МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ДЫХАНИЕМ ПАЦИЕНТОВ В ОНКОХИРУРГИИ
Н.А. Осипова, В.Э. Хороненко, В.В. Петрова, И.Е. Сергеева, Ю.С. Донскова, Н.В. Железкина, Л.М. Иванова
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
В современной онкохирургии, наряду с обширными полостными операциями, значительное место занимают неполостные хирургические вмешательства разного масштаба, а также инвазивные диагностические исследования, при выполнении которых не требуется тотальной мышечной релаксации, а, следовательно, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поэтому такие вмешательства могут быть выполнены в условиях анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием пациента.
К общей анестезии с самостоятельным дыханием предъявляются высокие требования:
Создание методов анестезии с такими свойствами представляет нелегкую, но очень актуальную для клиники проблему.
Несмотря на широкий арсенал средств, выбор компонентов, пригодных для проведения общей анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием пациента, представляет сложную задачу, так как большинство препаратов оказывают угнетающее воздействие на дыхание и другие жизненно важные функции организма.
Использование ингаляционных анестетиков с этой целью мало приемлемо из-за их неизбежной утечки у неинтубированного самостоятельно дышащего пациента, что наносит вред окружающей среде и здоровью персонала операционных.
Недостатки классической нейролептаналгезии (НЛА) и многих внутривенных анестетиков (барбитураты, оксибутират натрия, этомидат и др.) как средств общей анестезии с самостоятельным дыханием освещены в многочисленных публикациях.
При кратковременных мало травматичных вмешательствах (выскабливание полости матки, удаление малых поверхностных образований) на современном этапе развития анестезиологии нет сложностей с обеспечением кратковременной общей анестезии с самостоятельным дыханием пациента благодаря наличию современных гипнотических средств короткого действия (общий анестетик пропофол, бензодиазепиновый транквилизатор мидазолам), применяемых в сочетании с микродозами фентанила или кетамина.
Сложнее обстоит дело с более длительными и травматичными неполостными операциями, широко представленными в разных областях хирургии и онкологии. В онкологии особенно широко распространены радикальные операции на молочной железе и чрезвлагалищные операции по поводу рака шейки матки, которые в большинстве онкологических учреждений выполняются с использованием эндотрахеальной анестезии, хотя не требуют тотальной кураризации пациента и проведения ИВЛ. Это объясняется тем, что эндотрахеальная анестезия с ИВЛ давно стала рутинным, хорошо усвоенным методом анестезиологического пособия, тогда как проведение длительной общей анестезии с самостоятельным дыханием сопряжено с определенными серьезными проблемами, главная из которых - это сложность достижения полноценного уровня анестезиологической защиты пациента без одновременной депрессии дыхания, присущей фактически всем существующим средствам общей анестезии.
Коллективом сотрудников отделения анестезиологии МНИОИ им. П.А. Герцена ранее был разработан и в течение 10 лет успешно применялся метод внутривенной общей анестезии (ВОА) с самостоятельным дыханием (СД) пациентов на основе транквилизатора бензодиазепинового ряда диазепама (реланиума), нейролептика дроперидола в сочетании с микродозами фентанила и калипсола, причем важным и новым достижением была разработка такого баланса доз этих сильнодействующих средств, при котором достигалась полноценная ВОА с сохраненным адекватным самостоятельным дыханием пациента без необходимости ИВЛ. Вместе с тем, метод имел недостатки, заключающиеся, главным образом, в длительной посленаркозной депрессии больных, мышечной слабости, адинамии, которые сохраняются в течение 1-го часа и более после окончания операции и связаны с длительным периодом полувыведения диазепама и его активных метаболитов. Поэтому поиск компонентов и создание на их основе более управляемых, эффективных и безопасных методов анестезии с самостоятельным дыханием пациентов, исключающих центральную посленаркозную депрессию, остается весьма актуальным.
Следующим этапом явилось совершенствование существующего метода ОА с СД на основе диазепама, фентанила, калипсола и дроперидола путем замены плохо управляемого диазепама гипнотиками короткого действия: бензодиазепиновым транквилизатором мидазоламом (дормикум) и гипнотиком пропофолом (диприван).
Мидазолам - новый бензодиазепин короткого действия, который, в отличие от диазепама, обладает в 10 раз меньшим периодом полувыведения и высокой биодоступностью, позволяющими при быстром развитии гипнотического эффекта достигать хорошей управляемости анестезии и раннего пробуждения пациента. Важным свойством мидазолама является его способность потенцировать действие других общих анестетиков и опиоидных анальгетиков, что указывает на целесообразность его использования в комбинации с ними, благодаря чему возможно значительное снижение дозы всех компонентов анестезии и избежать угнетения дыхания и других нежелательных побочных эффектов.
Специального внимания в качестве гипнотического компонента анестезии с самостоятельным дыханием заслуживает небарбитуровый внутривенный анестетик последнего поколения пропофол, отличающийся ультракоротким действием и превосходящий по управляемости эффекта все известные общие анестетики.
Оба препарата в общепринятых дозах имеют определенные побочные эффекты, поэтому мы стремились уменьшить дозы компонентов анестезии за счет взаимного потенцирования, чтобы получить не только полноценную анестезию без депрессии дыхания, но и снизить вероятность побочных эффектов. Нами предпринята попытка разработки оптимальных методов общей анестезии с самостоятельным дыханием пациентов на основе дормикума и дипривана для широко распространенных в онкологии больших неполостных операций (радикальная мастэктомия с лимфаденэктомией и др.).
Для повышения эффективности и снижения доз компонентов общей анестезии использован принцип профилактической анальгезии путем внутримышечного введения за 1 час до начала операции анальгетика периферического действия (АПД) - кетопрофена или баралгина. Исследования, выполненные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что применение такой профилактической тактики при больших онкологических операциях позволяет повысить эффективность анестезии, снизить потребность в опиоидном компоненте. Последнее особенно важно при анестезии с самостоятельным дыханием ввиду выраженного депрессивного действия опиатов на дыхание.
Одним из важных аспектов настоящего исследования является определение наиболее рационального (эффективного и безопасного) баланса доз гипнотических (мидазолам, пропофол в сочетанном или моно- вариантах) и центральных анальгетических (фентанил, кетамин) компонентов для получения хорошо управляемой анестезии с адекватным самостоятельным дыханием без существенных побочных эффектов.
Особое внимание уделено оценке качества общей анестезии, важными критериями которой являются сроки посленаркозной реабилитации пациентов, (т.е. время восстановления сознания и речевой функции, способности правильно понимать и отвечать на вопросы, выполнять двигательные тесты, ориентироваться в пространстве и времени) наличие или отсутствие ранних посленаркозных осложнений, таких как головокружение, послеоперационная тошнота, рвота (ПОТР) и продолжительность посленаркозной анальгезии.
Исследование выполнено при участии 447 пациенток общеонкологического и онкогинекологического профиля при выполнении им неполостных операций (радикальная мастэктомия с лимфаденэктомией, радикальная и секторальная резекции молочных желез, ножевая ампутация шейки матки) средней продолжительностью 1,1+0,6 ч. Для оценки состояния больных применяли пульсовую оксиметрию, ЭКГ, динамический контроль АД и ЧСС, КОС и газообмена, уровня глюкозы плазмы как показателя стресса, определение времени восстановления психомоторных функций после окончания анестезии с помощью комплекса простых тестов.
Разработаны, применены и исследованы три метода ВОА с СД. При первом методе (1 группа - 142 чел.) в качестве гипнотического компонента применялся мидазолам (дормикум) в сочетании с фентанилом и калипсолом с предварительным введением АПД; при втором методе (2 группа - 140 чел.) гипнотическим компонентом являлся пропофол (диприван); при третьем методе (3 группа - 165 чел.) использовалось два гипнотика - мидазолам и пропофол (диприван) в сочетании с теми же анальгетическими компонентами.
Преднаркозная подготовка у больных всех трех групп была однотипной. Накануне операции на ночь назначали терапевтическую дозу одного из транквилизаторов бензодиазепинового ряда (тазепам, феназепам) в таблетированной форме. За 2 часа до начала анестезии и операции в/м вводили супрастин в дозе 20 мг, а за 30 мин. до транспортировки в операционную - дормикум 0,07 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг и АПД кетопрофен (кетонал) 1,5 мг/кг в/м или баралгин 2-3 мл в/м. АПД назначается с целью превентивной защиты периферических болевых рецепторов, уменьшения реакции на операционную травму, снижения послеоперационного болевого синдрома и уменьшения доз анальгетических компонентов центрального действия. Больные, оперируемые во вторую или третью очередь, получали дормикум для премедикации дважды в общей дозе 0,1 мг/кг. У пациентов старше 70 лет во избежание чрезмерной седации дозу дормикума снижали до 0,05 мг/кг.
Вводную анестезию в 1-ой группе начинали с постепенного (путем титрования) внутривенного введения дормикума до выключения сознания (5-7,5 мг), после чего вводили малые дозы фентанила (0,05-0,1 мг) и калипсола (50-75 мг). С целью профилактики угнетения дыхания все препараты вводятся медленно, в разведении изотоническим раствором натрия хлорида непосредственно перед разрезом кожи. Во 2-ой группе введение в наркоз осуществлялось путем медленного болюсного внутривенного введения субнаркотической дозы дипривана (40-60 мг), после чего вводили небольшие дозы фентанила и калипсола. Индукционная доза дипривана была заведомо снижена для предупреждения возникновения побочных эффектов (брадикардии, гипотензии, депрессии дыхания, миоклоний) и с учетом дополнительного применения фентанила, усиливающего действие дипривана и повышающего вероятность депрессии дыхания. В 3-ей группе дормикум вводили в дозе до 5 мг, по достижении транквилизации средней степени начинали внутривенную инфузию основного гипнотического компонента дипривана с помощью инфузомата (в наших наблюдениях "ВЭДА-2"), либо капельно (200 мг дипривана в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, т.е. 1 мг в 1 мл) со скоростью 60 капель/мин. На этом фоне индукционные дозы фентанила и калипсола уменьшаются примерно вдвое по сравнению с 1-ой группой.
Поддержание анестезии в 1-ой группе осуществляли фракционным введением микродоз компонентов анестезии, учитывая этап операции и клинические критерии ослабления нейровегетативной защиты (увеличение частоты дыхания, мимические реакции), не дожидаясь появления явных признаков недостаточной анестезии (двигательные реакции, повышение АД, увеличение ЧСС). При этом для поддержания сна и обеспечения амнезии до окончания операции, как правило, достаточно общей дозы мидазолама 5 мг (дополнительно к дозам, использованным на этапах премедикации и индукции). Во 2-ой и 3-ей группах поддержание анестезии в большинстве случаев осуществлялось с помощью инфузомата "ВЭДА-2" для медленного непрерывного введения дипривана со скоростью 2-3 мг/кг/ч. Ряд больных 2-ой группы получали диприван болюсно по 20-30 мг каждые 10-15 мин. Поддерживающие микродозы фентанила (0,05 мг) и калипсола (12,5-25 мг) во всех группах вводили каждые 15-20 мин. За 10-15 мин. до окончания операции введение препаратов прекращали. В 3-ей группе на фоне постоянной инфузии дипривана (в среднем 160 мг/ч) отмечается тенденция к снижению дозы фентанила, а доза калипсола достоверно уменьшается почти в 2 раза по сравнению с 1-ой группой (табл. 1).
Таблица 1.
Варианты внутривенной общей анестезии с самостоятельным дыханием пациентов при радикальных неполостных операциях.
| Препараты | Дозы компонентов анестезии (мг/кг/ч) | ||
| 1-ая группа (n=142) | 2-ая группа (n=140) | 3-я группа (n=165) | |
| дормикум | 0,14±0,008* | - | 0,09±0,03 |
| диприван | - | 2,46±0,2* | 2,05±0,16 |
| фентанил | 0,0036±0,001 | 0,0032±0,001 | 0,0028±0,001 |
| калипсол | 1,97±0,16* | 1,96±0,15* | 0,92±0,16 |
*-p<0,05 по сравнению с 3-ей группой
Течение ОА с СД во всех трех группах было стабильным. Наилучшие результаты получены при применении 3-го метода с использованием двух гипнотиков в минидозах.
Показатели кровообращения, КОС, глюкозы плазмы оставались в пределах физиологической нормы. Депрессии дыхания и нарушений газообмена не наблюдалось. У 10% пациенток 1-ой группы в возрасте старше 60 лет после пробуждения сохранялись седация и атаксия без нарушений дыхания, которые устранялись введением антагониста бензодиазепиновых рецепторов анексата (0,2 мг в/в). У пациенток 2-ой и 3-ей групп восстановление психомоторных функций происходило спустя 1,8±0,3 и 2,3±0,3 мин. соответственно. Тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде не было.
Проведенное исследование показало, что разработанные методы эффективны и обеспечивают хороший уровень защиты пациента при выполнении травматичных неполостных онкологических операций. Преимущество следует отдать методу сбалансированной анестезии с использованием двух гипнотиков - мидазолама и пропофола, которые, благодаря взаимному потенцированию, используются в минимальных дозах (значительно ниже общепринятых для каждого из этих компонентов), исключающих возможные побочные эффекты и одновременно сохраняющих их главные полезные свойства (выключение сознания, амнезия, быстрое восстановление психомоторных функций после анестезии). При использовании двух гипнотиков достигается также сокращение до минимума доз центральных антиноцицептивных компонентов (фентанила и калипсола), что практически исключает возможность развития депрессии дыхания. Важным доводом в пользу этого метода является его невысокая стоимость, благодаря небольшому расходу обоих гипнотиков, не превышающему на операцию длительностью 1 ч одну ампулу дормикума (15 мг) и одну ампулу дипривана (200 мг). Наилучший результат достигается именно при использовании комбинации двух гипнотиков.
Преимущества методов ВОА с СД можно суммировать следующим образом:
