Материалы конгрессов и конференций

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, И.П. Родионова
Казанская Государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.

Проведен анализ результатов лечения 485 больных раком прямой кишки, лечившихся в клиническом онкологическом центре МЗ Республики Татарстан.

Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов.

В целом при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки (42,1%).

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма - у 12,5% больных.

При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.

Сегментарное строение лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток, и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.

Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).

Результаты лечения оценены в 3-х группах больных раком прямой кишки:

1) у 164 человек, которым выполнены классические радикальные операции;

2) у 207 человек, перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (расширенные операции);

3) у 94 человек, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.

При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%.Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%).

Изучение отдаленных результатов больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без таковых.

Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2%, без регионарных метастазов - 56,7%.

Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с хирургическим возросла как при наличии регионарных метастазов (с 9,15% до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).

Важной проблемой онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения у этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.

Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.

Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местно-распространенном раке прямой кишки.

Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы (18 больных), у 7 больных - задняя стенка мочевого пузыря, у 8 - тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в 1 случае - предстательная железа.

Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата. Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 (33%) больных. Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).

В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.

Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Эвисцерация органов малого таза по поводу местно-распространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия; в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли два варианта формирования искусственного мочевого пузыря: илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 30,7 мес.

Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов. При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь 5-летней выживаемости у 27-43% больных.

Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Степень васкуляризации метастазов, а также взаимоотношение их с сосудами во многом определяют возможность радикальной операции. В то же время результаты оценки кровоснабжения печени могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных. Для обнаружения, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография. В последние годы ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии вследствие оперативности получения результатов обследования, их высокой информативности и диагностической точности.

В программу обследования 195 больных колоректальным раком с метастазами в печень входили следующие методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени с использованием режима "высокого разрешения серой шкалы"; ультразвуковая цветовая ангиография (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК); энергетический допплер (ЭД); гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигнала; методика тканевой гармоники; ультразвуковая амплитудная гистография; рентгеновская компьютерная томография; рентгеновская ангиография. Для определения динамики опухолевого роста и оценки ранних признаков прогрессирования заболевания нами проводилось исследование онкомаркера в сыворотке крови (раково-эмбрионального антигена). Одним из завершающих этапов в обследовании являлась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия печени под эхографическим контролем. Полученный материал подвергался цитологическому исследованию.

У 29 (15%) пациентов метастазы в печень диагностированы до выявления первичной опухоли; у 16 (8%) пациентов – одновременно, а в большинстве наблюдений (у 150 пациентов - 77%) – в различные сроки после оперативного лечения по поводу колоректального рака.

У больных колоректальным раком характерной особенностью вторичного опухолевого поражения является наличие множественных метастазов, которые обнаружены у 130 (66,7%) пациентов; единичные опухолевые узлы диагностированы у 45 (23,1%) пациентов; солитарные метастазы выявлены у 20 (10,2%) пациентов.

При метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, как правило, в опухолевый процесс вовлекается большой объем печеночной паренхимы. Субтотальное поражение печени было обнаружено у 127 (65%) пациентов, в пределах печеночной доли метастатические узлы выявлены у 48 (24,5%) пациентов и лишь у 20 (10,5%) пациентов опухолевый процесс ограничивался сегментом. Распределение метастазов по долям печени представлено следующим образом: левая доля – 37%, правая доля - 60% и квадратная доля - 3%.

Крупноочаговое поражение печени является характерной особенностью метастазов при колоректальном раке и по частоте занимает первое место.

Одним из важных результатов проведенного исследования нам представляется тот факт, что у больных колоректальным раком правых отделов (печеночный изгиб) и прямой кишки, как правило, метастатическое поражение печени было множественным или субтотальным (92%). Характерной особенностью метастатических очагов при данной локализации опухоли явилась гиперэхогенность (87%), наличие гипоэхогенного ободка (76%) и неправильная форма, которая определялась в 98%. На основании наших исследований была разработана модифицированная классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить показания к объему оперативного вмешательства на печени.

Одним из наиболее характерных соноскопических признаков в режиме ЦДК и ЭД для метастатического поражения было наличие портальной гипертензии, которая выявлена у 74% обследуемых. У 36% больных портальная гипертензия имела скрытый характер (ДПИ составил 0,50±0,03). Деформация сосудистого рисунка печени при ее метастатическом поражении отмечена в 73%, при этом экстравазальная компрессия артерий, огибающих опухоль, отмечалась в 36%.

Другими характерными соноскопическими признаками метастазов в печень были наличие приносящего сосуда (82%), сосуды по внутреннему контуру (82%), сигналы центральной части (пятна) (33%).

В результате проведенных исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени.

Наряду с удалением первичного очага выполнены 4 левосторонние гемигепатэктомии, 2 правосторонние гемигепатэктомии, 3 бисегментэктомии, 4 сегментэктомии, 4 атипические краевые резекции; всего - 17 вмешательств на печени. Интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов не было. Мы связываем такие благоприятные исходы с использованием специальной технологии заключающейся:

  1. в адекватном хирургическом доступе с применением 4-х ретракторов РСК 10;
  2. интраоперационного ультразвукового исследования;
  3. применение ультразвукового хирургического аспиратора Cusa 200;
  4. применение аргонового коагулятора;
  5. применение «Тахокомба» для укрытия раневой поверхности.

Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.