оптимальное соотношение кровь/среда должно быть от 1:5 до 1:10. При разведении крови средой менее чем в 5 раз снижается возможный рост микробов, что вероятно можно объяснить бактерицидными свойствами крови.

Флаконы с засеянной в них кровью (гемокультура) следует доставлять в лабораторию немедленно, а до этого они могут находиться при комнатной температуре очень короткий период времени без влияния на микробную выживаемость. Гемокультура определяется как забор определенного объема крови при разовой венопункции для посева в один или несколько флаконов из одного шприца. Получение роста – положительная гемокультура, отсутствие роста в течение 5-7 суток инкубирования – отрицательная гемокультура. Хранение гемокультур в холодильнике не допускается. Несоблюдение правил транспортировки может быть причиной неудач с выявлением роста.

Ответственным этапом получения гемокультуры, безусловно, является обработка кожи и венопункция. Основная трудность в интерпретации результатов исследования образца крови – возможная его контаминация микрофлорой кожи. Одной из мер, направленных на решение этой проблемы, является тщательная обработка кожи антисептиками. Схема необходимых процедур при получении образца крови для микробиологического исследования представлена ниже.

Инструкции для процедурной медсестры по забору крови для микробиологического исследования:

Для обработки кожи пациента и флаконов с питательной средой допускается применение следующих веществ: 70% этиловый спирт, 1-2% настойка йода, 10% раствор повидон-йода.

  1. Вымыть руки перед забором крови.
  2. Подготовить флаконы: удалить пластиковую защитную пластинку с крышки флакона; поверхность резиновой пробки флакона протереть тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом или раствором йода, и оставить тампон на пробке на 60 сек. (1 мин.).
  3. Обработать кожу пациента в месте предполагаемой венопункции тампоном с 70% этиловым спиртом (экспозиция 30 сек.), затем тампоном нанести 1-2% настойку йода или 10% раствор повидон-йода в виде круга диаметром 1,5-2 см (экспозиция 30 сек.). При использовании только 70% этилового спирта экспозиция 60 сек.
  4. Надеть на руки стерильные водонепроницаемые перчатки.
  5. Убрать тампон с дезинфектантом с кожи пациента и при венопункции набрать в шприц не менее 10 мл крови для взрослых пациентов и не менее 1-5 мл – для детей.
  6. Убрать тампон с дезинфектантом с поверхности пробки флакона и внести равный объем крови в каждый флакон (обычно посев крови производится в 2 флакона).
    Внимание! Объем питательной среды во флаконах может быть разный. Оптимальное соотношение кровь/среда=1:5–1:10. Пример: объем питательной среды (указан на этикетке флакона) 25 мл. При внесении во флакон 5 мл крови соотношение кровь/среда=5:25, то есть 1:5.
  7. При необходимости одновременного посева крови и из вены, и из внутрисосудистого катетера кровь следует брать сначала из вены, а потом из катетера, с интервалом не более 5 мин.
  8. Флаконы с кровью следует доставить в лабораторию немедленно. Транспортировка флаконов должна осуществляться только в контейнерах.
  9. Флаконы с кровью следует доставлять в лабораторию с сопроводительным направлением стандартного образца, которое заполняется лечащим врачом. Процедурная медсестра дополнительно вносит следующие данные: а) время забора крови, б) температура тела пациента непосредственно перед забором крови, в) объем крови, внесенный в каждый из пронумерованных флаконов.

Несоблюдение медицинским персоналом элементарных правил гигиены влечет за собой развитие целой цепочки событий, которые могут стоить больному жизни: исследуемый образец крови контаминирован → неверно определен микроорганизм, являющийся причиной тяжелой локальной инфекции или сепсиса → неверно определены антимикробные препараты для терапии → неэффективность терапии → ухудшение состояния больного → смерть.