Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

МЕТОД КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА (МКДО) ПО ИЛИЗАРОВУ В ОНКОЛОГИИ.

В.В. Тепляков, Ю.Н. Соловьев, С.И. Ткачев, Н.Е. Кушлинский, М.Д. Алиев, Н.Н. Трапезников
Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Истоки развития внеочагового остеосинтеза аппаратами и устройствами внешней фиксации уходят в далекое прошлое. Первое сообщение о применении метода датировано 1840 г. Однако, только с внедрением в практику чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и открытия автором в 1963 г. феномена удлинения костной ткани дозирован-ным растяжением началось бурное развитие МКДО. Получив широкое применение в об-щей ортопедии и травматологии, метод Илизарова в онкоортопедии используется в еди-ничных клиниках мира с конца 80-х гг. Мы анализируем наш опыт применения МКДО у 57 больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей.

Цель исследования: показать возможности и особенности МКДО при реконструкции протяженных костных дефектов, а также при фиксации и коррекции патологических пере-ломов (ПП).

У 34 больных, составивших I группу, МКДО использован для реконструкции протя-женных костных дефектов. В зависимости от сроков и показаний к остеосинтезу выделе-ны две группы. У 19 больных метод применен в качестве реконструктивного этапа после сегментарных резекций (группа "А"). У 15 больных показаниями к МКДО были возник-шие в отдаленные сроки, в среднем через 76,7±38,2 месяца после эндопротезирования или аллопластики, инфекционные или механические осложнения (группа "Б").

Мужчин было 25, женщин - 9. Основной контингент - 22 больных (65%) - находи-лись в трудоспособном возрасте (от 16 до 40 лет).

Морфологическое строение опухолей: у 24 больных (73%) была остеосаркома (ОС). В группах "А" и "Б" они распределились поровну. Злокачественная фиброзная гистиоци-тома (ЗФГ) выявлена у 7 (21%) больных: у 6 из группы "А" и у 1 больного из группы "Б". По 1 (3%) пациенту из группы "Б" имели паростальную саркому и хондросаркому. У 1 (3%) больного из группы "А" была юкстакортикальная ОС.

Локализация поражения: диафиз бедренной кости был поражен у 5 (15%) пациентов, дистальный метадиафиз - у 6 (18%), дистальный суставной конец - у 8 (23%), проксималь-ный суставной конец большой берцовой кости - у 14 (41%) и проксимальный метадиафиз большой берцовой кости - у 1 (3%) больного.

Объем опухолевого поражения в группах "А" и "Б" был одинаков. Минимальный объем составил 39 см 3, максимальный - 499,2 см 3. У 22 больных (65%) он не превышал 200 см 3.

Стадии опухолевого процесса оценивались по Enneking. I В стадия была у 1 (3%) больного из группы "Б". II А и II В стадии в обеих группах распределились одинаково. У 22 пациентов (65%) была II Б стадия.

Все больные с ЗФГ и ОС лечились согласно протоколам. Лечебный патоморфоз оце-нивался по критериям Huvos. У 15 больных (49%) была получена III степень патоморфоза, у 5 (16%) - IV степень и у 11 (35%) - I-II степени патоморфоза. У 3 больных патоморфоз не оценивался.

Протяженность дефектов после сегментарных резекций составила от 5 до 30 см (в среднем 16 см).

Билокальный комбинированный или последовательный остеосинтез применен у 20 (59%) больных. Полилокальный комбинированный или последовательный дистракцион-но-компрессионный остеосинтез выполнен у 13 (38%) больных. У 1 пациента использова-на методика монолокального чередующегося дистракционно-компрессионного остеосин-теза.

У 23 больных, составивших II группу, МКДО применен для фиксации и коррекции ПП в процессе комбинированного лечения.

ПП произошли у 9 мужчин и 14 женщин в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст - 45,5 лет): на фоне метастазов рака молочной железы у 9 (39%) больных; у 2 (9%) пациен-тов были метастазы рака почки; у 2 (по 4,5%) - метастаз плоскоклеточного рака пищевода и метастаз меланомы кожи; по 2 (9%) пациента имели саркому Юинга, лимфосаркому и ОС; ЗФГ и фиброзная остеодистрофия были у 2 (по 4,5%) больных. Угроза патологическо-го перелома была у пациентки с лимфогранулематозом (4,5%) и больного с метастазом рака почки (4,5%).

ПП локализовались в области шейки бедренной кости (8), в межвертельной области (2), в подвертельной области и проксимальном метадиафизе (2+2), в диафизе (3) и дис-тальном метадиафизе бедренной кости (3), в диафизе (2) и шейке плечевой кости (1).

Угловая деформация с укорочением конечности от 2 до 8 см (в среднем 4,3 см) была у 13 (57%) пациентов. У 7 (30%) больных репозиция костных фрагментов выполнена ин-траоперационно, а у 4 (17%) - путем последующей коррекции. 2 (9%) больным коррекция и репозиция не выполнялась из-за незначительного смещения отломков.

Специальное лечение начинали на 3-10 сутки после операции. Лучевая терапия (ЛТ) проводилась на линейном ускорителе с энергией 15-20 Меv, РОД от 2 до 4 Гр, СОД от 20 до 59 Гр (возможность проведения лучевой терапии в аппарате Илизарова доказана в эксперименте). 4 (17,5%) больных получили только ЛТ. У 2 (9%) она сочеталась с внутриартериальной и у 1 (4,5%) - с системной химиотерапией (ХТ). У 3 (13%) пациентов после ЛТ проводилась системная ХТ. Еще 3 (13%), помимо ХТ, в последующем проводилось лечение гормональными препаратами. 3 (13%) получили только системную ХТ. По 1 (4%) получили бисфосфонаты, иммунотерапию и только внутриартериальную ХТ. 5 (22,5%) больным специального лечения не проводилось.

Во время и после ЛТ и ХТ, а так же их комбинаций, осложнений, связанных с проводимым лечением, со стороны тканей пораженных конечностей не наблюдалось.

Полученные результаты. Группа I: Время дистракции до полного замещения дефекта и удлинения конечности в группе "А" составило 230,8±26,7 день, в группе "Б" - 336,7±34,1 дней. Средняя скорость перемещения костных фрагментов в группе "А" была 14,1±6,32 дней/см, а в группе "Б" - 24,3±8,11 дней/см. Период фиксации в аппарате до полного созревания регенератов в группе "А" - 147,2±95,2дней, в группе "Б" - 198±89,9 дней. Период фиксации регенерата, как правило, был достаточным для образования полноценной костной мозоли в зоне артродеза.

Из 34 больных, которым был применен МКДО, только 20 (59%) в отдаленные сроки пользуются функциональной опорной конечностью.

У 9 (26%) больных (8 из группы "А" и 1 из "Б") в процессе дистракции появились рецидивы или произошла генерализация опухолевого процесса. У 7 из них были выполнены калечащие операции. У 1 больного из группы "Б" в процессе дистракционного замещения дефекта из-за неправильного управления аппаратом произошло абсцедирование мягких тканей и остеомиелит. Больному выполнена высокая ампутация бедра. Из 10 перечисленных больных живы только 3 (1 из группы "Б" и 2 из группы "А").

После демонтажа аппарата рецидивы и отдаленные метастазы возникли у 8 больных в сроки от 0 до 36 месяцев (7 из группы "А" и 1 из "Б"). 3 из них выполнены калечащие операции, у 1 - иссечение рецидива опухоли. Только 2 из перечисленных больных живы (оба из группы "А").

Необходимо отметить, что рецидивы и метастазы возникли у обоих больных из группы "Б" и у 14 пациентов из группы "А" в течение первых двух лет от момента начала лечения, и только у 1 больного из группы "А" - через 3 года после МКДО.

7 из 19 (37%) больных группы "А" живы в сроки от 4,5 до 12 (в среднем 7,8) лет, после МКДО без признаков заболевания, причем только у 4 в процессе и после лечения не возникло рецидивов и метастазов.

В группе "Б" 14 из 15 (93%) больных живы без признаков заболевания в сроки от 1,5 до 22 лет от начала лечения.

Выделив только больных с ОС (13 пациентов) из группы "А" видно, что рецидивы и метастазы возникли у 10 (77%) больных. 5-летняя выживаемость в этой группе составила 30,76±11%. В группе "Б" из 12 больных с ОС метастазы в легкие после окончания дистракции появились только у 1 (8%) больного, рецидив в процессе дистракции возник тоже у 1 (8%) пациента. 5-летняя выживаемость в этой группе составила 91,9±8%. В группе сравнения (66 больных с остеосаркомой, получивших пред- и послеоперационную ХТ и перенесших сохранную операцию) 5-летняя выживаемость составила 54,8%.

Отличные отдаленные функциональные результаты (по критериям Enneking) получены у 14 (70%) больных, хорошие - у 4 (20%), удовлетворительные - у 2 (10%) пациентов.

Группа II: Со 2-10 дня после операции все больные начинали вставать, передвигаясь с помощью костылей, и частично нагружать оперированную конечность.

У 11 (48%) больных наступила полная консолидация ПП в среднем через 171± 98,2 дня (123-372 дня). Аппарат был демонтирован. Это были 7 больных с метастазами рака молочной железы и по одному больному с саркомой Юинга, лимфосаркомой, лимфогранулематозом и фиброзной остеодистрофией.

3 (13%) больным после фиксации ПП и проведения специального лечения выполнены резекции пораженных фрагментов с замещением дефектов эндопротезом, аллотрансплантатом и васкуляризированным аутотрансплантатом.

9 (39%) пациентов умерли от прогрессирования заболевания через 2-9 (в среднем 6,7) месяцев после операции. Тем не менее определенное время они могли самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, не испытывая сильного болевого синдрома.

Отличные функциональные результаты (по Enneking) получены у 5 (36%) больных, хорошие - у 6 (43%), удовлетворительные - у 3 (21%) пациентов.

По своей сущности все ошибки и связанные с ними осложнения зависели в 25,4% (18 больных) от нарушения мероприятий организационного характера, в 11,3% (9 больных) - от несоблюдения тактических принципов и в 16,9% (12 больных) - от технических принципов выполнения методик и управления остеосинтезом.

Наиболее многочисленную группу (64,8%) составили осложнения лечебного характера. В основном они представлены воспалительными явлениями со стороны мягких тканей и развитием вторичных контрактур крупных суставов. Столь высокая частота осложнений объясняется тем, что некоторые из них одновременно встречались у одного и того же больного.

Выводы:

  1. МКДО расширяет возможности органосохраняющих операций и паллиативного лечения у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей.
  2. Отмечена высокая частота рецидивирования и метастазирования среди больных, у которых МКДО использован как реконструктивный этап после первичной резекции или по поводу осложнений после эндопротезирования в течение первых двух лет от начала лечения. В целом, у 17 из 34 (50%) больных имело место прогрессирование заболевания (р=0,002). Поэтому применение метода в ранние сроки после первичных резекций с целью замещения дефектов (условно до трех лет) не целесообразно.
  3. При осложнениях после органосохраняющих вмешательств (эндопротезирование, аллопластика) в отдаленные сроки (условно после трех лет) при отсутствии признаков прогрессирования заболевания МКДО может рассматриваться как альтернатива ампутации конечности.
  4. При ПП МКДО может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, позволяет больным самостоятельно обслуживать себя. Наличие аппарата для чрескостного остеосинтеза не является противопоказанием для проведения ЛТ и ХТ.
  5. Больным с благоприятным ортопедическим прогнозом, когда возможна консолидация ПП на фоне специального лечения (метастазы рака молочной железы, лимфосаркома; метадиафизарные и диафизарные переломы), МКДО показан как самостоятельный метод лечения.
  6. У ряда больных, у которых консолидация ПП маловероятна или имеется солитарное поражение (метастазы рака почки, ЗФГ, ОС), МКДО позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и вторым этапом выполнить сохранную операцию (эндопротезирование, аллопластика, аутопластика).
  7. При угрозе ПП МКДО позволяет избежать этого осложнения, провести специальное лечение и, при положительной динамике, сохранить функционирующую конечность.