Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

О ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Д.А. Типисев, Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, Ш.Р. Кашия, А.В. Махлай


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


При большинстве опухолевых заболеваний хирургический метод лечения пока не имеет альтернатив: либо наиболее эффективен, либо является важнейшим компонентом комбинированного лечения. Среди онкологических больных немалую долю составляют пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, значительно снижающими функциональные резервы и в большой мере (нередко, в решающей степени) определяющими риск операции. В этой группе доминируют пациенты с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы.

В периоперационный период сердечно-сосудистая система постоянно подвергается разнонаправленным патологическим, преимущественно ятрогенным, воздействиям (адренергическая стимуляция из операционной раны, кровопотеря, инфузионная, лекарственная терапия и т.п.). По данным мировой статистики, на долю сердечно-сосудистых осложнений приходится 25-50% смертельных исходов внесердечных операций (G. Morgan, 1996). У таких больных в прежние годы, как правило, воздерживались от хирургического лечения из-за крайне высокого риска. Впрочем, они обычно получали отказ и в консервативном противоопухолевом лечении по той же причине.

Современные средства контроля и коррекции расстройств в системе кровообращения позволяют придерживаться активной хирургической тактики у подавляющего большинства онкологических больных с сопутствующими заболеваниями сердца.

Недостаточность функции сердца чаще всего связана с расстройствами коронарного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Реже встречаются больные с гемодинамически значимыми пороками сердца.

Среди наших пациентов 2000-01 гг. 52 человека отличал наиболее высокий риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленный различными вариантами ИБС тяжелого течения (38 больных) или гемодинамически значимыми пороками сердца (14 пациентов). Всем им по поводу злокачественных опухолей различной локализации были выполнены плановые оперативные вмешательства средней и высокой травматичности на органах грудной и брюшной полости, в т.ч. двоим - торако-абдоминальным доступом (табл. 1). Определяя индивидуальную степень риска, учитывали не только тяжесть патологии сердечно-сосудистой системы и возраст пациента, но и травматичность предстоящей операции.

Таблица 1.
Виды оперативных вмешательств.

Название операции n
Расширенная пневмонэктомия 1
Лобэктомия 4
Чрезбрюшная гастрэктомия, спленэктомия 4
Чрезбрюшная гастрэктомия с резекцией пищевода, спленэктомия 2
Чрезбрюшная гастрэктомия, спленэктомия, субтотальная панкреатэктомия 1
Чрезбрюшная гастрэктомия, гемипанкреатэктомия, резекция печени, резекция тонкой кишки 1
Чресплевральная гастрэктомия, спленэктомия, гемипанкреатэктомия 2
Резекция поджелудочной железы, печени, левого надпочечника, левосторонняя гемиколэктомия 1
Гастропанкреатодуоденальная резекция 1
Субтотальная резекция желудка 4
Формирование гастро-энтеро-, энтеро-энтероанастомозов 1
Резекция толстой кишки 10
Чрезбрюшинная нефрэктомия 12
Чрезбрюшинная нефрэктомия, удаление опухолевого "тромба" из нижней полой вены 1
Пангистерэктомия 11

Факторы риска периоперационых сердечно-сосудистых осложнений среди леченных нами больных ИБС представлены в табл. 2. У большинства пациентов было сочетание нескольких факторов, повышавшее риск операции и анестезии.

Таблица 2.
Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных ИБС

Фактор риска n
Инфаркт миокарда <1 мес. 2
Инфаркт миокарда <6 мес. 2
Повторный инфаркт миокарда (в т.ч. с патологическим зубцом Q) 36 (34)
Стенокардия напряжения II ФК (в сочетании с другими факторами) 24
Стенокардия напряжения III ФК 7
Недостаточность кровообращения II ФК (NYHA) 13
Недостаточность кровообращения III ФК (NYHA) 3
Артериальная гипертония (в т.ч. тяжелая) 18 (7)
Нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций) 18
Ишемический инсульт в анамнезе 4

Особо следует подчеркнуть такие опасные факторы, как перенесенный менее 1 мес. назад инфаркт миокарда и застойную недостаточность кровообращения III ФК. Предоперационное обследование не отличалось от общепринятого: ЭКГ в динамике, эхокардиография, при необходимости - пробы с физической нагрузкой. Первостепенное значение придавали тщательному сбору анамнеза, уделяя особое внимание переносимости бытовых нагрузок. Все наши пациенты получали предоперационную подготовку. Как правило, это были антиангинальные, гипотензивные, антиаритмические препараты.

Особую группу составили больные с тяжелой стенокардией, у которых онкологические операции были крайне рискованными. Им в РКНПК предварительно были выполнены операции реваскуляризации миокарда. После этого, в сроки от 10 дней до полутора месяцев, больные были оперированы в РОНЦ в условиях уже значительно меньшего риска сердечно-сосудистых осложнений. У некоторых наших пациентов отсрочка онкохирургического вмешательства была невозможной из-за угрозы распада опухоли, кровотечения, кишечной непроходимости и т.п. Их приходилось оперировать в условиях крайне высокого риска. Примером могут служить больные, перенесшие острый инфаркт миокарда менее чем за 1 мес. до онкологической операции. Впрочем, операции аорто-коронарного шунтирования в эти сроки также крайне рискованны.

Факторы риска периоперационых сердечно-сосудистых осложнений среди больных с пороками сердца представлены в табл. 3.

Периоперационный инвазивный мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) применили 12-ти пациентам, в том числе 2-м - в связи с серьезными сердечно - сосудистыми осложнениями. Мы не относимся к сторонникам рутинного использования этой методики у всех больных с заболеваниями сердца и определяем показания к мониторингу ЦГД в каждом случае индивидуально, учитывая, прежде всего, наличие (возможность) систолической дисфункции левого желудочка, выраженность клинических проявлений недостаточности кровообращения и травматичность предстоящей операции. Несомненно, при сопутствующих тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях эта методика повышает безопасность хирургических вмешательств не только высокой, но и умеренной травматичности, помогая в выборе и осмысленном управлении рациональной инфузионной терапией, применении катехоламинов, вазоактивных препаратов и диуретиков, трактовке причин гипотензии, олигурии, особенно при осложненном течении операции и анестезии.

Таблица 3.
Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных с пороками сердца.

Вид порока ФК NYH ФК ASA + ИБС Аритмия Дилатация полостей сердца
ЛП ЛЖ ПЖ
Аортальный сочетанный (2) 1-2 3-4 1 МА (2) + + +
Митральный сочетанный (2) 1-2 3-4   МА (2) + + +
Аортальный, митральный сочетанный (2) 3 4   МА (1) + + +
Аортальный сочетанный, митральная недостаточность (1) 2 4 1 МА (1) + + +
Аортальный стеноз (2) 2-3 4 1 ЖЭС + + +
Митральная недостаточность (2) 2 3-4 1 МА (1) + + +
Дефект межпредсердной перегородки (1) 2 3   - - - +
Аортальный порок (1) 3 4   МА (1) + + +
Частично открытый АВ-канал, сочетанный митральный порок (1) 3 4   МА (1) + - +

МА - мерцательная аритмия, ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

При высокотравматичных операциях мы используем метод анестезии, основанный на комбинации эпидуральной блокады и эндотрахеального (эндобронхиального) ингаляционного наркоза мощными фторсодержащими испаряющимися анестетиками с добавлением малых доз фентанила. Такая анестезия обеспечивает высокую надежность антиноцицептивной защиты, хорошую управляемость, гладкое раннее пробуждение и эффективное послеоперационное обезболивание без угнетения витальных функций. У подавляющего большинства пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы мы использовали этот вид анестезии. 2 больных были оперированы на органах малого таза в условиях "чистой" эпидуральной анестезии.

Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 2 до 16 сут. Сердечно-сосудистые осложнения развились у 17 больных (табл. 4), из них серьезные - у 11, в т.ч.:

  • у 1 - рефрактерная фибрилляция желудочков;
  • у 2 - не осложненный острый инфаркт миокарда;
  • у 2 - фатальный острый инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью;
  • у 1 - острая левожелудочковая недостаточность вследствие декомпенсации порока сердца;
  • у 3 - острая левожелудочковая недостаточность вследствие ишемии миокарда;
  • у 1 - нестабильная стенокардия;
  • у 1 - рецидивирующие пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.
Таблица 3. Периоперационные сердечно-сосудистые осложнения.

Таблица 3.
Факторы риска, связанные с сердечно-сосудистой системой, у больных с пороками сердца.

Ишемия (n=8) Инфаркт миокарда (n=4) Острая левожелудо-
чковая недостаточность (n=6)
Аритмии, потребовавшие интенсивной терапии (n=11)
Б
е
с
с
и
м
п
т
о
м
н
а
я
О
с
т
р
а
я
л
е
в
о
ж
е
л
у
д
о
ч
к
о
в
а
я
н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о
с
т
ь
Н
е
с
т
а
б
и
л
ь
н
а
я
с
т
е
н
о
к
а
р
д
и
я
Н
е
о
с
л
о
ж
н
е
н
н
ы
й
Ф
а
т
а
л
ь
н
ы
й
Д
е
к
о
м
п
е
н
с
а
ц
и
я
п
о
р
о
к
а
Н
а
ф
о
н
е
и
ш
е
м
и
и
Н
а
ф
о
н
е
и
н
ф
а
р
к
т
а
Ф
и
б
р
и
л
л
я
ц
и
я
ж
е
л
у
д
о
ч
к
о
в
Р
е
ц
и
д
и
в
и
р
у
ю
щ
а
я
Ж
Т
П
а
р
о
к
с
и
з
м
а
л
ь
н
ы
е
М
А,
Т
П
4 3 1 2 2 1 3 2 1 1 9

Всего умерли 4 больных, из них от сердечно-сосудистых осложнений - 3 (5,7%):

  • б-ная Р., 81 г., страдавшая ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией II ФК, артериальной гипертензией, умерла на 12-е сутки после пангистерэктомии от повторного рецидивирующего инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, кардиогенным шоком;
  • б-ной Х., 65 лет, страдавший ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией III ФК, умер на 4-е сутки после расширенной пневмонэктомии от повторного инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью, отеком легкого, кардиогенным шоком;
  • б-ной Л., 78 лет с аортальным стенозом, недостаточностью кровообращения, ЖЭС высоких градаций и хронической почечной недостаточностью умер от внезапно развившейся фибрилляции желудочков на 3-е сутки после нефрэктомии;
  • б-ной Г., 74 лет, страдавший ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией II ФК, артериальной гипертензией, умер на 16-е сутки после чресплевральной гастрэктомии, спленэктомии, гемипанкреатэктомии от сепсиса, полиорганной недостаточности.

Выводы

1. Тяжелая сердечно-сосудистая патология у онкологических больных, требующих оперативного лечения, несомненно, представляет высокий риск. В то же время при современном уровне развития анестезиологии, реаниматологии и кардиологии в подавляющем большинстве случаев этот риск не превышает пределов, общепринятых в полостной онкохирургии.

2. Принципы анестезиолого-реанимационного обеспечения онкологических операций (в том числе высоко травматичных) достаточно просты:

    а) тщательная оценка состояния больного с акцентом на статус сердечно-сосудистой системы;
    б) подготовка пациента, во главу угла которой ставится возможная компенсация нарушений коронарного кровообращения, системной гемодинамики и значимых нарушений ритма;
    в) многофакторный мониторинг, при необходимости - инвазивный контроль центральной гемодинамики;
    г) выбор надежного метода анестезии, ориентированного на упреждающую многоуровневую антиноцицепцию и гладкую раннюю посленаркозную адаптацию;
    д) использование надежных, высокоэффективных методов послеоперационного обезболивания; в настоящее время, после полостных и обширных операций вне конкуренции - эпидуральная анальгезия;
    е) применение всего комплекса лечебных мероприятий, принятых в современной неотложной кардиологии.

3. Для успешного решения задач, возникающих при хирургическом лечении онкологических больных, страдающих серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо соответствующее оснащение, а главное - наличие специалистов, хорошо ориентированных как в вопросах общей анестезиологии и реаниматологии, так и неотложной кардиологии.