Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков, В.А. Поляков
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

Малоинвазивные хирургические вмешательства при опухолях почки в последние годы стали значительно чаще применяться в урологических клиниках. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия и нефруретерэктомия являются на сегодняшний день широко распространенными операциями в странах Европы и США. Отработана техника вмешательства (как трансабдоминальным, так и забрюшинным доступами), проанализированы осложнения и преимущества лапароскопического метода (1-4). При сравнении онкологических результатов операции с «открытой» радикальной нефрэктомией отмечены одинаковые показатели 3- и 4-летней выживаемости (5, 6). Во многих урологических клиниках лапароскопическая нефрэктомия является методом выбора при лечении относительно небольших опухолей почек.

Значительно реже лапароскопический метод применяется при выполнении органо-сберегающих операций при новообразованиях почки. Несмотря на привлекательность концепции малоинвазивного и малотравматичного вмешательства при опухолях почки малых размеров лапароскопическая резекция не является общепризнанным способом хирургического лечения почечно-клеточного рака. Основными причинами, вызывающими сомнения урологов в эффективности лапароскопической резекции почки, являются технические трудности в осуществлении надежного гемостаза во время операции и неуверенность в адекватном радикализме вмешательства. В настоящее время в крупных урологических клиниках уже накоплен достаточный опыт лапароскопических органо-сберегающих операций, позволяющий оценить преимущества и недостатки метода в сравнении с «открытыми» резекциями почки.

Показаниями к выполнению лапароскопической резекции почки большинство авторов считают небольшие (<2,5-3 см) опухоли с экстраорганным («экзофитным») ростом (7-9). С накоплением опыта некоторые хирурги расширяют показания к операции и считают возможным выполнение лапароскопических органо-сберегающих операций при новообразованиях размерами 5 см и более, а также при опухолях с интрапаренхиматозным распространением, в том числе и инвазией чашечек (10). Для выполнения резекции широко используется как трансабдоминальный, так и забрюшинный доступ (8-13). Выбор доступа, как правило, определяется хирургом на основе его индивидуальных предпочтений и опыта. Авторы, владеющие техникой обоих лапароскопических доступов к почке, отмечают, что при локализации опухоли на передней поверхности органа целесообразно применять трансабдоминальный подход, тогда как при расположении опухоли по задней поверхности предпочтительнее выполнение забрюшинного доступа, чтобы избежать ротации почки.

Этапы и методология лапароскопической и «открытой» резекции почки принципиально не отличаются. После мобилизации почки, выделения сосудистой ножки и диссекции паранефральной клетчатки вокруг опухоли выполняется стандартная клиновидная резекция. Одним из важных моментов операции является создание ишемии почки путем пережатия почечной артерии (или артерии и вены) для уменьшения риска развития неконтролируемого кровотечения во время выполнения резекции. Ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, но она способствует уменьшению кровопотери и облегчает манипуляции на почке, особенно при опухолях с интрапаренхиматозным распространением. Guillonneau и соавт. (2003) отмечают статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе больных, которым выполняли пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки (270,3±281 мл), по сравнению с больными, которым выполняли резекцию без ишемии (708,3±569 мл). При этом продолжительность операции в группе с временным прекращением почечного кровотока также оказалась меньше, чем в группе больных без пережатия артерии (соответственно 60-120 мин., в среднем - 121,5±37 мин. в первой группе и 90-390 мин., в среднем - 179,1±86 мин. во второй группе, р=0,004). Длительность ишемии почки в данном исследовании составляла 15-47 мин. (в среднем - 27,3±7 мин.), что не приводило к существенному ухудшению почечной функции после операции, средний уровень креатинина сыворотки составлял 1,45±0,61 мг/дл (12). В других исследованиях также подтверждается тот факт, что пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки приводит к более эффективному гемостазу, снижает интраоперационную кровопотерю и облегчает манипуляции на почке (10, 14). В то же время Rasweiler J. и соавт. (2000) считают целесообразным накладывать зажим на почечную ножку только при новообразованиях >2 см или при значительной интраренальной экстензии опухоли. При небольших «экзофитных» опухолях авторы выполняли лапароскопическую органосохраняющую операцию без создания ишемии почки (8).

При пережатии почечных сосудов во время выполнения «открытой» резекции почки часто применяют внешнюю гипотермию для уменьшения риска ишемического повреждения почечной паренхимы и развития функциональных расстройств в послеоперационном периоде. Гипотермия позволяет продлить время прерывания почечного кровотока, что при лапароскопическом доступе крайне важно. Пока не создано специальных устройств для внешнего охлаждения почечной паренхимы, в связи с чем разработан метод внутренней гипотермии. При этом перед началом операции проводят цистоскопию, почечную лоханку катетеризируют мочеточниковым катетером под рентгенологическим контролем. Через катетер в лоханку проводят стент меньшего диаметра, после чего лоханку перфузируют солевым раствором, имеющим температуру от -1,4 до +4°С. При таком способе охлаждения паренхимы температура мозгового слоя снижается до 21°С, а коркового – до 24°С (12, 15).

Другим важным моментом операции является достижение надежного и стабильного гемостаза. В качестве способов гемостаза во время лапароскопической резекции почки предложено несколько различных инструментов, устройств и материалов, большинство из которых первоначально прошли испытание на животных. Основными методами остановки кровотечения являются биполярная коагуляция, аргоновая коагуляция (16), лазерная коагуляция (17), применение ультразвукового скальпеля (18), микроволновой (19) и радиочастотной коагуляции (20, 21) и местных гемостатических агентов – фибриновых клеевых композиций (22), биорастворимых гидрогелей (23), желатиновых и тромбиновых композиций (8, 24). В настоящее время наиболее распространенным способом гемостаза является биполярная коагуляция – метод, надежно зарекомендовавший себя в лапароскопической хирургии. Однако электрокоагуляция обладает существенным недостатком в виде достаточно глубокого термического повреждения тканей, что может приводить к развитию некроза паренхимы и формированию мочевых свищей.

При сравнении в эксперименте на животных биполярной коагуляции, аргоновой коагуляции и ультразвуковой диссекции Barret и соавт. отдают предпочтение ультразвуковому гармоническому скальпелю как более надежному и менее травматичному методу гемостаза (25). Jeschke и соавт. (2001) также рекомендуют использовать ультразвуковой скальпель (Ultracision) для манипуляций на почечной паренхиме, но для остановки кровотечения из относительно крупных сосудов авторы используют биполярную коагуляцию (9). Часто во время операции используется комбинация различных методов гемостаза. Так, Simon и соавт. (2002) при выполнении лапароскопической резекции почки применяют моно- и биполярную коагуляцию, ультразвуковой гармонический скальпель, аргоновую коагуляцию и фибриновый клей (13). Rasweiler J. и соавт. (2000) применяют монополярную коагуляцию для рассечения капсулы почки, биполярную коагуляцию – для диссекции почечной паренхимы и ультразвуковой скальпель – для манипуляций в центральных отделах почки вблизи от чашечно-лоханочной системы. После удаления препарата в ложе опухоли помещают фибриновую гемостатическую пленку Tachcomb (8). Завершается операция наложением швов на почечную паренхиму с целью максимального сближения краев раны и укрытия образовавшегося после резекции дефекта.

Характеристика лапароскопических органо-сберегающих вмешательств на почке по данным наиболее представительных наблюдений представлена в табл. 1.

Таблица 1.
Характеристика лапароскопических резекций почки.

  Rassweiler, 2000 Jeschke, 2001 Desai, 2003 Guillonneau, 2003
Число больных 53 51 64 28
Средний размер опухоли (см) 2,3 (1,1-5) 2 (1-5) 3,4±1,6 -
Доступ Т и З* Т и З Т и З Т и З
Пережатие артерии нет нет есть есть
Способ гемостаза биполяр биполяр+ ультразвук монополяр+ гемостатическая сетка биполяр+ ультразвук+ гипотермия
Среднее время операции 191 (90-320) 132 (70-300) 162±60 179,1±86 (без ишемии)
121,5±37 (ишемия)
Средняя кровопотеря (мл) 725 (20-1500) 282 (20-800) 241±306 708,3±569 (без ишемии)
270,3±281 (ишемия)
Конверсия, (%) 8 0 0 0
Осложнения, (%) 18,9 7,8 6 10,7
Открытая реоперация, (%) 6 4 2 0
Койко-дни 5,4 (3-28) 5,8 (3-12) 2,2 (1-9) -

*Т – трансабдоминальный доступ, З – забрюшинный доступ

В нашей клинике мы стали выполнять лапароскопические резекции почки с 2003 г. Показаниями к данной операции являются небольшие (<3,0 см) злокачественные новообразования с преимущественно экстраренальным ростом или опухоли без явных признаков злокачественности (ангиомиолипома) размерами до 5,0-7,0 см. Операции выполняли из трансабдоминального доступа. Больного укладывали в положение «на боку» и выдвигали валик операционного стола на уровне между мечевидным отростком и пупком. После создания пневмоперитонеума в брюшную полость вводили 3 троакара: I - 10-мм троакар – в околопупочной области (по латеральному краю прямой мышцы живота), II - 10-мм троакар – сразу под реберной дугой по среднеключичной линии, III - 10-мм троакар – несколько выше передне-верхней ости подвздошной кости. Через I порт вводили лапароскоп и производили видеоревизию брюшной полости, после чего инструментами, проведенными через порты II и III, париетальную брюшину вскрывали по линии Тольдта и мобилизовали восходящую (для правой почки) или нисходящую (для левой почки) ободочную кишку. В забрюшинное пространство вводили один или два (при необходимости) дополнительных 5-мм троакара. После мобилизации почки в области опухоли, верхней трети мочеточника и почечных сосудов проводили лапароскопическое ультразвуковое исследование почки, позволяющее уточнить размеры, локализацию, структуру опухоли, а также ее отношение к чашечно-лоханочной системе. Затем с помощью моно- и биполярной коагуляции иссекали паранефральную клетчатку вокруг опухоли, клетчатку непосредственно над опухолью оставляли для осуществления тракции. Удаленную клетчатку отправляли на плановое гистологическое исследование. Резекцию почки начинали с надреза почечной капсулы монополярным электродом. Ишемию почки путем пережатия почечной артерии не создавали. Диссекцию паренхимы с одновременным гемостазом осуществляли с помощью биполярного 5-мм лапароскопического диссектора аппарата «Ligasure». Последовательно накладывая диссектор от периферии к центру почечной паренхимы и смещая опухоль, производили клиновидную резекцию почки, отступив не менее 5 мм от краев новообразования. Из дна и краев раны после выполнения резекции брали биопсию для срочного интраоперационного морфологического исследования. Дно раны, образовавшейся после удаления препарата, коагулировали аргоновым коагулятором или монополярным шариковым электродом. В дефект почечной паренхимы помещали гемостатическую сетку «Surgicel», над которой сшивали почечную паренхиму и паранефральную клетчатку атравматическими швами (викрил 3,0). Удаленный препарат помещали в пластиковый контейнер и удаляли через 2-3 см разрез. Заканчивали операцию дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства.

К настоящему времени нами выполнены 5 лапароскопических резекций почки, еще в одном случае потребовалась конверсия на «открытое» вмешательство в связи с травмой нижней полой вены. У 3 больных при плановом гистологическом исследовании диагностирован почечно-клеточный рак, все опухоли удалены без нарушения целостности капсулы, в пределах здоровых тканей. В двух случаях диагностированы ангиомиолипомы, одна из них удалена без нарушения целостности новообразования, в одном случае опухоль размерами 6,5 см была фрагментирована. Длительность оперативного вмешательства составляла 130-320 мин., объем кровопотери – 150-1300 мл. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено.

Таким образом, на основании анализа данных литературы и собственного первоначального опыта, можно сделать вывод, что лапароскопическая резекция почки является эффективным и сравнительно малотравматичным оперативным вмешательством, которое успешно может применяться для лечения больных с небольшими опухолями почки. Для оценки онкологических результатов данной операции необходимы дальнейшие наблюдения.

Список литературы:

1. Abbou C.C., Cicco A., Gasman D. et al. Retroperitoneal laparoscopy versus open radical nephrectomy. J Urol 1999; 161: 1776-80.

2. Rassweiler J., Fornara P., Weber M. Et al. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopic working group of the German Urological Association. J Urol 1998; 160: 18-21.

3. McDougall E. M., Claiman R. V., Elashry O. M. Laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor: the Washington University experience. J Urol 1996; 155:1180-5.

4. McDougall E. M., Claiman R. V., Elashry O. M. Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell cancer: Washington University experience. J Urol 1995; 154: 975-80.

5. Chan D. J., Cadeddu J.A., Jarrett T. W. et al. Laparoscopic radical nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: 2095-100.

6. Ono Y., Kinukawa T., Hattori R. et al. The long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small renal call carcinoma. J Urol 2001; 165: 1867-70.

7. Winfield H. N., Donovan J. F., Lund G. O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: 1409-14.

8. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience. Urol Clin N Am 2000; 27: 721-36.

9. Jeschke K., Peschel R., Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors. Urology 2001; 58: 688-92.

10. Desai M. M., Gill I. S., Kaouk J. H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system. Urology. 2003; 61: 99-104.

11. Janetschek G., Jeschke K., Peschel R. et al. Laparoscopic surgery for low stage renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge excision. Eur Urol 2000; 38: 131-8.

12. Guillonneau B., Bermudez H., Gholami S. et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol. 2003; 169: 483-6.

13. Simon S. D., Ferrigni R. G., Novicki D. E. et al. Mayo Clinic Scottsdale experience with laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumors. J Urol. 2003; 169(6): 2059-62.

14. Wolf J. S. Laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2002; 167: 475-6.

15. Landman J, Venkatesh R, Lee D. et al. Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion: technique and initial clinical application. Urology 2003; 61: 1023-5.

16. Kletscher B. A., Lauvetz R. W., Segura J. W. Nephron sparing laparoscopic surgery: techniques to control the renal pedicle and manage parenchymal bleeding. J Endourol 1998; 12: 441-4.

17. Ogan K, Wilhelm D, Lindberg G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with a diode laser: porcine results. J Endourol 2002; 16: 749-53.

18. Jackman S. V., Cadeddu J. A., Chen R. N. et al. Utility of the Harmonic scalpel for laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 1998; 12: 441-4.

19. Yoshimura K., Okubo K., Ichioka K. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with a microwave tissue coagulator for small renal tumor. J Urol 2001; 165:1893-6.

20. Gettman M. T., Bishoff J. T., Su L. M. Et al. Hemostatic laparoscopic partial nephrectomy: initial experience with the radiofrequency coagulation-assisted technique. Urology 2001; 58: 8-11.

21. Jacomides L, Ogan K, Watumull L, Cadeddu JA. Laparoscopic application of radio frequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy. J Urol 2003; 169: 49-53.

22. Stifelman M. D., Sosa R.E., Nakada S. Y. Et al. Hand assisted laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2001; 15: 161-4.

23. Ramakumar S., Roberts W. W., Fugita O. E. et al. Local hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using biodegradable hydrogels: initial porcine results. J Endourol. 2002; 16: 489-94.

24. Richter F., Schnorr D., Deger S. et al. Improvement of hemostasis in open and laparoscopically performed partial nephrectomy using a gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal). Urology 2003; 61: 73-7.

25. Barret E., Guillonneau B., Cathelineau X. et al. Laparoscopic partial nephrectomy in the pig: comparison of three hemostasis techniques. J Endourol 2001; 15: 307-12.