Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПРОБЛЕМЫ И СПЕЦИФИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОХИРУРГИИ

Е.С. Горобец, С.П. Свиридова


ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва


Хирургическое вмешательство до сих пор остается главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний. По этой причине для онкологической хирургии характерны жесткость и нередкая безальтернативность показаний к операциям.

В течение последних полутора десятилетий развитие хирургической онкологии шло по пути усложнения и увеличения объема выполняемых вмешательств, нередко на грани биологической переносимости. Мало того, сложные и высоко травматичные операции стали делать больным с серьезными сопутствующими заболеваниями и функциональными расстройствами, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма. Значительно расширены показания к хирургическому лечению больных с местно-распространенными формами роста опухоли с расчетом на последующую лучевую или химиотерапию. Нарастает число обширных нерадикальных операций, имеющих целью улучшение качества жизни больных со злокачественными опухолями.

В значительной степени такой поворот событий можно отнести на счет достижений онкологии последних лет и изменившегося мнения о раке как синониме близкой и неизбежной смерти, а значит, и бытовавших ранее даже в медицинской среде представлений о неоправданности сколько-нибудь значительных расходов и усилий, направленных на лечение больных со злокачественными опухолями.

Другая важная основа современной тенденции к наращиванию объема и сложности онкологических операций - достижения анестезиологии и реаниматологии, позволившие значительно снизить риск расширенных и комбинированных вмешательств и успешно оперировать пациентов с низкими резервами витальных функций.

Больные со злокачественными опухолями существенно отличаются от пациентов общехирургических клиник по своему соматическому и психическому состоянию, особенностям иммунной реактивности, последствиям химио- и лучевой терапии, а онкологические операции - особенно высокой травматичностью и обширностью, диктуемыми требованиями абластики. Хорошо известно, что развитие злокачественной опухоли до поры до времени происходит незаметно для больного. Если же учесть невысокую санитарную грамотность населения России и слабую организацию диспансерного наблюдения в целом по стране, то неудивительно, как велика оказывается доля запущенных онкологических заболеваний. В России подавляющее большинство больных оперируют в III-IV стадиях заболевания, что заставляет прибегать к обширным и высоко травматичным хирургическим вмешательствам, нередко после неоднократных курсов химио- и лучевой терапии, нерадикальных и пробных операций, выполненных в неспециализированных учреждениях.

Представляется очевидным, что для эффективного решения сложных клинических проблем в соответствии с требованиями современной онкохирургии требуется адекватная организация службы анестезиологии и интенсивной терапии, на плечи которой ложится основная забота об обеспечении переносимости и безопасности хирургических вмешательств, в том числе крупномасштабных, выполняемых на грани функциональных возможностей больного. Работа анестезиологов-реаниматологов в онкологических учреждениях отличается спецификой не только лечебного характера. Сама обстановка стационара, в котором сконцентрированы больные злокачественными опухолями с присущими им и их близким психологическими и житейскими проблемами, существенно отличается от многопрофильной больницы. В довершение всего руководят онкологическими клиниками и составляют костяк врачебного штата онкологи, чаще всего хирурги, что накладывает свой отпечаток на поход к тем или иным проблемам, возникающим в процессе лечения больных со злокачественными новообразованиями. Формирование сбалансированных коллегиальных, партнерских отношений в коллективе врачей онкологической клиники - актуальная проблема для многих, работающих там анестезиологов-реаниматологов. К сожалению, реальная обстановка существенно отличается от оптимальной, и в большинстве онкологических клиник достаточно явно ощущается "хирургическая (онкологическая) доминанта".

Работа в специализированной клинике всегда приводит к известной обособленности служб (отделений) анестезиологии и интенсивной терапии, и их врачи нередко оказываются наедине со своими непростыми проблемами. К тому же, вопросы анестезиологии и реаниматологии практически не освещаются на форумах онкологов, а на съездах и конференциях анестезиологов-реаниматологов не обсуждаются проблемы, специфические для онкохирургии.

Разумеется, взгляды на приоритетность тех или иных проблем могут отличаться. Многолетний опыт работы в ведущем онкологическом центре страны заставил нас сосредоточить внимание на некоторых из них.

Клинические проблемы

Защита от тяжелой и сверхтяжелой хирургической травмы

Под этим мы понимаем, прежде всего, антиноцицептивную защиту, необходимую вследствие высокой и крайне высокой травматичности многих онкологических операций. Анестезия при подобных вмешательствах должна быть упреждающей и многоуровневой, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны. При построении схемы анестезии следует учесть ее надежность и прогнозируемость. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает комбинация из эпидуральной блокады, ингаляционного наркоза мощными фторсодержащими препаратами, коротко действующими наркотическими анальгетиками и миорелаксантами.

Важно подчеркнуть, что такое комбинированное обезболивание позволяет достичь высокой надежности антиноцицепции при умелом манипулировании малыми дозами и концентрациями используемых препаратов. Неразумно и небезопасно применять эпидуральную моноанестезию при обширных операциях в брюшной или грудной полостях из-за риска тяжелой и плохо контролируемой гипотензии. В то же время элементы эпидуральной анестезии и анальгезии создают весьма благоприятный фон, на котором малые концентрации ингаляционного анестетика (мы предпочитаем изофлюран) и малые дозы фентанила обеспечивают высококачественную и хорошо управляемую анестезию. Такая схема позволяет при необходимости быстро углублять анестезию (любое ее звено) и быстро восстанавливать сознание и адекватное дыхание пациента после окончания операции. Чрезвычайно важно, что пробуждение происходит на фоне высококачественной эпидуральной анальгезии, которую продолжают в отделении реанимации в течение нескольких суток.

Еще одна важнейшая особенность состоит в поддержании хорошего спланхнического кровотока на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде, что достигается умеренной симпатической блокадой, свойственной такому виду анестезии. Профилактика послеоперационного пареза кишечника и тромбоза глубоких вен нижних конечностей - еще одно достоинство применяемой нами схемы обезболивания. Предпочтение изофлюрана связано с присущими ему большой мощностью, анальгетическими свойствами и отсутствием проблем (в отличие от фторотана) при необходимости использования катехоламинов. При работе по низкопоточному контуру и малых концентрациях, наркоз изофлюраном сравнительно экономичен.

Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия

При составлении инфузионно-трансфузионной программы необходимо учитывать 3 характерные черты гомеостаза онкологических больных: гиповолемию, гипопротеинемию и анемию. Степень выраженности этих расстройств зависит от локализации, распространенности, особенностей течения опухолевого процесса и наиболее ярко проявляется у больных раком органов пищеварения. Интраоперационная концепция инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) сводится к нескольким главным принципам:

  • доминанте коррекции дефицита ОЦК и реологии крови;
  • опережению ожидаемой кровопотери созданием умеренной гиперволемии;
  • допустимости и целесообразности гемодилюции (ориентиры: поддержание гемоглобина в пределах 70-80 г/л, гематокрита - 23-25%);
  • переливанию донорских эритроцитов только по абсолютным показаниям;
  • соотношению коллоидов/кристаллоидов, как правило, 1:2-3.

В основном этим же принципам следуют и в послеоперационном периоде, помня о том, что для него характерна упорная тенденция к гиповолемии. У некоторых категорий онкологических больных существует реальный риск гипергидратации, особенно интерстиция легких. Прежде всего, это относится к пациентам, перенесшим обширные торакоабдоминальные вмешательства, сопровождающиеся однолегочной вентиляцией, хирургической травмой ткани легкого, обширной лимфодиссекцией. В подобных случаях о рациональной инфузионной терапии можно уверенно говорить только при условии инвазивного гемодинамического мониторинга.

Массивная кровопотеря

Расширение показаний к оперативному лечению рака, особенно его распространенных форм, так называемой "агрессивной" хирургии, привело к тому, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, частота случаев массивной операционной кровопотери (МОК) в последние годы заметно увеличилась. Нельзя не отметить, что МОК у онкологических больных заметно отличается от потери крови у других категорий пациентов. Само понятие "массивной" кровопотери недостаточно определенно. К примеру, во время плановой операции даже значительная одномоментная потеря крови практически всегда сопровождается интенсивной внутривенной инфузией, и происходит она чаще всего под наркозом, на фоне оксигенотерапии и ИВЛ. Медленно нарастающая кровопотеря в объеме около 2,5-3,5 л (около 60-70% ОЦК) должна заставить анестезиолога сосредоточить внимание на объеме и составе инфузии, контроле и профилактике нарушений гемостаза, а по-настоящему опасной становится на рубеже 80-100% ОЦК. По-видимому, с известной условностью, на эти величины можно ориентироваться для определения "массивной" кровопотери в операционной.

Помимо соблюдения общих принципов "рациональной" ИТТ, приведенных выше, при МОК необходимо своевременное переливание свежезамороженной плазмы и внутривенное введение апротинина (контрикала, гордокса, трасилола). Этими мерами обеспечивают направленную профилактику и лечение коагулопатий - наиболее тяжелого и плохо управляемого осложнения МОК. Крайне желательно и наиболее трудно достижимо восстановление минимально необходимого количества тромбоцитов переливанием тромбоконцентрата. Вопреки существовавшим долгое время представлениям, использование катехоламинов вплоть до норадреналина и адреналина - рациональная временная мера при критической артериальной гипотензии. При наличии соответствующей техники хорошие результаты дает применение интраоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов из операционного поля с помощью аппаратов типа Cell Saver.

Периоперационная органная недостаточность

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с изолированной дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Органная недостаточность может присутствовать как сопутствующая патология или развиваться вследствие перенесенных онкологических операций, предшествующих курсов противоопухолевой терапии.

Недостаточность функции сердца, как правило, связана с расстройствами коронарного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и тяжелыми нарушениями ритма. Современные средства коррекции расстройств в системе кровообращения позволяют придерживаться активной хирургической тактики у онкологических больных с сопутствующими заболеваниями сердца. Острая сердечная недостаточность (снижение насосной функции сердца) "в чистом виде" встречается в нашей практике нечасто, большей частью у больных с исходной патологией сердца. Синдром малого выброса, заставляющий во время операции или в раннем послеоперационном периоде прибегать к инотропной поддержке катехоламинами, как правило, связан со снижением сократительной способности миокарда на фоне персистирующей гиповолемии и упорной экстравазации жидкости. Это доказано нашими исследованиями у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода.

Дыхательная недостаточность - частое и тяжелое осложнение больших онкологических операций и неизбежный спутник всех критических состояний. Решающую роль в исходе лечения больных с развившейся дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде играет выбор режима ИВЛ. Мы придерживаемся стратегической установки на максимально раннее применение вспомогательных режимов вентиляции, что возможно только при использовании соответствующих моделей вентиляторов. При применении всего комплекса респираторной терапии удается с благоприятным исходом проводить длительное лечение критических состояний после онкологических операций, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и ИВЛ длительностью до 1,5-2 мес. и более.

Тяжелая острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных встречается чаще в виде компонента полиорганной недостаточности (ПОН), реже - самостоятельного синдрома. Главные причины мы видим в увеличении "агрессивности" операций, расширении контингента оперируемых больных за счет страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе ХПН, предшествующем противоопухолевом лечении. У этих пациентов не обойтись без современных методов экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации. Появилась проблема хронического гемодиализа у некоторых онкологических больных, перенесших операции, но оставшихся со сформировавшейся ХПН.

Концепция системного воспаления, полиорганная недостаточность и сепсис

Расширенные и расширенно-комбинированные онкологические операции сопряжены с мощной ноцицептивной импульсацией из операционной раны, массивным цитолизом, значительной кровопотерей, охлаждением организма. При подобных вмешательствах уже невозможно говорить о полноценной защите пациента от операционной травмы, подразумевая только блокирование афферентной ноцицептивной импульсации из области операции, что относится к традиционной функции анестезиолога, не учитывая нарушений, возникающих вследствие медиаторного каскада, "запускаемого" массивным цитолизом, производимым ножом хирурга, не корригируемых обычными лечебными средствами.

Это повреждающее многофакторное воздействие приводит к активации каскада гуморальных факторов воспаления, способного приобретать неуправляемый характер. Хирургическая травма часто сочетается с эндотоксин- и бактериемией, возникающими вследствие распада опухоли, перифокального воспаления, интеркуррентных инфекций и т.п., протекающих на фоне иммуносупрессии, характерной для организма, пораженного злокачественной опухолью. В результате, возникает системный иммунопатологический и патобиохимический ответ, называемый "синдромом системной воспалительной реакции" (ССВР), приводящий к тяжелому системному поражению эндотелия, а, следовательно, всех, в том числе жизненно важных органов, имеющих в своей структуре эндотелий, формируется синдром "полиорганной недостаточности" (ПОН).

Проведенные нами исследования у онкологических больных, подвергаемых высоко травматичным расширенным операциям по поводу рака пищевода, желудка и легких, выявили ряд закономерностей, позволивших проводить профилактику гнойно-септических осложнений с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора - нейпогена, обладающего также свойствами коррекции выброса медиаторов воспаления. В результате значительно снизились число послеоперационных гнойно-септических осложнений и тяжесть их течения, укоротились сроки лечения, ни у одного больного не развился сепсис. На наш взгляд, снижение содержания гуморальных факторов воспаления служит эффективной защитой от системного повреждения эндотелия и, следовательно, мерой профилактики ПОН. По всей видимости, мы стоим в самом начале постижения исключительно сложной и многогранной проблемы возникновения и регуляции системного воспаления у онкологических больных.

Некоторые организационные и медико-этические проблемы онкохирургии

Изменение отношения к раку как фатальному заболеванию заставляет пересмотреть целый ряд организационных и медико-этических аспектов работы службы анестезиологии и реаниматологии онкологической клиники. Прежде всего, это касается целесообразности использования высоких технологий, сложных и дорогостоящих лечебных и диагностических методик, таких как современная вентиляция легких, экстракорпоральная детоксикация, интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, прямой гемодинамический мониторинг и т.п. Не вызывает сомнений, что большинство онкологических больных имеют право быть обеспеченными этими атрибутами интенсивной терапии ничуть ни в меньшей степени, чем пациенты неонкологических клиник.

Однако существует и другая сторона проблемы. Она состоит в обоснованном применении этих технологий, интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациентов, страдающих злокачественными опухолями. Существующая практика свидетельствует об отсутствии каких бы то ни было медицински и юридически обоснованных подходов к решению этих важнейших вопросов. Решения, в особенности о применении СЛР, как правило, принимаются спонтанно, зачастую под давлением лечащих врачей-онкологов, нередко обрекая больных с инкурабельными опухолевыми процессами в терминальной стадии и их близких на дополнительные страдания, а лечебное учреждение (в первую очередь - отделение реанимации) на неоправданную перегрузку и расходы.

Еще одна важная проблема - взаимоотношения анестезиолога-реаниматолога и онкологического больного. Речь идет об "информированном согласии" пациента на анестезию и мероприятия интенсивной терапии. К сожалению, до сих пор не решен вопрос об информированности онкологического больного о своем диагнозе, откуда следует, что вести речь об оформлении юридически состоятельного документа, обеспечивающего права и обязанности врача и пациента, пока говорить не приходится.