ТЕХНИКА И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СОХРАНЕНИЕМ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, Л.Л. Капуллер, П.В. Царьков,
В.Н. Кашников, А.А. Троицкий, Д.Ю. Пикунов
ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ, Москва
Операции, сопровождающиеся сохранением вегетативной нервной системы (ВНС) органов полости малого таза, являются сравнительно молодым направлением в абдоминальной хирургии. Наибольшее распространение они получили при выполнении различных типов резекций прямой кишки при ее неопластическом поражении, что в первую очередь связано с близостью расположения анатомических структур ВНС и границ резекции кишки. Тем самым, развитие техники нервосохраняющих операций напрямую связано с развитием хирургии рака прямой кишки.
Так в 80-х годах, основным принципом хирургии рака прямой кишки было максимальное удаление клетчатки из полости малого таза. При этом граница резекции определялась хирургом самостоятельно в меру своего представления об анатомии малого таза и предшествующего хирургического опыта. При этом оставление части клетчатки увеличивало риск возникновения возврата заболевания, а необоснованно «избыточный радикализм» приводил к увеличению частоты мочеполовых расстройств.
Именно в этот период получает максимальное развитие проведение пред- и/или послеоперационной лучевой терапии (ЛТ) как метода, направленного на снижение частоты местного возврата заболевания.
С 90-х годов в анатомии прямой кишки появляется такое понятие как «мезоректум», в которое входит совокупность тканей, располагающихся между стенкой прямой кишки и ее висцеральной фасцией, а в хирургии рака прямой кишки – «мезоректумэктомия». Таким образом, были четко определены границы удаления клетчатки полости малого таза при выполнении стандартных оперативных вмешательств. Использование только данного приема позволило снизить частоту развития местных рецидивов до 10%.
Проведенные в последние два десятилетия исследования, направленные на изучение эффективности лучевого воздействия, сравнивающие онкологическую эффективность операций, сопровождавшихся тотальной мезоректумэктомией по сравнению с пред- и/или послеоперационной ЛТ, не выявили статистически значимого улучшения показателей частоты местного возврата заболевания и 5-летней выживаемости.
Таким образом, хирургическое лечение рака прямой кишки вновь подтвердило свое превалирующее значение. Именно в этот период получили свое развитие операции, сопровождающиеся сохранением ВНС и названные нервосохраняющей хирургией (НСХ).
Исторически вмешательства с сохранением ВНС начали применяться при операциях, сопровождающихся выполнением расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией (АПТ ЛАЭ). Это связано с тем, что при выполнении операций, дополненных лимфодиссекцией, уровень урологических расстройств гораздо выше, чем при операциях без нее. Это и определило дальнейшее развитие хирургии рака прямой кишки в сторону сочетания стандартной техники с полным или частичным сохранением ВНС. Полученные результаты показали снижение уровня мочевыделительных расстройств после НСХ.
С другой стороны, сохранение вегетативных нервных структур таза в силу их анатомического расположения напрямую связано с сохранением целостности висцеральной фасции прямой кишки, что является ключевым требованием для правильного выполнения тотальной мезоректумэктомии, что в свою очередь связано с улучшением отдаленных (онкологических) результатов. Именно это обстоятельство в последнее время способствует увеличению интереса к данного рода операциям.
Вначале необходимо остановиться на некоторых анатомических и физиологических аспектах ВНС, тем более что до настоящего времени в литературе мы не встретили единой номенклатурной терминологии различных анатомических образований ВНС.
ВНС таза представлена симпатической и парасимпатической частями. Симпатическая часть берет начало от вентральных корешков Th12-L3 сегментов спинного мозга. При выходе из позвоночных отверстий они идут общим пучком, называемым поясничным висцеральным нервом (n. splanchnicus lumbalis). На уровне тела L5 позвонка нерв соединяется на передней поверхности аорты с таким же пучком противоположной стороны, образуя верхнее гипогастральное сплетение (pl. hypogastricus sup.). Верхнее гипогастральное сплетение представляет собой лентовидный тяж шириной около 5 мм и длиной около 40 мм, формирующийся на уровне бифуркации аорты. На уровне межпозвоночного диска L5-S1 данное сплетение разделяется на правый и левый гипогастральные нервы (nn. hypogastricus dexter et sinister). Спускаясь в полость малого таза, указанные нервы идут в латеральном направлении, достигая тазового сплетения (pl. pelvici) на боковой стенке таза. Парасимпатическая часть ВНС таза начинается из вентральных корешков S3-S4 сегментов спинного мозга у мужчин и S2-S4 у женщин. Они входят в полость таза через крестцовые отверстия. Далее крестцовые вегетативные нервы (nn. sacralis) спускаются вниз по боковой стенке до тазового сплетения. Тазовое сплетение представляет собой переплетение симпатических и парасимпатических волокон. Это ромбовидной формы чешуевидное образование нервной ткани размером около 3х4 см и толщиной около 1 мм, располагающееся на боковой стенке таза. Тазовое сплетение лежит в толще поверхностного листка париетальной фасции и отдает ветви к урогенитальным органам таза и прямой кишке.
Парасимпатические нервы отвечают за увеличение притока крови к половому члену, обуславливающее эрекцию, а также к влагалищу и наружным половым органам у женщин, обуславливающее набухание половых губ и клитора. Парасимпатическая часть нервной системы таза стимулирует также сокращение m. detrusor, что ведет к осуществлению нормального акта мочеиспускания. Симпатические нервы отвечают за семяизвержение и ритмические сокращения половых путей в течение оргазма у мужчин и, возможно, у женщин. Симпатические нервы также ингибируют сокращение детрузора и вызывают констрикцию шейки мочевого пузыря, регулируя его функцию. Проприоцептивные афферентные волокна от рецепторов в стенке мочевого пузыря, отвечающие за ощущение полноты пузыря, идут по такому же пути, как и парасимпатические нервы.
Выполнение нервосохраняющих операций подразумевает под собой полное или частичное сохранение ВНС. В зависимости от степени сохранения нервных образований разные авторы предлагают свои классификации подобных вмешательств. Наиболее полной и удобной является классификация, предложенная N. Saito. Он подразделяет проводимые операции на 6 типов:
Техника нервосохраняющей хирургии. Как уже было отмечено, НСХ – это операции, сопровождающиеся полным либо частичным сохранением ВНС органов малого таза. Наиболее часто повреждение ВНС наблюдаются при выполнении тотальной мезоректэктомии. С целью предупреждения травматизации нервных стволов и сплетений при выполнении операций необходимо акцентировать внимание на следующих этапах мобилизации прямой кишки.
Во-первых, при перевязке нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты возможно повреждение нижнебрыжеечного сплетения, а также поясничных внутренностных нервов, особенно левого. Для предотвращения этого после выделения артерии необходимо «скелетизировать» начальный ее отрезок, подготовив место для перевязки. Следует также визуализировать поясничные внутренностные нервы, лежащие по бокам от аорты и избежать их травматизации.
Во-вторых, при выделении задней стенки прямой кишки на уровне промонториума возможно повреждение гипогастральных нервов. Во избежание этого мобилизацию следует проводить строго по задней поверхности мезоректальной фасции. Ключом к выбору правильного направления может служить расположение верхней прямокишечной артерии: она лежит сразу же кпереди от мезоректальной фасции на уровне промонториума. При этом гипогастральные нервы находятся под постоянным визуальным контролем на протяжении от верхнего гипогастрального сплетения до соединения с тазовым сплетением.
Третьим моментом, на который следует обратить внимание, является идентификация и мобилизация боковой стенки прямой кишки в области средней прямокишечной артерии и тазового сплетения. Для избежания травмы тазового сплетения необходимо четко придерживаться хода висцеральной фасции в области боковой стенки, избегая сильных тракций кишки. Пересекать многочисленные нейро-васкулярные пучки, проходящие через межфасциальное пространство, следует острым путем или электрокаутером при активной кровоточивости. При наличии четко выраженной средней прямокишечной артерии кровотечение из-за ее пересечения редко бывает значительным вследствие ее малого размера.
В случае, когда необходимо выполнение расширенной АПТ ЛАЭ, указанные нервные структуры отделяются от подлежащей париетальной фасции таза. Особенно следует быть осторожными при выделении сакральных нервов, вследствие их плотного сращения с последней.
В Государственном Научном Центре Колопроктологии с 1999 по 2003 гг. в рамках проспективного рандомизированного исследования по изучению эффективности расширенных операций с АПТ ЛАЭ накоплен опыт выполнения 21 оперативного вмешательства с различными модификациями НСХ. В указанную группу вошли 10 мужчин и 11 женщин. Средний возраст составил 52,2 (39-74) года. Распределение пациентов по уровню сохранения элементов ВНС представлено в табл. 1.
Таблица 1.
Распределение пациентов по уровню сохранения элементов ВНС.
| Уровень сохранения элементов ВНС | Число больных |
|---|---|
| Полное сохранение ВНС | 10 |
| Одностороннее сохранение ВНС (удален гипогастральный нерв и тазовое сплетение с одной стороны) | 5 |
| Одностороннее сохранение гипогастрального нерва | 4 |
| Одностороннее сохранение тазового сплетения | 1 |
| Одностороннее сохранение S3-S4 крестцовых нервов | 1 |
Кроме того, 9 пациентам в ходе АПТ ЛАЭ элементы ВНС таза были удалены полностью. Из них 2 мужчин и 7 женщин, средний возраст составил 54,3 (29–68) года.
В послеоперационном периоде была оценена частота возникновения мочевых расстройств в зависимости от уровня сохранения ВНС (табл. 2).
После операций, сопровождавшихся полным удалением вегетативной иннервации органов таза, самостоятельное мочеиспускание восстановлено у всех 9 пациентов. Однако у 2 из них в послеоперационном периоде наблюдались явления стойкой атонии мочевого пузыря, что при неэффективности консервативной терапии в течение 15 дней послужило поводом к постановке эпицистостомического катетера. В дальнейшем самостоятельное мочеиспускание восстановилось. У 4 (44%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась рефлекторная задержка мочеиспускания, явления которой были купированы консервативно. Стоит отметить, что во всех наблюдениях отсутствовали прежние позывы на мочеиспускание.
У всех больных после выполнения операции с полным сохранением ВНС было восстановлено самостоятельное мочеиспускание в сроки от 2 до 4 дней после оперативного вмешательства, то есть сразу после первого удаления трансуретрального катетера. При этом все 10 пациентов отмечали сохранение прежних позывов на мочеиспускание.
После операций, сопровождавшихся односторонним удалением элементов ВНС таза, у одной из 11 больных развилась атония мочевого пузыря. После проведения медикаментозной и электростимуляции на 15 сутки самостоятельное мочеиспускание у нее было восстановлено. Прежние позывы на мочеиспускание сохранены у 4 пациентов.
Таблица 2. Частота развития мочевых расстройств в зависимости от уровня сохранения ВНС.
| Стойкая атония мочевого пузыря (n) | Рефлекторная задержка мочеиспускания (n) | Сохранение позывов на мочеиспускание (n) | |
|---|---|---|---|
| ВНС таза удалена (n=9) | 2 | 4 | 0 |
| Полное сохранение ВНС таза (n=10) | 0 | 0 | 10 |
| Одностороннее сохранение ВНС (удален гипогастральный нерв и тазовое сплетение с одной стороны) (n=5) | 1 | 1 | 4 |
| Одностороннее сохранение гипогастрального нерва (n=4) | 4 | 0 | 1 |
| Одностороннее сохранение тазового сплетения (n=1) | 0 | 0 | 1 |
| Одностороннее удаление S3-S4 крестцовых нервов (n=1) | 0 | 0 | 1 |
Анализируя полученные результаты, хотелось бы отметить тот факт, что значительная часть операций, сопровождавшихся полным удалением ВНС таза или отдельных ее частей, произведена в начальные периоды нашей работы. Это связано с моментами отработки техники операции, накопления опыта. В последнее время мы стараемся максимально щадяще относиться к элементам вегетативной иннервации.
Таким образом, использование техники сохранения ВНС таза даёт возможность снижения уровня мочеполовых расстройств при операциях по поводу рака прямой кишки, причем максимально полное сохранение элементов ВНС таза ведет к лучшим функциональным результатам. Кроме того, использование НСХ при стандартных операциях позволяет выполнять тотальную мезоректумэктомию без повреждения висцеральной фасции, что на сегодняшний день является наиболее важным фактором, позволяющим существенно уменьшить число местных рецидивов заболевания. Именно поэтому овладение нервосохраняющей техникой должно стать необходимым элементом в арсенале хирургов, занимающихся лечение рака прямой кишки.
